醫(yī)療質控考核方案及細則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

 

2014年，醫(yī)務處、質控科在院總支、院委會及醫(yī)療質量與安全管理委員會等的正確領導下，堅持以十八屆三中、四中全會、各級醫(yī)藥衛(wèi)生改革及公立醫(yī)院改革會議精神為指導，以二甲復審、醫(yī)院標準化建設為契機，嚴格按照年度工作計劃，不斷完善各項工作制度和流程、規(guī)范診療行為，調整檢查標準，增大檢查和培訓力度，狠抓醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，改善醫(yī)療服務，提升整體服務水平與服務能力，職工和群眾滿意度得到有效提高。具體工作總結如下：

通過檢查和督導，各方面工作較2013年前有了巨大進步，尤其第四季度醫(yī)院通過對科室主任和質控員進行質控管理相關知識培訓，各科室上述各項工作了有明顯改進。主要體現(xiàn)在：

一、制度體系建設

(一) 加強院級醫(yī)療質量控制。對醫(yī)療質量與安全管理委員會進行了重新調整，成立質控科，根據(jù)二甲標準評審細則，對科室質控指標和醫(yī)療質量檢查標準進行了重新修訂，并成立了院科兩級質控檢查小組，院級以醫(yī)務處質控科主導，12月份將9名兼職質控員采取分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對科室質控工作進行督導檢查，做到及時反饋、限期整改。

(二) 加強科室醫(yī)療質量控制。醫(yī)院各科室調整了質量與安全管理小組并設質控員，科室質量與安全管理小組定期對科室質量進行自查，針對存在問題及不足積極整改。醫(yī)院對科室質控員進行了質控內容、質控標準及質控管理工具應用的培訓，提高科室質控管理能力。質控科統(tǒng)一制作質控模板供科室參考使用，規(guī)范質控統(tǒng)計分析模式，提高質控分析能力。

二、檢查方式和內容

第一季度醫(yī)務處制定醫(yī)療質量檢查標準，主要內容為病歷質量、各類核心制度學習及培訓、各類工作流程、二甲資料準備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫(yī)務處輪轉人員等分組對臨床醫(yī)技科室進行檢查和督導。第二、三季度醫(yī)務處按照聯(lián)合查房方式每工作日輪流對各臨床醫(yī)技科室進行質量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫(yī)療質量管理方面工作初具框架。第四季度醫(yī)院增設質控科，將醫(yī)療質量質控檢查內容進一步細化，針對每個科室和專業(yè)制定各自的質控檢查標準，結合聯(lián)合查房每日對各科室進行業(yè)務檢查和督導，次日進行通報。自10月份以后，科室醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進記錄本全部改為電子版，年底統(tǒng)一裝訂。

三、改進總結

(一)醫(yī)務處對醫(yī)療核心工作制度進行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導交接班制度及各項醫(yī)療核心工作制度的學習，通過聯(lián)合查房及病歷質量檢查等形式重點對三級醫(yī)師查房制度、各項病例討論制度、醫(yī)患溝通制度、病情評估制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、危急值報告制度等醫(yī)療核心工作制度的落實情況進行督導檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫(yī)療安全。

(二)修訂本院診療指南和技術操作規(guī)范，合理用藥、合理用血，規(guī)范診療。

全院各科室專業(yè)重新多次修訂了診療指南和技術操作規(guī)范，要求各科室進行培訓，以提高診療和技術操作水平。加強規(guī)范收治病人監(jiān)督，每天對科室患者按專業(yè)收治情況進行督導檢查，防止不規(guī)范收治現(xiàn)象。實行“一單通”，嚴格執(zhí)行臨床檢查結果互認制度，對山東省指定的醫(yī)療機構檢查結果進行互認，防止重復檢查，減輕就醫(yī)費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫(yī)師抗菌藥物合理應用培訓，對醫(yī)師抗菌藥物使用級別進行授權，通過病歷對抗菌藥物規(guī)范、合理使用情況進行督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院專家來院對全體醫(yī)師進行培訓。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規(guī)知識和臨床用血知識培訓，進行POCT知識培訓和授權。

(三)完善電子病歷質量

自5月28日，實施電子病歷質控，加大醫(yī)務人員尤其病案質控員電子病歷質控培訓力度和頻率，10月份輪流對科室病案質控員開展專項培訓，通過電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)督科室運行病歷、終末病歷書寫質量、住院時間超過30天患者上報、規(guī)范收治病人等情況。對醫(yī)療文書書寫存在問題嚴重的科室加大督導和指導力度，提高醫(yī)療質量。抓好環(huán)節(jié)質量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動醫(yī)院整體病案質量的提高。

(四)病例討論及各類病情評估

各種疑難危重、死亡、搶救、術前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理，制定相應的診療方案，規(guī)范了診療行為，確保醫(yī)療質量安全。檢查資料規(guī)整，有圖表數(shù)據(jù)分析和整改。

(五)質控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質控員進行培訓，使各科室質控資料從無到有，從少到多，從簡單到復雜，學會運用PDCA和各種數(shù)據(jù)分析方法，制作質控資料。同時增加9名醫(yī)務處兼職質控人員，每工作日進行質控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫(yī)療指標有分析和整改措施。

(六)檢驗科、輸血科和病理科室內質控、室間質評規(guī)范合格，同時與影像科室，按照二甲標準進行逐項督導，檢查資料和質控資料完備。

(七)醫(yī)療安全不良事件上報

根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）事件管理制度》制訂《關于醫(yī)療安全（不良）事件報告的規(guī)定》，指定醫(yī)患關系辦公室負責對全院發(fā)生的醫(yī)療、護理、院感、輸血等醫(yī)療安全（不良）事件進行系統(tǒng)化統(tǒng)一管理，進一步規(guī)范報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫(yī)務人員風險防范意識，對及時發(fā)現(xiàn)、報告、處理醫(yī)療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)療質量持續(xù)改進起到重要作用。

(八)加強病員安全管理，及時上報非計劃手術和重大疑難患者，加強重點患者管理。醫(yī)院制定《關于加強病人監(jiān)護的管理規(guī)定》，對急危重癥病人、有創(chuàng)檢查及診療病人、門診及住院手術病人、高危孕產婦等重點患者加強監(jiān)護和管理。重點加強科室住院時間超過30天、非計劃再次手術、重大疑難手術等重點患者的管理，實行隨時上報和審批，每天進行督導，每季度對落實情況進行匯總分析。

(九)手術麻醉分級管理和特殊診療授權管理

為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，促進醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和《曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)療技術分級管理制度》有關要求，對全院手術、麻醉、腔鏡及高風險等診療技術進行了分級管理，并按照醫(yī)師級別進行了分級授權，通過各項醫(yī)療質量與安全監(jiān)管措施對分級授權進行追蹤評價，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進行監(jiān)督檢查。

