病案管理的重要性精選(九篇)

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第1篇：病案管理的重要性范文

關(guān)鍵詞：病案管理 法律責(zé)任

一、依法管理

我國已步入法制社會(huì)，醫(yī)患雙方的權(quán)利都需法律的保障，患者有權(quán)了解疾病的診治的措施、病情的轉(zhuǎn)歸、隱私的保密及對(duì)醫(yī)療糾紛賠償?shù)臋?quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有行醫(yī)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)的權(quán)利，依法行醫(yī)是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該自覺遵守的準(zhǔn)則，病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，對(duì)醫(yī)患雙方切身利益有重要的價(jià)值和意義，對(duì)維護(hù)政策和法律、法規(guī)的公正性、嚴(yán)肅性是至關(guān)重要的。

法律、法規(guī)出臺(tái)賦予病案以法律依據(jù)的重要屬性，強(qiáng)調(diào)病案的客觀性、真實(shí)性、科學(xué)性和證據(jù)作用，對(duì)病案書寫質(zhì)量，信息處理提出嚴(yán)格的要求，同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和行為，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趨重要。提高病案質(zhì)量，加強(qiáng)病案制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和法制化的管理已成為防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。病案管理環(huán)節(jié)中的過失與醫(yī)療事故糾紛有著密切的聯(lián)系，給醫(yī)務(wù)工作人員帶來直接的法律民事追究和間接的影響，針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案在醫(yī)療事故糾紛中的地位、作用和責(zé)任等了解不夠，沒有從法律的角度加以認(rèn)識(shí)和重視，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員樹立有關(guān)病案法規(guī)的意識(shí)和觀念。

二、規(guī)范書寫病歷

醫(yī)院管理的理念是以病人為中心。一份完整的病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定醫(yī)療方案不可缺少的重要依據(jù)。對(duì)每一份歸檔病案嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》詳細(xì)檢查，重點(diǎn)檢查住院病歷、病歷首頁、病程記錄、其他內(nèi)容等方面，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，防止病案隨意涂改和丟失現(xiàn)象，促使各級(jí)醫(yī)師在病案形成中做好病歷書寫工作，做到病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、科學(xué)、完整。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查病歷質(zhì)量，督促、提醒各級(jí)醫(yī)師防范病歷書寫缺陷。在舉證倒置的今天，病案作為證據(jù)的地位愈顯其重要。遇到醫(yī)療糾紛時(shí)，患方會(huì)請(qǐng)專家依據(jù)病案記錄，會(huì)逐字逐句地推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)都可能對(duì)病人、對(duì)醫(yī)師造成某種不利影響。部分醫(yī)務(wù)人員把病歷書寫當(dāng)成負(fù)擔(dān)或文字游戲，不重視書寫，就會(huì)對(duì)病人造成傷害，也給自己帶來麻煩。

三、目前存在的問題

1、部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷書寫及管理的法律意識(shí)不強(qiáng)，病案應(yīng)用中的法律問題一直沒有引起人們重視，一些醫(yī)生不認(rèn)真書寫病案，使病歷有失真正意義上的證據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以得到公正的處理。影響病案的完整性最多見的原因是丟失。由于病案流通于醫(yī)務(wù)人員、患者、律師、公檢法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司及醫(yī)保部門等多個(gè)用戶，在其流通的各個(gè)環(huán)節(jié)中如保存不當(dāng)，就是破壞了解決醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。

2、由于部分醫(yī)務(wù)人員病案書寫不規(guī)范，語句不通順，字跡潦草，或者書寫錯(cuò)誤，使病案有價(jià)值部分得不到有效體現(xiàn)，形成缺陷病案而需要修改，然而修改過的病案易被誤認(rèn)為是偽造病案，為醫(yī)療糾紛留下隱患。

3、患者住院期間，醫(yī)生將病案資料隨意擺放，或隨意把病案資料交給患者復(fù)印病案，這就使病案的安全性受到威脅，病案管理不規(guī)范，都會(huì)在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的今天使醫(yī)院蒙受不必要的損失。

4、部分病案記錄缺少完整性、連續(xù)性、甚至破損丟失，使醫(yī)院在糾紛面前舉證不利處于被動(dòng)地位。不重視病案資料的科學(xué)化管理和利用是問題的關(guān)鍵，醫(yī)學(xué)信息資料科學(xué)化管理跟不上，從長遠(yuǎn)發(fā)展的觀點(diǎn)看，將對(duì)醫(yī)、教、研、防及管理工作造成不良影響。[1]

四、對(duì)策和措施

1、規(guī)范醫(yī)療行為、加強(qiáng)法制教育 在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方的法定義務(wù)就是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循民事法律的誠實(shí)信用原則，依照法律法規(guī)規(guī)范其醫(yī)療行為，不可忽視患者的權(quán)利，從而達(dá)到救死扶傷、減少糾紛的目的。組織廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范，遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，如實(shí)書寫病歷資料，保守患者隱私。病案的各項(xiàng)過失，都有可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員負(fù)有直接的行政或法律責(zé)任，同時(shí)也給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失，所以，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，培養(yǎng)和強(qiáng)化法律意識(shí)，對(duì)深入理解和運(yùn)用知情同意的原則至關(guān)重要。

2、規(guī)范病案書寫、提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量 首先對(duì)年輕的醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行病案書寫崗前培訓(xùn)。對(duì)病案中的文字、格式、用法、書寫人員資格、書寫時(shí)限、書寫內(nèi)容及閱改等有明確的規(guī)定，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)和法律意識(shí)。所以醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員都要認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握病歷記錄、保存、利用中有關(guān)法規(guī)的原則、標(biāo)準(zhǔn)和要求，提高對(duì)法規(guī)的認(rèn)知程度。只有懂法，才能守法。在病歷形成和病案管理中，醫(yī)護(hù)人員必須盡職盡責(zé)。[2]

3、建立病案質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)、加強(qiáng)病案的質(zhì)量監(jiān)督 科室質(zhì)控員由業(yè)務(wù)基礎(chǔ)好，責(zé)任心強(qiáng)的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)對(duì)該科的每一份病歷書寫過程中的書寫質(zhì)量進(jìn)行時(shí)實(shí)監(jiān)控，出現(xiàn)問題及時(shí)糾正，環(huán)環(huán)相扣，督促有缺陷的病案及時(shí)完善，使不合格病歷不出科。院質(zhì)控由業(yè)務(wù)院長牽頭組織，不定期確定不同的檢點(diǎn)，對(duì)全院病案進(jìn)行抽查。醫(yī)院要把病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，加大對(duì)病案形成各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、及時(shí)解決，實(shí)行病歷質(zhì)控由事后檢查向事前預(yù)防方向轉(zhuǎn)化。

4、提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展，病案資料使用領(lǐng)域的擴(kuò)大，對(duì)病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的專業(yè)畢業(yè)生，通過在職繼續(xù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流等方法，使病案管理人員了解掌握更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)、管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。能自覺地從專業(yè)角度發(fā)掘有價(jià)值的病案資料，主動(dòng)為醫(yī)院的臨床、科研、教學(xué)、社會(huì)需求提供服務(wù)。

通過各項(xiàng)管理措施的實(shí)施，規(guī)范我們的病歷書寫，從根本上提高病案質(zhì)量，總之，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育，提高法律意識(shí)，才能真正維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：病案管理的重要性范文

【摘要】隨著社會(huì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與人們醫(yī)療意識(shí)的不斷提高，病案管理服務(wù)性的內(nèi)涵已經(jīng)逐漸地在擴(kuò)充完善，且在很多方面都體現(xiàn)了其重要性。如何既能保證病案資料的嚴(yán)肅性、真實(shí)性和可靠性,又能建立一支高素質(zhì)的病案管理隊(duì)伍是保證病案管理質(zhì)量的關(guān)鍵。但現(xiàn)實(shí)中病案管理工作還存在很多不足，為使我院病案管理工作發(fā)生質(zhì)的變化,促進(jìn)病案管理工作的進(jìn)步,現(xiàn)就病案管理中存在的問題提出幾點(diǎn)建議。

【關(guān)鍵詞】病案管理 重要性 問題 建議

1 病案管理的重要性

1.1 有助于提高醫(yī)療和科研 ：病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療；病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

1.2有助于醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)、感染方面： 病案是醫(yī)院管理中最重要的信息資料,大量的病案資料分析可以客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、科學(xué)地反映出醫(yī)院的工作狀況,醫(yī)療質(zhì)量、管理措施等醫(yī)院管理水平和效果,是醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)制定決策、規(guī)劃發(fā)展的重要參考;是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù);是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。

1.3有助于醫(yī)療糾紛的裁決 ：病案具有重要的參考價(jià)值和法律依據(jù)。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，法庭主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，是法律上有效的證據(jù)材料。

1.4有助于法律監(jiān)督與保障 ：病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有真實(shí)性、可靠性，可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益性提供證明材料。

1.5有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施 ：建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，還需要客觀病歷復(fù)印件。

2 病案管理工作存在的問題

2.1 領(lǐng)導(dǎo)不重視，管理跟不上：領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為病案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益沒有直接關(guān)系，與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作相比，病案室只是一個(gè)輔助科室，病案管理工作技術(shù)性不高，甚至病案庫房無須按規(guī)定設(shè)置，設(shè)備不及時(shí)更新。目前，病案管理工作仍以手工操作為主，微機(jī)管理為輔，工作效率低，檢索途徑單一，貯存空間不足，信息資源得不到充分的開發(fā)和利用；病案管理工作的價(jià)值是通過服務(wù)來實(shí)現(xiàn)的，隨著病案利用的范圍不斷擴(kuò)大，利用量也逐漸增多，使用的對(duì)象不單是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴(kuò)展到社會(huì)各階層，無疑需要我們改變過去的那種"坐堂待客"式的被動(dòng)服務(wù)，這些都需要醫(yī)院健全和落實(shí)管理制度。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的責(zé)任意識(shí)淡?。翰“甘轻t(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療經(jīng)過，具有一定的法律效力，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分人員病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，上交歸檔時(shí)間過長，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

2.3 病案歸還不及時(shí)，遺失病案現(xiàn)象偶有發(fā)生 ：有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，這些實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；更有甚者請(qǐng)病人或家屬來借，這是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該避免發(fā)生的；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

2.4 病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高 ：病床與病案管理人員的合理配比（40~50）結(jié)構(gòu)本來就不合理，隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員不足更加明顯，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)對(duì)日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來或根本就未經(jīng)過任何專業(yè)培訓(xùn)，這樣一來信息科或病案室難以管住醫(yī)生，分管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科不愿承擔(dān)責(zé)任，而且由于病案管理工作涉及到保健、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)等各方面專業(yè)知識(shí)，病案人員缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，缺乏現(xiàn)代化管理水平，所以很難適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要，不利于病案管理工作的發(fā)展。

3 規(guī)范病案管理的幾點(diǎn)建議

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視 ，完善制度，嚴(yán)格執(zhí)行

院領(lǐng)導(dǎo)特別是分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科必須高度重視病案管理，病歷書寫質(zhì)量方有可能得到保證，院方必須為病案室配備素質(zhì)較高的病案室管理人員特別是質(zhì)控員或病案室主任，質(zhì)控員或病案室主任在目前情況下最好是有長期臨床經(jīng)驗(yàn)且在當(dāng)醫(yī)師時(shí)病歷書寫較好的人員來擔(dān)任，使醫(yī)師不依賴病案管理人員只相信業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科的習(xí)慣得到改善；必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制、復(fù)印相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循；完善制度只是目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行才是目的，成立病案質(zhì)控管理委員會(huì), 將病案質(zhì)量與醫(yī)生工資、職務(wù)、職稱掛鉤,嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度,定期公布考評(píng)結(jié)果；病案室需要不斷引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，推行使用電子計(jì)算機(jī)管理，選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料，使病案管理學(xué)科走上可持續(xù)發(fā)展的道路；病案工作服務(wù)方式需要由被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)科和病案室人員要明確服務(wù)方向,樹立服務(wù)意識(shí),增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí),積極探索主動(dòng)服務(wù)的方式方法；必須充分認(rèn)識(shí)病案的長期使用價(jià)值，改善病案存放條件,注意防水、防蟲,保持庫房通風(fēng)、干燥、防潮、防霉。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案責(zé)任意識(shí)：為使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案的法律效力，需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和病案室聯(lián)合組織倒班醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并把《條例》與《規(guī)范》發(fā)放到科室，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病案書寫質(zhì)量，最大限度地減少病案書寫缺陷，從另一角度也減少了醫(yī)療糾紛。

3.3 病案歸檔、歸還要及時(shí)，杜絕遺失現(xiàn)象：有些醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)生推脫工作忙，病案室不能接收到病人出院24小時(shí)的病歷，為此醫(yī)院專門制訂了懲罰措施，但一份不能按時(shí)上交的病歷只扣5元，這基本起不到什么作用，沒從根本上解決問題，這就要醫(yī)院主管部門下大力度來支持病案室的工作，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病案管理意識(shí)，使病歷能夠及時(shí)上交；科室存放的病歷一定要有專人負(fù)責(zé)，以免造成病歷全部或部分丟失；借閱的病案不使用要及時(shí)歸還病案室。