(十)圍術期安全核查，對手術、麻醉評估、手術安全核查等逐項監(jiān)督檢查，方磊對手術室內圍術期各項工作每日檢查。科室利用晨交班時間定期對科室醫(yī)師進行鞏固培訓。醫(yī)師在對患者進行手術、有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴格執(zhí)行查對制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對術后患者的安全管理進行檢查匯總。

(十一)臨床路徑和單病種

督促開展臨床路徑、單病種控制工作，規(guī)范治療行為，各病種入組率不能達到要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進行匯總和分析。日常檢查督導，增加入組率和完成率。

(十二)三基培訓和考核

督導各科室每月2次進行業(yè)務學習和培訓，醫(yī)技科室增加書面考試內容，各項資料保存基本完整。質控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11-12月份對全體醫(yī)師進行了心肺復蘇技能培訓及三基理論培訓，12月11-12日組織40歲以下86名醫(yī)師進行了心肺復蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16-17日組織全體醫(yī)師、檢驗科人員進行三基理論考試，及格率為95.83%。

(十三)加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度，減少和預防醫(yī)療糾紛，做好醫(yī)療安全預警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風險評估、手術安全核查等。今年下半年重大醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)明顯下降。

(十四)規(guī)范收治病人。通過檢查，不規(guī)范收治病人的科室及例數(shù)明顯下降。

四、及時下發(fā)督導單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢點內容。

五、醫(yī)療質量考核工作較前有明顯改進，成效顯著。但仍有需要改進的地方，如對科室質控的評價、缺陷追蹤和改進等、臨床路徑和單病種質控、核心制度落實等問題，今后爭取細化各項質控指標，堅持檢查和督導。

六、醫(yī)務處質控科各項質控工作分析和評價詳見各月度質控簡報。

七、存在問題

檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對考核工作指標不熟悉，質控數(shù)據(jù)未能與醫(yī)院下達目標相結合，統(tǒng)計分析內容較少，具體數(shù)據(jù)分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應用欠合理；各類病例討論記錄不規(guī)范，內容簡單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析欠佳，數(shù)量較少，部分科室有造假，無醫(yī)囑僅填寫表單；科務會、業(yè)務學習記錄不及時，部分科室混記；抗菌藥物管理有統(tǒng)計但記錄不規(guī)范，無總結分析，病歷書寫仍存在復制、打印不及時等現(xiàn)象；各類風險評估表、醫(yī)患溝通等簽字不及時。醫(yī)囑、病程續(xù)打、簽字不及時、不規(guī)范。

醫(yī)技科室主要存在問題為：質控數(shù)據(jù)統(tǒng)計困難，資料少，內容空洞，缺少實際原始數(shù)據(jù)支持，分析欠完善；危急值登記尚及時，但無季度統(tǒng)計和分析；隨訪和疑難病例討論例數(shù)較少，真實性欠佳。三基培訓尚可，制度流程培訓少，應知應會知識了解欠缺。

一年來我科在院領導的支持下各項工作均取得了較大進步，在今后的工作中我們將再接再勵，不斷彌補和改正工作中的不足，爭取取得更大的成績，為醫(yī)院貢獻自己力量。

第2篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

[關鍵詞]四個機制；婦幼保健機構；醫(yī)療質量管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題，在當前社會發(fā)生深刻變革、醫(yī)患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫(yī)療質量管理，提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，保證醫(yī)療質量與安全，成為醫(yī)院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫(yī)療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫(yī)療業(yè)務量不斷增大，快速發(fā)展的業(yè)務必須要有不斷提升的醫(yī)療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫(yī)療質量管理相對薄弱，如何保證醫(yī)療服務質量，努力縮短與綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發(fā)展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫(yī)療質量管理，取得一定的成效。

1建立約束機制，強安全意識

1.1制定質量標準

每年初制定《醫(yī)療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫(yī)務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。

1.2編印管理手冊

編印《醫(yī)患溝通實施指南》《醫(yī)務人員行為規(guī)范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)進行標準化管理，制定相應的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為[3]。

1.3建立質控體系

醫(yī)療質量控制體系的建立是保障醫(yī)療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫(yī)務、護理、質控、院感、病案五大質量監(jiān)控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫(yī)師、實習護士長、班組長崗位，協(xié)助科室負責人參與質量管理。

1.4落實每日無差錯簽名制

每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫(yī)療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫(yī)務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業(yè)安全操守。

1.5堅持醫(yī)療安全例會制度

醫(yī)院每季度一次安全例會，醫(yī)務科、護理部通報季度全院醫(yī)療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫(yī)療安全工作情況，查找日常工作中的環(huán)節(jié)安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。

2 建立考核機制，強環(huán)節(jié)落實

2.1 強化檢查力度

①強化醫(yī)療質量檢查：醫(yī)務科每天下科室，針對臨床醫(yī)技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統(tǒng)一規(guī)范使用程序，制定各級醫(yī)生使用權限。定期對醫(yī)務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫(yī)療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執(zhí)行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫(yī)生；二線醫(yī)師每日巡查病房2次，一線醫(yī)師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規(guī)范，“三查七對”執(zhí)行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級?？谱o理、科室管理、整體護理與優(yōu)質服務、醫(yī)院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和?？谱o理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監(jiān)控，層層把關，及時落實的良性循環(huán)機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發(fā)熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫(yī)院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態(tài)分析醫(yī)院感染發(fā)病率，開展生物監(jiān)測，監(jiān)督醫(yī)務人員洗手依從性，督促病區(qū)開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。

2.2 強化環(huán)節(jié)監(jiān)控

①院部強化科主任作為科室安全第一責任人的意識，注重關鍵環(huán)節(jié)質控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數(shù)，仔細評估患者預后，不安全動態(tài)及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴把醫(yī)療文書關、檢查關、安全用藥關、醫(yī)患溝通關、輸液巡視關、留觀標準關、特殊患者簽字關、層級上報關等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執(zhí)行力，要求每一位醫(yī)務人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產安全突發(fā)事件應急處理事項。

第3篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

一、質控原則

實行分管院長領導下的護理部－護士長的二級質量監(jiān)控，加強專項質控和安全管理，促使護理質量持續(xù)改進。

二、工作目標

1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、護理技術操作合格率（合格分90分）≥95%

3、護理人員參加繼續(xù)教育合格率≥95%

4、優(yōu)質護理質量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔離合格率100%

8、健康教育覆蓋率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、醫(yī)療廢物處理合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶一消毒執(zhí)行率100%

12、注射室護理質量考核標準合格率（合格分90分）100%

13、手衛(wèi)生依從性≧90%

14、核心制度執(zhí)行率100%

15、病人對護理工作滿意度≥90%

16、護理差錯發(fā)生率<0.5%

17、導醫(yī)導診出勤率100%

三、護理質量護理安全管理實施方案具體如下：

按照《二級綜合醫(yī)院護理質量評審標準》及《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》、《患者十大安全目標、》《平安醫(yī)院建設》等要求，進一步完善各項質量標準，提高門診服務水平。