3.4 提高病案管理人員的整體素質(zhì)：病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員不再是一個(gè)單純的保管者，應(yīng)有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí), 因?yàn)橛?jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用使病案信息的提取成為可能,使病案管理有了質(zhì)的飛躍,在病案檢索、統(tǒng)計(jì)等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，提高了病案信息的處理、利用能力；提高統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和寫作知識(shí)，病案管理人員應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的；提高醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，因?yàn)椴“赴萘伺R床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),專業(yè)性很強(qiáng),因此,病案管理人員必須學(xué)習(xí)和掌握一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),以利于順利開展工作；病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識(shí),熟悉檔案管理的理論,掌握檔案管理的方法,以指導(dǎo)病案管理,提高管理水平。

參考文獻(xiàn)

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第3篇：病案管理的重要性范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院　病人出院　表格和記錄管理

1.出院病歷及時(shí)歸檔的重要性

病案管理是一個(gè)流程化的工作，只要其中一個(gè)環(huán)節(jié) “卡殼”，就會(huì)影響到下一個(gè)環(huán)節(jié)的工作。

出院病歷提交(按規(guī)定出院病歷3日內(nèi)、死亡病歷7日內(nèi)需提交病案室，由我科工作人員電腦歸檔與交樣本登記簽收。手寫病歷資料，嚴(yán)格核對(duì) “病歷資料簽交表”以保證資料完整性。

三年前，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)組織的按醫(yī)療核心制度開展每月常規(guī)查房中，已經(jīng)暴露出了“出院病歷未及時(shí)歸檔而導(dǎo)致的醫(yī)院出院病案管理混亂、不規(guī)范”的問題：如打印、裝訂的病歷大量積壓在病案室，抽查到的病歷無醫(yī)生親筆簽名；住院號(hào)抽取一、二個(gè)月前的出院病歷，有的還滯留在病區(qū)，有的還在質(zhì)控環(huán)節(jié)。院領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)出院病歷管理的重要性。2009年4月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院新的領(lǐng)導(dǎo)班子成立，主管副院長召集了信息科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部等職能科室及病案管理委員會(huì)各委員，討論通過了加強(qiáng)出院病歷歸檔管理的方案。(以下簡稱 “方案”)，要求各臨床科室積極配合信息科病案統(tǒng)計(jì)室做好出院病歷歸檔的工作。病案統(tǒng)計(jì)室也有必要完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質(zhì)控。

2.出院病歷無法及時(shí)歸檔的主要原因

在當(dāng)前病案管理工作中，一個(gè)突出而又具有普遍性的問題就是出院病歷無法及時(shí)歸檔。研究其原因，主要有以下幾方面：

2.1某些科室人均住院時(shí)間短，病床周轉(zhuǎn)快，如我院的兒科、產(chǎn)科、婦科、眼科，平均住院日僅5～7日，病床周轉(zhuǎn)63.5次。以兒科為例：病床周轉(zhuǎn)月達(dá)I1.90次，平均住院日僅428，臨床醫(yī)生工作量大，不能按期完成病案記錄。

2.2病案資料不完整，如病理和各種培養(yǎng)，因其檢查的特殊性，無法在患者出院前出報(bào)告單。

2.3簽字環(huán)節(jié)太多，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，一份病歷常需主任、主治和住院醫(yī)師三級(jí)簽名，碰到某位醫(yī)生下夜班、手術(shù)或外出無法及時(shí)簽名。

2.4各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，或管理意識(shí)不強(qiáng)，或醫(yī)務(wù)、教學(xué)任務(wù)繁重，沒敦促醫(yī)生及時(shí)提交出院病歷。

2.5醫(yī)生重視度不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，沒意識(shí)到病案及時(shí)歸檔的重要性，認(rèn)為能把患者治好就是好醫(yī)生?！辈“浮睂?shí)施前，我科工作人員回收病歷最常聽到的就是 “工作太忙，沒時(shí)間整理病歷”，出院病歷一拖就是2、3周甚至 更長時(shí)間才能提交，

3.我院對(duì)出院病歷管理的改進(jìn)措施及取得效果

按院領(lǐng)導(dǎo)的要求，我科設(shè)計(jì)了“出院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)表”，包括 “出院病歷3日內(nèi)提交”、“7日內(nèi)答復(fù)質(zhì)控表”、“5日內(nèi)簽名歸檔”、“二次以上終末質(zhì)控”、“二次以上終末質(zhì)控”、“出院病歷歸檔完整性”等項(xiàng)目每月匯總一次，結(jié)合 “臨床工作評(píng)價(jià)細(xì)則”為各科室提侁獎(jiǎng)金分配依據(jù)，直接與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。以下就 “方案”實(shí)施前后效果作具體說明。

3.1“方案”實(shí)施前，終末質(zhì)檢病歷時(shí)間滯后約一個(gè)月，國際疾病分類、手術(shù)操作編碼滯后5～7日，統(tǒng)計(jì)與病案分離，重復(fù)輸入資料，造成大量人力浪費(fèi)；“方案”實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)與病案室合并，共用一個(gè)軟件，絕大部分出院病歷在3日內(nèi)及時(shí)提交終末質(zhì)檢病歷時(shí)間滯后5～7日，國際疾病分類、手術(shù)操作編碼滯后控制在3日內(nèi)，統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)完成。節(jié)約了人力，提高了效率。

3.2答復(fù)質(zhì)控表(按規(guī)定7日內(nèi)答復(fù)質(zhì)控表)：質(zhì)控表直接在“方案”實(shí)施前，超時(shí)答復(fù)質(zhì)控表率達(dá) 1O ，有一份病歷因主管醫(yī)生外出學(xué)習(xí)拖延了162日才答復(fù)質(zhì)控表?！胺桨浮睂?shí)施后超時(shí)答復(fù)質(zhì)控表率2 ，單份質(zhì)控表最長拖延15日。

3.3簽名歸檔(按規(guī)定5日內(nèi)完成親筆簽名)：“方案”實(shí)施前，一批次待簽名病歷最長2個(gè)月才能全部完成、回收；“方案”實(shí)施后全部準(zhǔn)時(shí)完成簽名、回收、上病歷架。

3.4二次以上終末質(zhì)控(按規(guī)定不允許出現(xiàn))：指未按質(zhì)控表要求一次性完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質(zhì)控?！胺桨浮睂?shí)施前，二次質(zhì)控率為5 ，最多的一份病歷發(fā)8張質(zhì)控表(即重復(fù)質(zhì)控8次)；“方案”實(shí)施后二次質(zhì)控率2 ，最多重復(fù)質(zhì)控4次。

3.5出院病歷歸檔完整性(按規(guī)定需完整歸檔)：指患者住院期間已發(fā)出的各種輔助檢查報(bào)告單沒及時(shí)整理、粘貼在手寫病歷資料上，在病歷提交后再送來病案室?！胺桨浮睂?shí)施前，月均10余張報(bào)告單；“方案”實(shí)施后月均不超過5張。并有專人根據(jù)病歷排列順序進(jìn)行核查，如有缺失，及時(shí)告之彌補(bǔ)。