1、加強導醫(yī)導診、分診護士服務能力的培訓，體現(xiàn)我院良好精神風貌。上崗著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，醫(yī)務人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風。合理配置門診大廳人員，有效引導和分流患者。

2、保持環(huán)境整潔，營造溫馨就診環(huán)境。做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強候診區(qū)、診室、衛(wèi)生間等環(huán)境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達到公共場所無吸煙要求。

3、設置醒目標識。路標、樓層、科室、安全標識指引醒目易于辯認。

4、提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施。

5、持續(xù)改進護理服務，落實優(yōu)質護理要求。門診全覆蓋:導醫(yī)、分診、注射室等部門，責任護士全面履行護理職責，根據(jù)所負責門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關懷，心理疏導。加強醫(yī)務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。

6、分診護士做好分診工作。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設置私密性保護設施。保護患者隱私。

7、加強社工和志愿者服務。配合醫(yī)院完善社工和志愿者隊伍專業(yè)化建設。積極開展社工和志愿者服務，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。

8、妥善化解醫(yī)療糾紛，構建和諧醫(yī)患關系。規(guī)范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負責患者投訴處理和反饋，對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續(xù)改進。

9、加強醫(yī)院感染控制相關知識培訓，認真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室?guī)讉€重點部門院感管理。嚴格落實醫(yī)療核心制度及技術操作規(guī)范，預防院感及差錯事故的發(fā)生。

10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發(fā)病及嚴重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。

11、加強安全生產管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。加大應急處置能力和急救知識技能培訓。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識。告知報警及投訴電話。門診的應急處置主要是突發(fā)火災、地震、停水、停電和突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病的暴發(fā)流行。首先做好應急的培訓，做到一旦發(fā)生應急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領導小組，制定好全年護理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應急預案。

12、加強各級護理人員的三基培訓及急救能力培訓，提高護理人員的工作能力和專業(yè)技術水平及危急重癥的搶救配合能力。

13、認真落實兩級質控職能職責?？剖屹|控小組每周質量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，并對重點問題跟蹤檢查，保證護理質量持續(xù)改進。

14、嚴格按醫(yī)療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。

15、加強質控人員和護士長能力培養(yǎng)，會應用：五常法、QCC、PDCA等質量管理工具，持續(xù)改進護理質量。

第4篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

[Abstract] The nursing parameter is the original data of scientific research and the nursing management. The nursing parameter can reflect the current situation of the development of department clearly，it is also the objective basis of checking nursing quality and doing various kinds of statistics. During the process of preparation of the hospital accreditation，nursing department sorted all care terms，uniformly compiled the catalogue of the nursing ledger， standardized the content and archive ofthe nursing ledger. Nursing department also uniformly formulated 12 pamphlet file including nursing responsibility system， quality care， quality control of nursing， Nursing safety management，training and assessment， health education， nursing routine， operating standards， the head nurses’ management manual， human resources， performance appraisal， infection data， contingency plans. The standard establishment of the nursing parameter has standardized the nursing work， has improved the efficiency of nursing management， and has continuously improvedthe quality of care work.

[Key words] Second-class hospital； Hospital accreditation； Establishment； Nursing parameter； Discussion； Continuous improvement of nursing quality

2014年5月《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2014年版）》[1]（以下簡稱標準）正式頒發(fā)，堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”[2]。等級醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督和提高醫(yī)療服務質量的重要舉措，是醫(yī)療質量保障和持續(xù)改進的重要手段[3]。護理臺賬是科研、護理管理的原始資料，能夠清楚地反映科室發(fā)展的現(xiàn)狀，也是檢查護理質量和進行各種統(tǒng)計的客觀依據(jù)[4]。護理部編制護理臺帳目錄、內容，定制護理臺帳資料盒。今年我院進入“二甲”評審的沖刺階段，現(xiàn)介紹我院護理臺帳的建立情況。

1 護理臺帳的準備

我院召開“等級醫(yī)院評審動員大會”，各科室主任、護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負責人，與院長簽訂工作目標責任書，“二甲辦”多次組織全院學習評審標準。護理部首先從護士長培訓入手，對照《標準》進行內容分解，逐條解讀，再分批分層次組織全院各級護理人員進行強化培訓。按醫(yī)院評審要求，醫(yī)院各部門準備三年的臺帳資料。護理部對所有護理條款進行分類整理，編制護理臺帳目錄、內容。

2 護理臺賬目錄及內容

2.1 護理制度職責

護理工作制度；河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2014年版）；管理制度培訓計劃、培訓記錄及工作流程；各崗位職責、崗位說明書；新修訂的護理工作制度、工作流程（2015版）。

2.2 優(yōu)質護理

基礎護理服務項目；基礎護理服務工作規(guī)范；常用臨床護理技術服務規(guī)范；醫(yī)院優(yōu)質護理服務工作規(guī)劃、實施方案的文件[5]；護理管理人員、護理骨干和新護士培訓的工作方案；推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度、措施及考評激勵機制的文件；科室資料：滿意度調查表、星級護士評選表、工休座談會記錄、醫(yī)護人員征求意見記錄；?？苾?yōu)質護理服務目標及落實措施；開展優(yōu)質護理服務試點病區(qū)的通知；優(yōu)質護理服務評價細則（2014版）[6]及保定市優(yōu)質護理服務示范病房檢查標準；2014年至今科室受表彰的通報、榮譽證書、經驗材料或個人的先進事跡；護理人員責任制層級管理結構圖及花名冊；2014年至今優(yōu)質護理服務工作計劃和總結。

2.3 護理質控

護理質量持續(xù)改進方案；護理質量檢查評價標準2015版；護理質量管理委員會文件；2014年至今科室質量控制組成員、職責、質控計劃；2014年至今科室質控記錄、整改措施、效果評價記錄及季度護理質量分析會記錄。

2.4護理安全管理

危重患者風險管理制度、預防患者跌倒、墜床管理制度等；2014年至今護理不良事件上報表、改進措施、跟蹤記錄，不良事件季度、年度案例匯總數(shù)據(jù)分析資料；主動上報護理不良事件的激勵制度；其他：跌倒、墜床、壓瘡、導管脫落危險因素評估表、腕帶標識管理制度等；科室十大安全目標措施。

2.5培訓及考核

2014年至今新護士、實習生培訓考核（理論和技能）資料（輪轉表、考勤、培訓及考核計劃、課件、照片、簽名、考卷、成績）；2014年至今護理人員培訓考核資料，“三基”考核合格率；“三基”培訓、?？萍膊∽o理資料等；人員進修、培訓班、學術會議等統(tǒng)計表、資料；護理核心制度、崗位職責的培訓、考核資料；2014年至今護理人員繼續(xù)教育檔案；儲備庫人員專業(yè)培訓、考核資料；?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃、記錄與考核檔案。

2.6 健康教育

開展健康教育、戒煙健康輔導、飲食、心理、康復指導與出院指導的資料、效果評價記錄。

2.7 護理常規(guī)、技術操作標準

?？萍膊∽o理常規(guī)；常見癥狀護理常規(guī)；專科技術操作標準；基礎技術操作標準；危重患者護理常規(guī)、技術規(guī)范；護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范；護理常規(guī)和操作標準的修訂記錄。

2.8 護士長管理手冊

2014年至今護理部各種通知、通報；衛(wèi)計委下發(fā)的中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要[7]及護理部五年發(fā)展規(guī)劃；2014年至今護理部、科室年度工作計劃、總結；2014年至今護士長管理手冊[月工作計劃及完成情況、護理查房、護理疑難病例討論、科研情況（附論文、科研復印件）]。

2.9 人力資源

科室人員名冊；科室人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書、畢業(yè)證復印件；護理能級分層資質、專科護士和特殊崗位護士資質；2014年至今排班表；科室工作量統(tǒng)計報表；護理部及科室人力資源緊急調配方案、記錄；護理人員儲備庫資料。

2.10 績效考核

護理績效考核方案（工作量、質量、護理難度、技術要求、技術職稱及患者滿意度）；績效考核制度；崗位分級管理；科室績效考核記錄。

2.11 院感資料

醫(yī)院感染相關制度、職責、流程、法律法規(guī)；醫(yī)院感染相關文件、信息資料；院感工作手冊；各類登記本：醫(yī)療廢物交接本、終末消毒登記本、消毒劑使用監(jiān)測登記本、空氣消毒記錄、職業(yè)暴露登記本、消毒隔離登記本、傳染病患者手術記錄本等。

2.12 應急預案

醫(yī)院及科室應急預案和應急操作程序手冊；患者用藥、輸血、治療、標本采集、安全管理等的應急演練方案、培訓記錄、照片、應急預案演練的成效分析及持續(xù)改進記錄，有新舊應急預案版本。

3 護理臺帳的存檔

醫(yī)院統(tǒng)一資料柜、資料盒，統(tǒng)一定制標簽目錄、封面、格式、方法和內容模板，統(tǒng)一裝訂。各科室護理臺帳保持與護理部臺帳上下相符、銜接，資料盒內放原始資料，復印件要求內容清楚，照片要求附紙質材料。評審周期內3年的資料，按照護理部規(guī)定的目錄、內容，每年統(tǒng)一裝訂分類歸檔。建立清晰科學的歸類架構是護理資料管理的框架性支撐，便于使用和查詢[8]。

4 討論

4.1 規(guī)范護理工作

隨著醫(yī)學模式的轉變，護理工作范疇進一步細化和擴展，對護理人員的素質要求越來越高。改進各種規(guī)章制度、工作流程，完善管理機制，對護理風險實行主動管理，消除各種隱患，對護理工作的每一個環(huán)節(jié)嚴格把關，落實防范措施，減少護理不良事件的發(fā)生。建立護理臺賬很大程度上規(guī)范了護理工作，對護士及時、準確領會文件精神、行業(yè)標準起到積極作用。護士通過理論學習、臨床帶教、臨床實踐等方式，培養(yǎng)臨床思維模式、提高綜合分析能力，為患者提供更好的護理服務[9]。促進護士長管理的科學化、規(guī)范化建設，培養(yǎng)護士人人參與管理意識，使護理工作有章可循、有法可依[10]。

4.2 提高護理管理效率

護理臺帳使用“五?！狈╗11]進行管理，有效保證了資料的完整性，資料標識清楚，歸類清晰，方便工作人員查找、取閱；資料擺放有序，病區(qū)整潔，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，樹立醫(yī)院的良好形象；資料擺放整齊，環(huán)境整潔，為護理人員提供良好的工作環(huán)境，提高資料管理的有效性，促使科室人員養(yǎng)成良好的習慣，定點定位放置，使護理各項工作日趨規(guī)范化、科學化[12]，提高護理管理效率。做為護士長工作的指南，幫助護士長理清管理思路，進行護理管理督導。鞭策護士長更好地做好病房管理工作，促進護士長間的相互學習，不斷做到揚長避短、精益求精。讓護理管理者與護理臨床工作者正確及時地認識到日常護理工作存在的安全隱患，從而不斷糾正、改進護理工作，推動護理質量不斷提升，其目的是支持、促進、指導、提高醫(yī)院的管理，提升醫(yī)療護理服務品質[13]。

4.3 加強護士長管理

護士長往往忙于大量的事務性工作，其工作的著力點并沒有始終傾注于持續(xù)改進護理質量和提高患者滿意度的系統(tǒng)建設上。由于缺乏現(xiàn)代管理知識與技術，管理者更多是在經驗管理的基礎上開展工作，很難在管理策略和技術上有所深入和突破。沒有標準管理就沒有方向，以前護理部都是向臨床布置任務、進行檢查，對政策、規(guī)范的傳達不及時，護士長對目標不明確，造成管理上不到位。護理臺帳的建立克服了護士長工作的盲目性，加強了計劃性，將學與做、知與行、學與用有機地緊密結合起來。將理論運用于護理實踐，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，使各項標準能夠嚴格落實。同時，護理臺帳給護理部提供了質量信息，從中了解護士長的管理過程、管理水平和管理質量，起到改進護士長管理方法的作用，督促各項管理活動及時、有效地完成。將管理目標具體化，責任明確化，人人在管理，處處有管理，事事見管理， 時時都管理，變被動管理為主動管理。

4.4 護理質量持續(xù)改進

第5篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

2008年衛(wèi)生部要求全國醫(yī)療機構建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案，2008年12月黑龍江省衛(wèi)生廳在全省實施醫(yī)務人員醫(yī)德考核辦法， 要求各單位相應建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。我院按照衛(wèi)生廳的要求在較短的時間內建立了醫(yī)德檔案， 利用檔案數(shù)據(jù)庫對醫(yī)務人員進行考評， 為醫(yī)德檔案庫的建立奠定了基礎。

1 健全組織管理體系、職工參與是做好醫(yī)德檔案的前提

1.1 領導重視，明確責任

2008年12月《黑龍江省醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施辦法（施行）》正式出臺后， 醫(yī)院領導班子十分重視， 專題研究此項工作。由院長、書記親自抓， 成立了醫(yī)德考評小組， 明確人事科負責牽頭制定醫(yī)院實施方案， 行風辦等主要職能科室參與組織實施， 明確了各相關部門的任務與責任。