4.結(jié)論

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院通過對(duì)出院病歷檔案加強(qiáng)管理的系列措施，三年三大步，使出院病歷歸檔狀況發(fā)生了根本性的變化。認(rèn)真寫好出院病歷，按時(shí)上交出院病歷歸檔，己經(jīng)形成所有科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生的一種自覺習(xí)慣和職責(zé)行為。這充分證明：“加大管理力度和良好習(xí)慣的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床科室與病案室的緊密配合”，是保證出院病歷及時(shí)歸檔、病案管理各個(gè)工作流程順利進(jìn)行是切實(shí)可行的方案。

第4篇：病案管理的重要性范文

【關(guān)鍵詞】病案管理；現(xiàn)狀；改進(jìn)措施

醫(yī)療病案記載了病人在醫(yī)院期間接受檢查、診斷、治療、護(hù)理的整個(gè)過程，是醫(yī)院不可或缺的醫(yī)學(xué)檔案資料。病案管理隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理以及檔案管理的發(fā)展逐步形成，體現(xiàn)了醫(yī)院的整體醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)生的專業(yè)水平以及醫(yī)院的管理模式，為醫(yī)療臨床研究提供寶貴的資料和經(jīng)驗(yàn)，在整個(gè)醫(yī)院管理工作中起著舉足輕重的作用[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，病案的使用已經(jīng)涉及到了各個(gè)領(lǐng)域，病案的管理工作更加應(yīng)該受到重視。本文就目前醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀作一概述，并對(duì)當(dāng)前管理模式存在的問題提出相應(yīng)的改善措施，為提升病案管理提供一定的思路和方法。

1 病案管理的重要性

1.1 方便患者日后診療

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人所患疾病的診斷和治療效果的總結(jié)，患者再次就醫(yī)時(shí)，這些資料能為醫(yī)務(wù)人員快速給出正確的治療方案提供重要的依據(jù)。

1.2 有助于提高醫(yī)療和科研水平

病案中的臨床診斷、輔助診斷、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄等資料的科學(xué)性合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人病情的處理情況，客觀反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平[2]。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供全面的臨床治療。定期對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)控和數(shù)據(jù)分析，總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診治過程，可以得出新經(jīng)驗(yàn)，完善治療方案。如此循環(huán)往復(fù)，可促進(jìn)診療技術(shù)的發(fā)展。

1.3 為醫(yī)療糾紛提供依據(jù)

隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)及相關(guān)醫(yī)療法律的出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多。病案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治活動(dòng)的真實(shí)記錄，其中的醫(yī)囑、檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和商業(yè)保險(xiǎn)公司等計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用和支付保額的基本依據(jù)[1，3]。

2 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

2.1 病案質(zhì)量有待提高

臨床醫(yī)生工作繁忙，部分醫(yī)師在記錄病案時(shí)只是流于形式，從較淺的層面上描述相關(guān)問題，不聯(lián)系其他學(xué)科的知識(shí)，缺少深入的分析，使得病案沒有良好的參考價(jià)值與學(xué)術(shù)價(jià)值[4-5]。也有些病案字跡潦草，沒有明確診斷，用語不規(guī)范，出現(xiàn)錯(cuò)字或漏字。甚至有些醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量的意識(shí)很淡薄，將寫病案當(dāng)做負(fù)擔(dān)，病案記錄遲遲不能交至病案室。

2.2 管理方式落后

目前多數(shù)醫(yī)院對(duì)病案的管理方式都是手工管理，包括病案的收集、整理、裝訂、編目、分類上架保存、借閱等[6]。手工管理占用人力資源較多，但是在查閱紙質(zhì)病案卻費(fèi)時(shí)費(fèi)力，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)資源難以被充分利用，而且頻繁的病案出入庫，容易造成紙質(zhì)病案的損壞和歸檔錯(cuò)誤。醫(yī)院內(nèi)的各個(gè)科室之間、不同醫(yī)院之間，病案資料幾乎沒有流通，病案的價(jià)值不能完整體現(xiàn)出來。近年來，計(jì)算機(jī)信息技術(shù)在醫(yī)院病案管理中得到了較好的推廣應(yīng)用，然而，多數(shù)醫(yī)院中計(jì)算機(jī)管理只用于病案首頁錄入和查詢，沒有應(yīng)用于病案的回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)等過程[7，8]。

2.3 缺乏專業(yè)的病案管理人員

病案管理工作者的管理方式在多方面都繼承了傳統(tǒng)模式，多數(shù)病案管理人員都是以師帶徒的形式培養(yǎng)新入職的人員，很多管理人員沒有接受過專業(yè)教育或者正規(guī)病案管理知識(shí)培訓(xùn)。目前我國病案管理界仍缺少權(quán)威性的學(xué)術(shù)組織，只有少數(shù)院校設(shè)有病案管理專業(yè)。統(tǒng)計(jì)表明，有病案管理專業(yè)學(xué)校的省、市級(jí)醫(yī)院， 病案室受過病案管理專業(yè)教育的人員約占到50% ，多數(shù)無病案管理專業(yè)學(xué)校的省、市醫(yī)院中受過病案管理專業(yè)教育的人員為零[9]。多數(shù)醫(yī)院的病案室職工都是從護(hù)、技、后勤改行而來，多數(shù)人都缺乏病案管理、疾病分類等專業(yè)知識(shí)。這就造成了病案管理不能與時(shí)俱進(jìn)，病案資料無法實(shí)現(xiàn)共享。

3 提升病案管理的措施

3.1 提高病案質(zhì)量

病案的質(zhì)量主要體現(xiàn)在信息的可靠性和全面性，要提高病案質(zhì)量首先要強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)，讓他們意識(shí)到病案的重要性是提高病案書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。其次，強(qiáng)調(diào)病案書寫形式反映客觀的科學(xué)內(nèi)容，以保證病歷的客觀性、完整性和規(guī)范化，特別是病案首頁信息、病程記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見及治療措施的應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)等資料[4，5，10]。此外，病案室人員應(yīng)對(duì)每一份出院病案進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)問題后要及時(shí)通知相關(guān)科室人員對(duì)病案進(jìn)行校正，從根本上杜絕任何涂改、偽造、隱匿、弄虛作假等行為，確保病案的質(zhì)量。

3.2 推行信息化管理

病案的管理工作在醫(yī)學(xué)信息管理中的影響重大，利用先進(jìn)的管理手段，可以提高病案的利用率。傳統(tǒng)的病案管理主要是搜集、編制以及保存患者的病歷，只是基本的病案內(nèi)容的管理，這種管理方式早已經(jīng)不能夠適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)各界對(duì)病案管理的需求[11]。而且，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，病案資料的使用頻率逐步上升，復(fù)印或查閱病案的頻率增加。因此，使用先進(jìn)的管理技術(shù)和新型的設(shè)備，方便病案的檢索和查找，讓病案的管理更加規(guī)范化和科學(xué)化，可以讓病案資料的價(jià)值在最大的程度上被利用，為醫(yī)學(xué)的臨床研究或是其他領(lǐng)域的科學(xué)研究提供真實(shí)有效的參考資料和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。