1.2 學習宣傳，發(fā)動職工積極參與

為做好醫(yī)德考評， 建立醫(yī)德檔案， 組織全院職工認真學習和討論文件精神， 在充分討論和征求意見后制定了《黑龍江省哈爾濱市賓縣人民醫(yī)院工作人員年度考核及醫(yī)務人員醫(yī)德考評工作實施方案》，并得到職工認可。

1.3 緊密聯(lián)系醫(yī)院實際，建立操作性強的考評體系

醫(yī)德考評作為一種監(jiān)督評價醫(yī)務人員行為規(guī)范的手段，具體操作需要充分體現(xiàn)關愛與人性化，制定細則標準應符合醫(yī)院實際。根據(jù)上級文件部署， 我院在以往行風辦、質控辦建立數(shù)據(jù)庫的基礎上， 進一步充實和完善醫(yī)德檔案數(shù)據(jù)庫建設， 并根據(jù)工作職責， 將醫(yī)務人員醫(yī)德考評內容進行細分， 落實具體負責部門和責任科室， 要求每季度由各責任科室將考核情況向人事科匯總一次， 人事科通過網絡在醫(yī)德檔案數(shù)據(jù)庫中確認。

2 日常信息積累是建立醫(yī)德檔案的基礎

2.1 堅持日常醫(yī)德醫(yī)風量化考核數(shù)據(jù)收集

醫(yī)德檔案是將醫(yī)務人員日常醫(yī)療服務行為如實記錄的數(shù)據(jù)庫， 需要管理部門日常及時積累， 如果采用回顧性記錄就不能真實反映醫(yī)務人員的言行， 必然缺乏客觀性。多年來， 醫(yī)院重視醫(yī)務人員的職業(yè)道德建設， 建立了一整套醫(yī)德規(guī)范。

2.2 信息數(shù)據(jù)管理與使用公開透明

行風辦與質控辦對醫(yī)務人員服務行為與醫(yī)療行為采用了“有案必錄”和“年終考核扣分”的管理辦法， 為醫(yī)德檔案的建立打下良好基礎。近年來，我院的高級職稱聘任與員工年終考核測評， 充分利用了行風辦與質控辦建立的醫(yī)德醫(yī)風與工作質量檔案數(shù)據(jù)。同時， 對醫(yī)務人員的德能勤績量化評分， 整個評價過程公開、透明， 個人得分情況在院內信息網上公布， 接受全院職工的監(jiān)督， 保證公開公平競爭。

2.3 抓好醫(yī)德醫(yī)風檔案管理工作需要團隊精神

日常信息資料的積累十分重要， 這決不是某個部門所能單獨完成的， 需要多部門多科室的合作。我院有一支良好的管理干部隊伍， 各管理部門在平時工作中能夠團結協(xié)作， 主動溝通， 資源共享， 落實責任， 共同做好各項工作， 為做好醫(yī)德檔案管理提供了組織基礎。

3 網絡技術支持是醫(yī)德檔案管理的保障

醫(yī)院運行管理離不開網絡技術， 我院的醫(yī)德醫(yī)風檔案管理同樣依靠計算機技術的大力支持。我院開發(fā)了一整套醫(yī)德檔案專用軟件， 以院內網絡為平臺， 根據(jù)醫(yī)院考評方案的責任分工， 相關管理科室在自己權限內即時記錄職工的醫(yī)德醫(yī)風6大項內容， 包括加減分的具體情況寫實， 相關科室每季度書面向人事科匯總一次， 人事科依據(jù)各科書面的報表上網確認。確認后不得修改， 如需修改由提出修改的科室負責人與人事科共同到網絡后臺操作。網絡技術的支持使我院醫(yī)德醫(yī)風檔案的管理便捷高效。

4 提升醫(yī)院服務是醫(yī)德檔案管理的目標

4.1 醫(yī)德考核客觀性能夠正確引導醫(yī)務人員行為

醫(yī)德考評作為一種監(jiān)管醫(yī)務人員行為規(guī)范的手段， 其目的是為醫(yī)務人員規(guī)范行醫(yī)提供指南， 尤其對少數(shù)有醫(yī)德醫(yī)風問題的職工起到警示作用。要實現(xiàn)這一目的，考評結果必須是客觀的， 要堅持日常數(shù)據(jù)收集實事求是。我院醫(yī)務人員的不良行為記錄很多來自病人的投訴和病人滿意度的調查。行風辦在處理每件投訴中， 做到件件有落實有反饋， 并與當事人見面。同時， 我院堅持對出院、住院和門診病人進行滿意度問卷調查， 獲取病人真實感受和對醫(yī)務人員評價的客觀數(shù)據(jù)， 并對每次調查結果進行分析總結， 從而有效地改進醫(yī)療服務， 提高滿意度， 提升醫(yī)院的綜合實力。

4.2 醫(yī)德考核過程是醫(yī)務人員改進工作的過程

質控辦在對醫(yī)務人員醫(yī)療行為的質控檢查中，從開始簡單的單項質檢即“缺陷扣分制管理”逐漸過渡到“全程量化質量得分制管理”。每次檢查通過專家?guī)斐槿＜遥?相互檢查， 在檢查過程使專家感受到檢查既是一次規(guī)范醫(yī)療行為的學習， 也保證了檢查結果的公平性。醫(yī)院將職工的每次檢查結果均及時在院內網公示，促進醫(yī)務人員不斷改進服務，提高服務質量。

參考文獻

第6篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

一、醫(yī)療質量管理

不斷提高醫(yī)療質量是促進醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴格醫(yī)療質量管理，全面提升醫(yī)療服務質量是醫(yī)務科的重要任務，2010年醫(yī)務科始終以《Xx省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》和“兩好一滿意”為標準，根據(jù)年初既定計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設三個方面不斷深入。

1、上半年各項工作指標完成狀況（截止 2010年5月30日）

（1）開放床位數(shù)420張

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年門診總人次：19911人次

（4）住院中人數(shù)：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院實際占用床日數(shù)：69875

（7）病歷甲級率：99%

（8）處方合格率 ：

（9）入院診斷符合率：

（10）手術前后診斷符合率：

（11）ct檢查陽性率：

（12）急危重癥搶救成功率：

（13）無菌手術切口甲級愈合率：

（14）無菌手術切口感染率：

（15）病理診斷準確率：

（16）開展成分輸血比例：

（17）擇期手術患者術前平均住院日：

2、嚴抓管理，促進各項制度落實到實處

零九年醫(yī)務科繼續(xù)加大十三項核心制度的執(zhí)行和落實力度，特別是在全院開展職能科室參與科室***、查房工作以來，醫(yī)務科進一步深入到科室，每天參與科室***、三級查房、分組查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關信息，醫(yī)務科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質量，這樣就為科室節(jié)約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致殘率和病死率。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質量