3.3 管理人員的繼續(xù)教育

隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展，病案管理技術(shù)也在迅猛發(fā)展。病案管理將由原先的純手工操作逐漸被計(jì)算機(jī)管理替代，病案管理工作者需要進(jìn)行培訓(xùn)相關(guān)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力，能夠熟練地掌握計(jì)算機(jī)錄入、查找、調(diào)整等技術(shù)。可以根據(jù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)、病案管理發(fā)展需要，有計(jì)劃地合理安排人員到專業(yè)的院校參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。此外，病案管理工作者要積極參加病案學(xué)術(shù)交流，學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和管理方法，彌補(bǔ)自身不足，爭取早日與國際病案管理教育接軌，實(shí)現(xiàn)病案管理的現(xiàn)代化和病案管理教育全球資源共享。

4 展望

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，病歷在維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的糾紛中所發(fā)揮的重要作用日益明顯。同時(shí)，病案也是醫(yī)務(wù)人員辛勤勞動(dòng)的成果，是醫(yī)院和社會(huì)的寶貴財(cái)富。我們要不斷提高病案管理水平，加強(qiáng)自身素質(zhì)的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)，完善網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)建設(shè)，發(fā)揮現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的優(yōu)越性，提高病案管理的利用率，實(shí)現(xiàn)它的全部醫(yī)學(xué)價(jià)值，讓病案管理工作更好的服務(wù)于臨床和社會(huì)。

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第5篇：病案管理的重要性范文

關(guān)鍵詞：病案管理；重要性；問題；建議

【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1674-7526（2012）06-0309-01

1病案管理的重要性

1.1有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施：建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。

1.2有助于法律監(jiān)督與保障：病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。

1.3有助于醫(yī)療糾紛的裁決：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

1.4有助于提高醫(yī)療和科研水平：病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。 2病案管理工作存在的問題

2.1醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)：病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

2.2病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生：有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

2.3病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高：隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。 

3提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

3.1加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)：病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者.而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù).不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研.從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

3.2規(guī)范病案管理過程：首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。

3.3推進(jìn)病案管理信息化：選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變?cè)嫉墓ぷ鳡顟B(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對(duì)于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì)減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

總之，我們?cè)谔岣卟“纲|(zhì)量的同時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會(huì)的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

[1]醫(yī)院病案管理存在的問題及對(duì)策，岳建明等，山東檔案，2003年3期

第6篇：病案管理的重要性范文

【關(guān)鍵詞】 病案統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院管理；統(tǒng)計(jì)信息分析

病案統(tǒng)計(jì)是指在收集、整理有關(guān)病案統(tǒng)計(jì)信息的基礎(chǔ)上，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，反應(yīng)醫(yī)院疾病防治工作情況，描述醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)律，分析和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，指出醫(yī)療服務(wù)工作存在的問題并提出改進(jìn)措施，同時(shí)也為上級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源利用情況，了解醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)，提高醫(yī)院宏觀管理水平，提供科學(xué)的依據(jù)。醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)工作,歷年來一直是醫(yī)院的常規(guī)性的工作。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的現(xiàn)代化管理科學(xué)飛速發(fā)展,病案統(tǒng)計(jì)信息工作在醫(yī)院管理中越來越顯示出它的重要性,尤其在改革舊的管理體制,形成新的信息反饋網(wǎng)絡(luò)方面,有效地指導(dǎo)和參與醫(yī)院的各項(xiàng)工作,顯得更加突出,特別是在醫(yī)院質(zhì)量管理中,充分顯示統(tǒng)計(jì)信息工作的特殊位置?，F(xiàn)對(duì)如何提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理進(jìn)行如下分析：

1 加強(qiáng)病案首頁填寫信息完整性的考核

現(xiàn)在許多醫(yī)院在進(jìn)行月、季、目標(biāo)管理考評(píng)或年度衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)匯審時(shí)，其依據(jù)最多的數(shù)據(jù)來源就是病案首頁，所以從某種程度上說病案首頁就是我們獲取第一手資料，評(píng)價(jià)醫(yī)療工作質(zhì)量的源泉，是我們進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測的依據(jù)。病案首頁內(nèi)容的真實(shí)與否，直接關(guān)系醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性和可靠性。常見問題有:姓名、住院號(hào)、出生年月、職業(yè)、住址填寫不準(zhǔn)確、不完整，損傷與中毒外部原因、手術(shù)操作，危重病人搶救等漏填或填寫不正確，這對(duì)日后重復(fù)觸及有關(guān)問題帶來困難，特別是影響醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作報(bào)表與國際疾病分類報(bào)表質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)師必須加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高文字表達(dá)能力，要高度重視、實(shí)事求是、按規(guī)范認(rèn)真書寫，對(duì)下級(jí)醫(yī)生及實(shí)習(xí)生書寫的病案及記錄要認(rèn)真閱讀及修改，在病人出院前要將病案書寫規(guī)范、準(zhǔn)確，做到不規(guī)范、不合格的病案不交回病案室。病案回收后，病案統(tǒng)計(jì)室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)退回科室修改，以保證病案質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)建立病案質(zhì)量書寫方面的獎(jiǎng)懲制度，把病案書寫質(zhì)量與個(gè)人獎(jiǎng)金及年度考核掛鉤，促使病案書寫質(zhì)量規(guī)范化、科學(xué)化。在做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的同時(shí)，還必須有強(qiáng)烈的時(shí)間觀念，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回收病案，完成一切操作，只有做到準(zhǔn)確、及時(shí)，統(tǒng)計(jì)信息才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2 努力提高統(tǒng)計(jì)人員專業(yè)素質(zhì)

統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量高低與統(tǒng)計(jì)人員的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)密切相關(guān)。統(tǒng)計(jì)人員不只是提供簡單的統(tǒng)計(jì)信息，而且要通曉對(duì)信息的綜合評(píng)價(jià)。從中分析歸納出醫(yī)院在某一時(shí)期各科室的工作特點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)，并進(jìn)行一些預(yù)測，不僅能提供單純醫(yī)療活動(dòng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，而且能運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研管理等各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測、控制、預(yù)測，并利用所掌握的統(tǒng)計(jì)信息，對(duì)過去的工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)未來做出預(yù)測。因此這就要求統(tǒng)計(jì)人員熱愛本職工作，具有高度的事業(yè)心和責(zé)任感，依法辦事，實(shí)事求是，扎扎實(shí)實(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地工作。同時(shí)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，提高業(yè)務(wù)技能，尤其是熟練掌握統(tǒng)計(jì)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，醫(yī)院管理知識(shí)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)知識(shí)、疾病分類知識(shí)等，努力成為高素質(zhì)的復(fù)合型人才，以適應(yīng)醫(yī)院管理的需要。

3 注重統(tǒng)計(jì)信息分析工作的重要性

隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的深入發(fā)展，衛(wèi)生行業(yè)怎樣適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制改革的形勢(shì)，真正地建立起以比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，是擺在我們面前的新課題。所以醫(yī)療單位必須牢牢樹立與時(shí)俱進(jìn)，開拓進(jìn)取的管理，而管理離不開數(shù)據(jù)的科學(xué)分析、指標(biāo)預(yù)測和可行論證等。故而，統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟(jì)管理中的地位和作用顯得越來越重要 。這就要求統(tǒng)計(jì)人員不僅要完成日常統(tǒng)計(jì)工作，而且要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，要把統(tǒng)計(jì)分析當(dāng)成經(jīng)常性工作來抓。一是進(jìn)行定期的綜合分析，建立綜合信息臺(tái)帳，全面收集醫(yī)院的各類數(shù)據(jù)，培養(yǎng)敏銳的觀察力，密切關(guān)注各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，善于發(fā)掘信息，定期進(jìn)行分析。可以通過縱向、橫向的對(duì)比分析，將科室的工作成績和存在的問題反映在分析中，及時(shí)反饋給科室、讓科室做到心中有數(shù)，促使他們發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，克服不足，以提高醫(yī)療質(zhì)量。也可將醫(yī)院完成的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、質(zhì)量指標(biāo)與《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)》相應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值比較、分析醫(yī)院醫(yī)療工作的完成情況，找出差距，提出今后改進(jìn)工作的措施。二是有針對(duì)性地做專題分析，統(tǒng)計(jì)人員在平時(shí)統(tǒng)計(jì)工作中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中的異?，F(xiàn)象或不正常的醫(yī)療指標(biāo)要及時(shí)進(jìn)行專題分析。如門診量下降的原因分析，單病種療效、費(fèi)用分析，工作量指標(biāo)趨勢(shì)分析，每出院人數(shù)的平均住院費(fèi)用和住院藥品費(fèi)相關(guān)分析等，為醫(yī)院管理、臨床科研、醫(yī)療保險(xiǎn)等方面服務(wù)。

4 病案統(tǒng)計(jì)信息的合理利用

4.1 醫(yī)院管理方面 醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部分來源于有價(jià)值的病案，而有價(jià)值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進(jìn)手段、技術(shù)以及先進(jìn)的理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理［2］。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學(xué)是隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥；又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術(shù)操作情況等；真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

4.2 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方面 從完整的病案信息取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息的作用。醫(yī)院病案信息應(yīng)采用計(jì)算機(jī)錄入，再作月份資料匯總，這樣就保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析，病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料［3］。

4.3 醫(yī)療方面 通過對(duì)病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，可以了解醫(yī)師的診療水平和護(hù)士的護(hù)理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，由此，可以判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過對(duì)病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。

4.4 教學(xué)科研方面 病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全部總結(jié)。它為年輕的醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床用藥情況觀察等，病案收集的資料是為了利用和開發(fā)，主要是為了醫(yī)院的教學(xué)科研服務(wù)。醫(yī)院每開展一項(xiàng)科研活動(dòng)離不開病案，醫(yī)務(wù)人員晉升也離不開病案，所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。

4.5 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面 病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄，對(duì)病案科學(xué)管理至關(guān)重要，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)［1］。

4.6 醫(yī)療糾紛及法律案件方面 隨著法律意識(shí)、健康意識(shí)的增強(qiáng)，處理醫(yī)療糾紛和法律事件已為醫(yī)療管理工作中的一部分。醫(yī)療活動(dòng)在病案中應(yīng)該記錄什么，不應(yīng)該記錄什么，病案記錄中哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務(wù)工作者需要認(rèn)真研究的問題。在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據(jù)。

5 總結(jié)

病案統(tǒng)計(jì)工作的研究是從衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)的角度去思考和介入病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作，通過日常的工作來嘗試、實(shí)踐、總結(jié)和固定化統(tǒng)計(jì)學(xué)方法技術(shù)在病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中的應(yīng)用。這樣一種探索既是對(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展，又是對(duì)病案質(zhì)量管理專業(yè)的發(fā)展。該研究具有鮮明的實(shí)用性特征，值得在其他醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用［J］.中國病案,2006，7（4）:31.

第7篇：病案管理的重要性范文

1 病案與醫(yī)療糾紛

病案的建立具有悠久的歷史，我國漢代名醫(yī)淳于意寫下了最早的病案，稱為“診籍”。希臘著名的醫(yī)學(xué)家，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底也曾寫有病案。我國在1953年衛(wèi)生部召開的全國醫(yī)政會(huì)議上就確定了病案一詞?，F(xiàn)代實(shí)踐證明科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)的病案不僅為診斷治療提供可靠的資料，為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，而且是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。

病案一般界定為：指歸病案室的病歷，是指患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢查報(bào)告單等資料。病案是隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)的進(jìn)步和人們的認(rèn)識(shí)而不斷發(fā)展和變化的，現(xiàn)在的一份完整的病案是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它包括臨床各科書寫的門診、急診病歷、住院病人由經(jīng)治醫(yī)師書寫的入院病歷、入院記錄、病程記錄及各種特殊記錄、護(hù)理人員書寫的各種記錄、醫(yī)技各科室的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告?，F(xiàn)在還包括有各種同意書、告知書等簽字手續(xù)等。病案從病人入院開始就與醫(yī)院產(chǎn)生了不可分割的聯(lián)系。既使病人出院后，病歷還要按照嚴(yán)格的要求，進(jìn)行歸檔、保存、管理等。因此，病案的管理是每一個(gè)醫(yī)院必須面對(duì)的一項(xiàng)嚴(yán)肅而重要的工作，同臨床科室對(duì)病人的診治處于同等重要的地位。

醫(yī)療糾紛實(shí)際早在病案出現(xiàn)之前就有了，它始終伴隨著醫(yī)療活動(dòng)，只不過不同時(shí)代，不同文化對(duì)醫(yī)療糾紛有不同的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)在對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)識(shí)是指醫(yī)患雙方及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療護(hù)理行為所致的結(jié)果及其原因的認(rèn)定存在分歧，引起爭議并訴諸法律程序解決的事件。通俗講就是患者及其家屬就醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行診療過程中的最終治療結(jié)果，不能接受而產(chǎn)生的糾紛。