零九年醫(yī)務科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡。在現(xiàn)場督察反饋的基礎上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的“醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法”，針對不同問題進行相應處罰。截至5月30日醫(yī)務科共督察環(huán)節(jié)病歷1000余份、終末病歷150份，未發(fā)現(xiàn)乙、丙級病歷，甲級率為100%,總體書寫質量較好的科室有：

第7篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

一、醫(yī)療質量管理

不斷提高醫(yī)療質量是促進醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴格醫(yī)療質量管理，全面提升醫(yī)療服務質量是醫(yī)務科的重要任務，2012年醫(yī)務科始終以《山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》和“兩好一滿意”為標準，根據(jù)年初既定計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設三個方面不斷深入。 （1）開放床位數(shù)420張

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年門診總人次：19911人次

（4）住院中人數(shù)：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院實際占用床日數(shù)：69875

（7）病歷甲級率：99%

（8）處方合格率 ：

（9）入院診斷符合率：

（10）手術前后診斷符合率：

（11）ct檢查陽性率：

（12）急危重癥搶救成功率：

（13）無菌手術切口甲級愈合率：

（14）無菌手術切口感染率：

（15）病理診斷準確率：

（16）開展成分輸血比例：

（17）擇期手術患者術前平均住院日：

2、嚴抓管理，促進各項制度落實到實處

零九年醫(yī)務科繼續(xù)加大十三項核心制度的執(zhí)行和落實力度，特別是在全院開展職能科室參與科室交班、查房工作以來，醫(yī)務科進一步深入到科室，每天參與科室交班、三級查房、分組查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關信息，醫(yī)務科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質量，這樣就為科室節(jié)約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致殘率和病死率。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質量

零九年醫(yī)務科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡。在現(xiàn)場督察反饋的基礎上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的“醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法”，針對不同問題進行相應處罰。截至5月30日醫(yī)務科共督察環(huán)節(jié)病歷1000余份、終末病歷150份，未發(fā)現(xiàn)乙、丙級病歷，甲級率為100%,總體書寫質量較好的科室有：

4、立足自身，加強科室自身建設

只有不斷提高科室的自身素質，才能確保科室各項工作的有效開展。根據(jù)零八年全市工作檢查中所提出的問題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務科不斷自我完善、更新，重點包括：轉變工作作風，進一步強化服務意識，提高服務工作的時效性，對于科室反應的各種問題及時上報，在院委會的指導下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內會診，聯(lián)系院外會診或轉診醫(yī)院，規(guī)范會診邀請函、轉診證明使聯(lián)系工作規(guī)范化；完善和更新各項會議記錄和各委員會活動記錄，令各項工作均有詳細規(guī)范的文字記錄。

第8篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

不斷提高醫(yī)療質量是促進醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴格醫(yī)療質量管理，全面提升醫(yī)療服務質量是醫(yī)務科的重要任務，2012年醫(yī)務科始終以《山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》和“兩好一滿意”為標準，根據(jù)年初既定計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設三個方面不斷深入。

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年門診總人次：19911人次

（4）住院中人數(shù)：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院實際占用床日數(shù)：69875

（7）病歷甲級率：99%

（8）處方合格率 ：

（9）入院診斷符合率：

（10）手術前后診斷符合率：

（11）ct檢查陽性率：

（12）急危重癥搶救成功率：

（13）無菌手術切口甲級愈合率：

（14）無菌手術切口感染率：

（15）病理診斷準確率：

（16）開展成分輸血比例：

（17）擇期手術患者術前平均住院日：

2、嚴抓管理，促進各項制度落實到實處

零九年醫(yī)務科繼續(xù)加大十三項核心制度的執(zhí)行和落實力度，特別是在全院開展職能科室參與科室交班、查房工作以來，醫(yī)務科進一步深入到科室，每天參與科室交班、三級查房、分組查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關信息，醫(yī)務科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質量，這樣就為科室節(jié)約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致殘率和病死率。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質量

零九年醫(yī)務科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡。在現(xiàn)場督察反饋的基礎上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的“醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法”，針對不同問題進行相應處罰。截至5月30日醫(yī)務科共督察環(huán)節(jié)病歷1000余份、終末病歷150份，未發(fā)現(xiàn)乙、丙級病歷，甲級率為100%,總體書寫質量較好的科室有：

4、立足自身，加強科室自身建設

只有不斷提高科室的自身素質，才能確?？剖腋黜椆ぷ鞯挠行ч_展。根據(jù)零八年全市工作檢查中所提出的問題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務科不斷自我完善、更新，重點包括：轉變工作作風，進一步強化服務意識，提高服務工作的時效性，對于科室反應的各種問題及時上報，在院委會的指導下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內會診，聯(lián)系院外會診或轉診醫(yī)院，規(guī)范會診邀請函、轉診證明使聯(lián)系工作規(guī)范化；完善和更新各項會議記錄和各委員會活動記錄，令各項工作均有詳細規(guī)范的文字記錄。

二、 醫(yī)療安全管理

切實把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關工作的出發(fā)點和落腳點，最終和理解病人，在此思想基礎上嚴格醫(yī)院各項規(guī)章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫(yī)療過程中，醫(yī)務科在零九年依舊從源頭和細節(jié)上消除安全隱患，對危重患者實行跟蹤式管理，即接到科室上報信息后，從過去單一的備案工作擴大到親自到科室了解患者情況、醫(yī)療信息，安排、組織和參加會診，并在終末病例中再次檢查會診和討論的書寫質量。杜絕因病歷書寫失誤而產生的隱患。同時在總結出現(xiàn)過的醫(yī)療爭議中，我們依舊加強對病情告知的督察力度，嚴格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫(yī)務人員嚴格按照“醫(yī)療文書考核獎懲辦法”實行處罰。

醫(yī)院要發(fā)展，人才是關鍵，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)務科協(xié)助院領導制定適合醫(yī)院的短期和中長期人才培訓計劃，為醫(yī)院儲備人才。

共2頁,當前第1頁12

3、上半年醫(yī)務科在周一、周五業(yè)務學習之外，共組織包括手足口病、甲型h1n1流感在內的業(yè)務培訓和講座共13次，培訓人員達xx余人次；組織全院理論知識考核兩次（包括手足口病全員考核），共考核500余人次，合格率99%。

4、完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的申報工作

自零九年四月份開始，醫(yī)務科在院委會的指導下開始了“山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地”內、外、婦產、兒科專業(yè)的申報工作。先后成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓委員會和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導、考核、質量監(jiān)督工作小組，醫(yī)務科兼任培訓委員會辦公室，處理各項具體申報籌備工作。五月份為保證基地申報和考核網絡化的順利開展醫(yī)務科派專人到省紅十字會參加講座培訓。截至六月初各項申報表和?？魄闆r數(shù)據(jù)表已全部提交至市衛(wèi)生局，保證了我院今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有效開展。