2 病案在醫(yī)療糾紛中的重要性

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因十分復(fù)雜，有醫(yī)務(wù)人員方面的，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的，也有病人方面的原因，但不管何種原因，絕大部分糾紛的最終解決都離不開病案。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，尤其是在當(dāng)今法制的時(shí)代，病人及其家屬可能提出要查看病案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其調(diào)解處理醫(yī)療糾紛的機(jī)構(gòu)也必須查看病歷，了解疾病診療的全過程，醫(yī)療事故的鑒定更是離不開病歷案。因此，病案及其病案的管理在醫(yī)療糾紛中具有舉足輕重的作用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病案的書寫及病案的管理都是重視的，即使如此，病案仍經(jīng)常成為許多醫(yī)療糾紛的直接和（或）間接原因。尤其是新的《醫(yī)療事處理?xiàng)l例》要求舉證責(zé)任倒置，這就對(duì)醫(yī)院在病案管理上提出了更新更嚴(yán)格的要求。

病案是記載疾病發(fā)生、發(fā)展變化的第一手資料，許多臨床科研需要以它作為重要的原始資料，同時(shí)更重要的是在發(fā)生民事糾紛、刑事案件時(shí)，病案又成了最重要的法律依據(jù)，對(duì)醫(yī)院來講，病案是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的有力證據(jù)，對(duì)患者來講，病案也是維護(hù)自身權(quán)益的重要依據(jù)。由于醫(yī)務(wù)工作受醫(yī)患雙方及社會(huì)環(huán)境等諸多方面的影響，醫(yī)療糾紛是難免的，當(dāng)其發(fā)生時(shí)，病案則是依法解決這些糾紛的重要法律依據(jù)，在醫(yī)療糾紛案例中，病案扮演著什么重要的角色。從目前的情況來看許多醫(yī)療糾紛都發(fā)生在醫(yī)療行為后的一段時(shí)間，有的甚至更長，相隔長的時(shí)間后，當(dāng)時(shí)的一些情況，只能以當(dāng)時(shí)的病案作為主要依據(jù)，當(dāng)其他證明材料與病案發(fā)生矛盾時(shí)，法庭采信的也主要是病案中記載的內(nèi)容，因此，病案作為醫(yī)療糾份鑒定的重要文件，在醫(yī)療糾紛的處理和訴訟中的作用和地位是顯而易見的。

3 病案本身引發(fā)的醫(yī)療糾紛

3.1 病案不完整：一份完整的病歷從病人入院開始，它是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和。由接診醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員直至最后病案歸案整理及后期管理是一整套連續(xù)的過程，病案的不完整性可以表現(xiàn)在許多環(huán)節(jié)。一般來講，臨床醫(yī)生比較重視入院記錄的書寫，但對(duì)病程記錄及病人出院時(shí)各種記錄的填寫容易忽視。護(hù)理人員的護(hù)理記錄是病案中較易漏記的項(xiàng)目，護(hù)理人員工作量大，大部分精力用在治療室和病房之間，容易出現(xiàn)重工作，輕記錄的現(xiàn)象，而單純因護(hù)理記錄而引發(fā)的糾紛也時(shí)有發(fā)生。臨床檢查檢驗(yàn)報(bào)告是病案的重要內(nèi)容，在臨床上為醫(yī)生診治提供重要參考，在醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的鑒定方面更是重要的依據(jù)，但實(shí)際工作中填寫不全、不準(zhǔn)確的情況常多見到。另外在病案的管理中常常遇到借閱病案的情況，如果在此過程不嚴(yán)格履行各種手續(xù)，常易導(dǎo)致病案不完整。而病案是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立保管的，出現(xiàn)病案不完整的責(zé)任主要在醫(yī)院一方。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格加強(qiáng)病案的管理，及時(shí)歸檔，加強(qiáng)保管，嚴(yán)防遺失、損毀。在舉證責(zé)任倒置的今天，不能提供病案就意味敗訴。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案法律責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)：病案是具有法律效力的重要文件，以往醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案更重視的是其科研價(jià)值，雖然也曾強(qiáng)調(diào)其具有法律作用，但對(duì)其在法律方面的重要性認(rèn)識(shí)不到，并沒有真正從思想上、行動(dòng)上理解每一份病案，每一個(gè)符號(hào)將來都是重要的證據(jù)。因此常常表現(xiàn)在病案的建立過程中出現(xiàn)許多問題。常見如不將客觀的指標(biāo)寫上病案，漏記、少記使病案不能成為真正意義上的完整的證據(jù)；因疏忽大意而隨意涂改；一些記錄不按規(guī)定的時(shí)間完成，一旦出現(xiàn)意外引起醫(yī)療糾紛再來補(bǔ)寫，使其記載的真實(shí)性受到貶值，而使其在訴訟中處于明顯被動(dòng)的地位。更有甚者提供虛假病案則是法律所不容，而需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任的，所以每一位醫(yī)務(wù)人員包括病案管理人員，都要認(rèn)真學(xué)法，要懂得疾病治療的全過程，同時(shí)也是重要法律憑證的形成過程，既要用醫(yī)學(xué)的思維，也要用法律的思維來對(duì)付病案及病案管理工作，按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地記載病案和管理。

第8篇：病案管理的重要性范文

【關(guān)鍵詞】病案統(tǒng)計(jì)；存在問題；對(duì)策

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作關(guān)系到醫(yī)院的各項(xiàng)工作管理水平，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌控全院工作、分析醫(yī)療指標(biāo)、控制醫(yī)療質(zhì)量和制定管理決策的科學(xué)依據(jù)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證[1]。加強(qiáng)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作，充分利用病案首頁信息進(jìn)行各種統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障水平的提高等具有重要價(jià)值和實(shí)踐意義。

1病案統(tǒng)計(jì)工作目前存在問題

1.1病案統(tǒng)計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)滯后部分醫(yī)院對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作重視不夠，缺乏人、財(cái)、物投入，將病案統(tǒng)計(jì)看成是簡單的報(bào)表和出入院病人的數(shù)字統(tǒng)計(jì)。病案統(tǒng)計(jì)室缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化管理措施和專業(yè)人才。醫(yī)院病案室人員多數(shù)是醫(yī)務(wù)人員兼職，沒有經(jīng)過專門化系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，缺乏專業(yè)型人才。使統(tǒng)計(jì)人員隊(duì)伍落后于臨床醫(yī)療的發(fā)展，跟不上時(shí)展要求。特別是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化普及的今天，病案信息錄入工作和統(tǒng)計(jì)工作明顯滯后，阻礙了醫(yī)療信息作用的發(fā)揮。

1.2工作方式落后一直以來，醫(yī)院病案信息管理工作程序一直由各科室將報(bào)表送到病案室，再由病案室人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分類。資料錄入人員和報(bào)表人員對(duì)信息不進(jìn)行核對(duì)，病案統(tǒng)計(jì)人員發(fā)現(xiàn)病案問題及錯(cuò)誤漏報(bào)信息不能進(jìn)行徹底核查，也不對(duì)重要信息進(jìn)行反饋，沒有充分發(fā)揮醫(yī)療信息的科學(xué)價(jià)值，也失去了促進(jìn)醫(yī)療工作發(fā)展的意義。