四、配合醫(yī)院全面開展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防控工作

第9篇：醫(yī)療質控考核方案及細則范文

2017年護士個人工作計劃范文一

轉眼我已做護士工作兩年的時間了，回顧這兩年來的歷程，心里充滿著許多欣慰還有辛酸。我一直用謙和的態(tài)度對待病人，為病人減少一分的痛苦成了我的使命，所以我不愧譽為白衣天使的稱號。經常聽人說，教師是天底下最光輝的職業(yè)，現(xiàn)在我卻要說，護士也同樣。因為護士對人民的健康做出了積極貢獻，從而受到了社會的尊敬。20xx年這新的一年，我們的護理工作也應該更上一個臺階，為此特制訂20xx年護士個人工作計劃：

一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質

(一)、按護士規(guī)范化培訓及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的三基及?？萍寄苡柧毰c考核工作

1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部工作計劃上半年以強化基礎護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標。

2、加強?？萍寄艿呐嘤枺焊骺浦贫ǔ鲋芷趦葘？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，每年組織考試、考核23次，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o士打下扎實的基礎。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓對象的護士，在年內16項基本技能必須全部達標，考核要求在實際工作中抽考。其他層次的護士計劃安排操作考試一次，理論考試二次。

4、強化相關知識的學習掌握，組織進行一次規(guī)章制度的實際考核，理論考試與臨床應用相結合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。

(二)、加強人文知識的學習，提高護士的整體素養(yǎng)

1、組織學習醫(yī)院服務禮儀文化，強化護士的現(xiàn)代護理文化意識，先在護士長層次內進行討論，達成共識后在全院范圍內開展提升素養(yǎng)活動，制定訓練方案及具體的實施計劃。

安排全院性的講座和爭取派出去、請進來的方式學習護士社交禮儀及職業(yè)服務禮儀。開展護士禮儀競賽活動，利用5.12護士節(jié)期間掀起學禮儀、講素養(yǎng)的活動月，組織寓教寓樂的節(jié)日晚會。

(三)、更新專業(yè)理論知識，提高專科護理技術水平。

隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護士長組織學習?？浦R，如遇開展新技術項目及特殊疑難病種，可通過請醫(yī)生授課、檢索文獻資料、護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，有計劃的選送部分護士外出進修、學習，提高學術水平。

二：加強護理管理，嚴謹護士長工作計劃，提高護士長管理水平

(一)、年初舉辦一期院內護士長管理學習班，主要是更新管理理念、管理技巧及護理服務中人文精神的培養(yǎng)，當今社會人群對護理的服務需求，新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等。

(二)、加強護士長目標管理考核，月考評與年終考評相結合，科室護理質量與護士長考評掛鉤等管理指標。

(三)、促進護士長間及科室間的學習交流，每季組織護理質量交叉大檢查，并召開護士長工作經驗交流會，借鑒提高護理管理水平。

三、加強護理質量過程控制，確保護理工作安全、有效

(一)、繼續(xù)實行護理質量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質控小組的質管作用，明確各自的質控點，增強全員參與質量管理的意識，提高護理質量。

(二)、建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯機制，護理部人員經常深入各科室檢查、督促、考評。醫(yī)`學教育網搜集整理考評方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提出整改措施。

(三)、進一步規(guī)范護理文書書寫，從細節(jié)上抓起，加強對每份護理文書采取質控員護士長護理部的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權重，強調不合格的護理文書不歸檔。年終護理文書評比評出集體第一、二、三名。

(四)加強護理過程中的安全管理：

1、繼續(xù)加強護理安全三級監(jiān)控管理，科室和護理部每月進行護理安全隱患查擺及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人，追究護士長管理及個人的有關責任。

2、嚴格執(zhí)行查對制度，強調二次核對的執(zhí)行到位，加強對護生的管理，明確帶教老師的安全管理責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。

3、強化護士長對科室硬件設施的常規(guī)檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時維修，保持設備的完好。

四、深化親情服務，提高服務質量

(一)、在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。

(二)、注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，醫(yī)`學教育網搜集整理調動她們的工作積極性。

五、做好教學、科研工作

(一)、指定具有護師以上職稱的護士負責實習生的帶教工作，定期召開評學評教會，聽取帶教教師及實習生的意見。

(二)、各科護士長為總帶教老師，重視帶教工作，經常檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責任心及業(yè)務水平，安排小講課，了解實習計劃的完成情況，做好出科理論及操作考試。

(三)、護理部做好實習生的崗前培訓工作，不定期下科室檢查帶教質量，每屆實習生實習結束前，組織進行一次優(yōu)秀帶教老師評選活動。

(四)、增強科研意識，力爭年內引進或開展新技術項目1-2項。

(五)、計劃制作護理園地網，上傳我院護理動態(tài)，及時傳遞護理學習資料，發(fā)揮局域網的空間優(yōu)勢，豐富護士的學習生活。

我們相信以上全體護理人員工作計劃只要嚴格執(zhí)行，我們在20xx年中的工作中一定能取得好的成績。

2017年護士個人工作計劃范文二

我一直用謙和的態(tài)度對待病人，為病人減少一分的痛苦成了我的使命，所以我不愧譽為白衣天使的稱號。20xx年這新的一年，我們的護理工作也應該更上一個臺階，為此特制訂20xx年護士個人工作計劃：

(一)、按護士規(guī)范化培訓及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的三基及?？萍寄苡柧毰c考核工作

1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部工作計劃上半年以強化基礎護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標。

2、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓對象的護士，在年內16項基本技能必須全部達標，考核要求在實際工作中抽考。其他層次的護士計劃安排操作考試一次，理論考試二次。

3、加強?？萍寄艿呐嘤枺焊骺浦贫ǔ鲋芷趦葘？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，每年組織考試、考核23次，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o士打下扎實的基礎。

4、強化相關知識的學習掌握，組織進行一次規(guī)章制度的實際考核，理論考試與臨床應用相結合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。

(二)、更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o理技術水平。

隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護士長組織學習專科知識，如遇開展新技術項目及特殊疑難病種，可通過請醫(yī)生授課、檢索文獻資料、護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，有計劃的選送部分護士外出進修、學習，提高學術水平。

(三)、加強人文知識的學習，提高護士的整體素養(yǎng)

組織學習醫(yī)院服務禮儀文化，強化護士的現(xiàn)代護理文化意識，先在護士長層次內進行討論，達成共識后在全院范圍內開展提升素養(yǎng)活動，制定訓練方案及具體的實施計劃。

安排全院性的講座和爭取派出去、請進來的方式學習護士社交禮儀及職業(yè)服務禮儀。開展護士禮儀競賽活動，利用5.12護士節(jié)期間掀起學禮儀、講素養(yǎng)的活動月，組織寓教寓樂的節(jié)日晚會。