1.3統(tǒng)計(jì)方法程式化一些單位對(duì)統(tǒng)計(jì)工作不重視，病案統(tǒng)計(jì)部門形同虛設(shè)，對(duì)報(bào)表和各種醫(yī)療信息只是進(jìn)行簡單的歸類，沒有對(duì)病案信息進(jìn)行深入的開發(fā)和利用，沒有充分發(fā)揮病案信息的科學(xué)價(jià)值，使病案統(tǒng)計(jì)工作失去了應(yīng)有的作用。

1.4統(tǒng)計(jì)手段落后隨著網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)的廣泛普遍應(yīng)用，許多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行無紙化辦公，加快了病案信息統(tǒng)計(jì)工作的效果，也使病案統(tǒng)計(jì)工作步入程序化、科學(xué)化軌道，通過病案信息對(duì)全院實(shí)行科學(xué)管理，取得顯著成效。但一些醫(yī)院仍采取人工統(tǒng)計(jì)和數(shù)字計(jì)算，即使醫(yī)療信息失去了時(shí)效性，也加重了統(tǒng)計(jì)人員工作負(fù)擔(dān)，降低了工作積極性。同時(shí)也對(duì)信息反饋?zhàn)饔闷鸬搅讼拗坪妥璧K作用。

1.5病案統(tǒng)計(jì)人員編制不足醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)人員少，且專業(yè)素質(zhì)參差不齊。部分醫(yī)院管理者對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作的重要性認(rèn)識(shí)不足。相當(dāng)一部分醫(yī)院管理者對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作重視不夠，人、財(cái)、物的投入不足，沒有將病案統(tǒng)計(jì)工作納入重點(diǎn)建設(shè)范疇，僅僅把病統(tǒng)計(jì)看成是為了完成上級(jí)統(tǒng)計(jì)報(bào)表任務(wù)或作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)估的需要。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員有的身兼數(shù)職，有的醫(yī)院科室多，人員少，個(gè)人承擔(dān)工作業(yè)務(wù)量大，無法進(jìn)行更詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析，不能充分發(fā)揮病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的重要作用。

2對(duì)策

隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場的日趨激烈，許多醫(yī)院通過不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來提高醫(yī)院競爭力，一些醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)科學(xué)管理醫(yī)院的認(rèn)識(shí)不斷提高。為了全面掌握醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平有更全面的了解和把握，更需要掌握第一手病案資料，翔實(shí)的醫(yī)療信息是領(lǐng)導(dǎo)制定科學(xué)決策，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、開展各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的重要依據(jù)。因此對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作提出更高的要求，各種統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和專題研究報(bào)告所需要的各種數(shù)字、評(píng)估和信息無不需要病案統(tǒng)計(jì)工作的支撐。

2.1加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)病案統(tǒng)計(jì)不只是對(duì)病案首頁信息進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)，而且應(yīng)通過統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研管理等各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管、掌握，對(duì)全院工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院科學(xué)管理提出科學(xué)依據(jù)。因此應(yīng)培養(yǎng)和訓(xùn)練精通統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)、對(duì)計(jì)算計(jì)運(yùn)用熟練的復(fù)合型人才。使病案信息統(tǒng)計(jì)人員知識(shí)層次、知識(shí)結(jié)構(gòu)不斷更新，進(jìn)一步提高整體素質(zhì)，從而建設(shè)一支知識(shí)全面、技術(shù)過硬的專業(yè)人員隊(duì)伍。

2.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量高低與統(tǒng)計(jì)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)密切相關(guān)，統(tǒng)計(jì)人員在統(tǒng)計(jì)綜合信息的同時(shí)，應(yīng)通曉對(duì)信息的綜合評(píng)價(jià)和利用，并通過統(tǒng)計(jì)信息掌握醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化管理水平。應(yīng)經(jīng)常組織開展病案統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，通過舉辦病案信息統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)在崗人員的技能培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)人員工作能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)，進(jìn)一步提高病案統(tǒng)計(jì)分析工作水平。

2.3健全統(tǒng)計(jì)規(guī)章制度為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及統(tǒng)計(jì)報(bào)表能夠及時(shí)完成，應(yīng)嚴(yán)格病案統(tǒng)計(jì)工作制度，從思想上高度重視統(tǒng)計(jì)管理工作，做到定期檢查、評(píng)定、分析數(shù)據(jù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。嚴(yán)格遵守統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)和各類規(guī)章制度，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。對(duì)屢次出現(xiàn)的錯(cuò)錄、漏錄數(shù)據(jù)的人員實(shí)施行政或經(jīng)濟(jì)懲處[2]。

2.4應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件病案統(tǒng)計(jì)工作的發(fā)展需要強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)技術(shù)的支持，相應(yīng)的軟件配套設(shè)施可顯著提高病案統(tǒng)計(jì)工作的效率和質(zhì)量，增加多種統(tǒng)計(jì)分析功能，保證數(shù)據(jù)存取、處理、分析、傳輸?shù)软?xiàng)工作快捷高效、方便準(zhǔn)確，從而節(jié)省時(shí)間成本和統(tǒng)計(jì)資源，促進(jìn)工作效率的進(jìn)一步提升。

2.5提升服務(wù)理高科技產(chǎn)品的開發(fā)和應(yīng)用為病案信息的開發(fā)與傳遞創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境，作業(yè)方式將被高新技術(shù)所取代。因此，病案信息統(tǒng)計(jì)人員要有參與管理意識(shí)，提升服務(wù)理念，參加社會(huì)調(diào)查，主動(dòng)適應(yīng)和把握醫(yī)療改革、醫(yī)療市場對(duì)病案信息的需求，充分開發(fā)利用病案信息，更好地為醫(yī)院管理服務(wù)[3]。

3討論

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)不僅是信息載體，還融合了醫(yī)院的方方面面，不僅是醫(yī)院管理層進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)、籌劃決策的重要依據(jù)，還是對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測、管理的必要手段[4]。病案統(tǒng)計(jì)工作已成為醫(yī)院經(jīng)營管理、疾病預(yù)防和控制、監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療政策的制定調(diào)整、臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研[5]的重要依據(jù)。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作管理，加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高管理水平，提升病案統(tǒng)計(jì)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)和整體素質(zhì)，從而進(jìn)一步提高病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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第9篇：病案管理的重要性范文

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。

2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄，對(duì)病案工作存在偏見，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應(yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對(duì)病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實(shí)際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一?，F(xiàn)在我國各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統(tǒng)一更不用說通過網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)以達(dá)到共享的目的了。

另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對(duì)庫藏檔案的報(bào)導(dǎo)，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能?！肚謾?quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動(dòng)。

應(yīng)對(duì)之策

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是病人最真實(shí)的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理水平的高低，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù)，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。質(zhì)控部門對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開拓進(jìn)取。

2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書寫病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動(dòng)做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強(qiáng)，故長期以來醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實(shí)際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計(jì)適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。