2017年護士個人工作計劃范文三

一、指導思想

20xx年全縣婦幼衛(wèi)生工作繼續(xù)貫徹落實婦幼衛(wèi)生工作方針，堅持保健與臨床相結合，充分履行保健公共衛(wèi)生職能，加強基層督導，狠抓降消項目工作存在的不足，拓展母嬰保健技術服務，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，加強托幼機構管理，啟動婦女健康行動，積極開展二級優(yōu)秀保健院創(chuàng)建，全面完成婦幼衛(wèi)生目標任務。

二、主要生命指標

孕產婦死亡率控制在25/十萬以內

嬰兒死亡率控制在13以內

全縣五歲以下兒童死亡率控制在15以內

全縣新生兒破傷風發(fā)病率控制在1以內

三、主要服務指標孕產婦系統(tǒng)管理率：

1、農村達85%以上，城鎮(zhèn)達95%以上

2、兒童系統(tǒng)管理率達60%

3、產婦住院分娩率達95%以上;高危孕產婦篩查率達100%;高危孕產婦管理率100%

4、剖宮產率縣級醫(yī)療保健機構控制在40%以內，鄉(xiāng)鎮(zhèn)控制在25%以內

5、預防艾滋病母嬰傳播hiv檢測率達95%，其中hiv早孕檢測率達80%

6、新生兒疾病篩查工作全縣鋪開，篩查率達90%

7、婦女病普查率60%，普治率90%

8、農村孕產婦住院分娩補助率達到100%

四、主要工作措施

加強領導，加強基層督導，強化鄉(xiāng)村保健網絡職責。

一是婦幼保健工作是大衛(wèi)生工作的重要組成部分，具有公益性，將婦幼衛(wèi)生工作納入重要工作內容，明確責任，任務落實到人，實行目標管理、量化管理。

二是進一步加強完善保健網絡建設。每個級鎮(zhèn)要穩(wěn)定1-2人專職從事婦幼保健工作，待遇不得少于同級同類專業(yè)人員水平，不得下達經濟任務，對個別確屬人口少、服務范圍小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，要向衛(wèi)生局寫出報告，經批準后保健人員可適當?shù)募媛?，但要以保健工作為?村村要有村級保健人員抓保健工作，消滅空白村。

三是衛(wèi)生院要按季度對村衛(wèi)生室進行考核，并作為兌現(xiàn)村衛(wèi)生室補助的依據(jù).

四是全縣統(tǒng)一實行村級報表制度。縣保健院在調查研究的基礎上制定出村級報表表樣，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)參照以規(guī)范村報表。

五是縣保健院要固定督導人員，實行責任制管理。對20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行聯(lián)片包院責任制方式管理，督導面達100%，督導行政村占10%以上，重點鄉(xiāng)縝每季度不少于4次，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)一年不少于2次，大型督導一年不少于4次。

六是強化督導反饋質量?？h保健院要制定督導質量考核管理規(guī)定，納入保健質量控制標準，按季實行聯(lián)片包院責任制工作匯報和考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導、防保人員相應要對轄區(qū)行政村進行包村責任制劃分，制定責任制考核標準。對于督導不力的保健人員要及時進行調整，對于督導在限期內整改不到位、行動緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣保健院要上報縣衛(wèi)生局，并在季度例會上通報批評。

五、加強降消項目質量管理，進一步提高農村孕產婦住院分娩補助率。

一是加強與計生聯(lián)系工作制度，結合房縣2016年符合政策生育名單、新婚人群、流動孕婦五個一管理、育齡婦女花名冊等做好孕婦篩查工作，提高孕婦篩查率，

二是要按照《孕產婦保健系統(tǒng)管理細則》，加強系統(tǒng)孕產婦系統(tǒng)管理，早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早確診、早管理，重點是高危篩查率要達到100%，早孕檢查率達95%，產前檢查5次以上達95%，產后訪視一次以上達95%，

三是杜絕家庭接生。

四是以孕產婦保健手冊為載體，保健與臨床形成有機結合，做到定期跟蹤檢查、定期隨訪、及時為高危孕產婦提供有效服務和指導.

五是嚴格執(zhí)行分級分娩制度，嚴禁高危截留，對造成孕產婦死亡的，年度評先實行一票否決制。

六是縣鄉(xiāng)助產技術服務機構要嚴格執(zhí)行《縣衛(wèi)生局關于嚴格執(zhí)行農村孕產婦住院分娩平產(順產)免費實施意見的通知》(房衛(wèi)字[20xx]76號)文件精神.

七是加大產科建設規(guī)范力度，縣保健院加強對鄉(xiāng)級產科建設質量的規(guī)范性指導，加強三基考核，規(guī)范服務流程，努力為廣大孕產婦住院分娩營造溫馨、便捷、安全、有效的服務。

八是加強孕產婦急診急救工作，進一步發(fā)揮孕產婦急救中心功能作用，加強急診急救領導小組的職責，縣鄉(xiāng)助產技術服務人員要在急診急救領導小組的指導下，加強三基三嚴的學習，認真做好學習筆記，不斷提高業(yè)務工作能力，孕產婦急救中心要配足人員，設備時刻處于功能狀態(tài)，急救藥品品種數(shù)量齊全，無過期失效，司機、車輛隨叫隨到，確保在規(guī)定的時間內內完成急救任務.

九是加強產、兒科人員培訓，提高縣鄉(xiāng)產、兒科整體服務功能?？h保健院要制定好縣鄉(xiāng)產、兒科人員培訓計劃，采取有計劃安排產、兒科人員到上級醫(yī)療衛(wèi)生單位進修，請上級醫(yī)療衛(wèi)生單位產、兒科專家來我縣講課，進行封閉培訓。

十是對邊沿、信息閉塞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)加大貧困特困孕產婦救助。

六、依法開展母嬰保健技術服務。

一是托幼機構衛(wèi)生保健管理工作20xx年全縣仍實行衛(wèi)生保健合格證制度，縣衛(wèi)生監(jiān)督局、縣保健院要加大落實《托幼機構衛(wèi)生保健管理辦法》指導和檢查力度，進一步規(guī)范幼兒園衛(wèi)生保健管理工作.

二是出生醫(yī)學證明管理嚴格按照出生醫(yī)學證明管理辦法規(guī)范運行，從20xx年1月1日起，出生醫(yī)學證明實行計算機打印，不能落實的單位縣保健院停發(fā)該單位出生醫(yī)學證明.

三是加強三級預防，減少出生缺陷發(fā)生。所有有助產技術執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生單位要開展新生兒疾病篩查工作，實行月報表制度，同時結合兩大系統(tǒng)管理，加大對出生缺陷調查，并要及進上報.