醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進(jìn)走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參?；颊呔歪t(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫(yī)院醫(yī)?？冃n案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽(yù)稱號等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等?？傊卺t(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫(yī)保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強(qiáng)醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學(xué)、排列有序、調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強(qiáng)病歷檔案的科學(xué)整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準(zhǔn)確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機(jī)技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

3結(jié)束語

第2篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

關(guān)于開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項治理工作的自查報告

 

為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項治理工作的通知》、《大理州醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項治理工作的方案》的文件精神和相關(guān)要求，根據(jù)縣醫(yī)保局關(guān)于開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項治理工作的要求，我院高度重視，認(rèn)真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、高度重視，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照評價指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，健全管理制度。定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。

二、嚴(yán)格管理，實現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

幾年來，在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，我院建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發(fā)基本醫(yī)療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，無冒名就診現(xiàn)象，無掛床住院。藥量規(guī)定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)療保障局相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議條款的規(guī)定，如是省內(nèi)異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結(jié)算，我院無故意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管不按要求及時為異地就醫(yī)人員結(jié)算的違規(guī)行為，無代非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷社會保障卡套取醫(yī)?；?，從中收取手續(xù)費、刷卡費等違規(guī)行為。 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對治療過程及醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)數(shù)據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)的違法行為。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

（1）嚴(yán)格遵守制度，強(qiáng)化落實醫(yī)療核心制度和診療操作規(guī)程的落實，認(rèn)真落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫(yī)療核心制度，無編造，篡改現(xiàn)象。

（2）在強(qiáng)化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機(jī)制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人。深入到臨床及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患，規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)。

（3）員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。同時加強(qiáng)人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。

（4）把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，使病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

（5）強(qiáng)化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。

四、加強(qiáng)住院管理

加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險工作規(guī)范規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。主治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。

五、嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費用是參保人另一關(guān)注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復(fù)收費、自立項目收費等違規(guī)收費行為，無亂用藥、亂施治行為。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，由計算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因為程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。

                     

 

 

第3篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療欠費；公立醫(yī)院；處理追蹤

公立醫(yī)院欠費原因分析與追蹤對策李蘋（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計財處病員管理科，安徽合肥230022）摘要：公立醫(yī)院醫(yī)療欠費數(shù)額逐年增加，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的良性循環(huán)和正常經(jīng)濟(jì)運行。通過剖析醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的多種形式欠費原因及解決途徑，修訂欠費管理制度，結(jié)合實際工作處理追蹤案例，針對各種欠費類型，實行多種欠費追討方式輔以事后跟蹤。探討分類制定追討欠費問題對策，研究多元化控制手段和解決方案，實行精細(xì)化管理。建議將醫(yī)療欠費納入醫(yī)院內(nèi)部控制管理，運用風(fēng)險應(yīng)對策略，降低醫(yī)療收入壞賬風(fēng)險，實現(xiàn)對醫(yī)療欠費的有效控制和清償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)和醫(yī)療業(yè)務(wù)良性可持續(xù)發(fā)展。

1醫(yī)療欠費原因的情況分析及解決途徑

醫(yī)療欠費是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)收未收取金額款項，據(jù)大多公立醫(yī)院財務(wù)報告分析，逐年增加的欠費數(shù)額嚴(yán)重影響了醫(yī)院的良性循環(huán)和正常經(jīng)濟(jì)運行。拖欠醫(yī)療費用的原因有以下形式，解決醫(yī)院欠費問題的途徑不僅是建立保障全民獲得基本醫(yī)療服務(wù)保險的體系，更要完善社會救助機(jī)制、健全管理制度等措施的有力實施。（1）“綠色通道”欠費。醫(yī)院本著“先急救，后付費”原則，救治后患者死亡、無力償還等原因，造成后續(xù)承擔(dān)了巨額醫(yī)療欠費。要求治療同時進(jìn)行費用跟蹤催繳，特別關(guān)注重危病人、貧困患者的醫(yī)療費用和就診預(yù)交金交納情況，及時收集符合國家應(yīng)急救助條件患者的相關(guān)信息材料，定期整理匯總申請專項補(bǔ)助經(jīng)費。（2）患者經(jīng)濟(jì)困難造成的欠費。隨著我國社會救助機(jī)制日益完善，設(shè)立“疾病應(yīng)急救助基金”“專項救助基金”等多項國家緊急救助基金管理，專門用于此類費用的申報。通過慈善基金會援助同時，借助平安醫(yī)院、商業(yè)保險風(fēng)險共擔(dān)，實施扶貧政策，制定貧困醫(yī)保、大病醫(yī)保等類型，提高報銷比例。（3）醫(yī)保拒付造成欠費。定期組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識，要求遵照醫(yī)保門診慢性病管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格依據(jù)患者病情及診療常規(guī)為患者提供相關(guān)藥品和檢驗檢查等服務(wù)。落實住院費用DRG付費管理，按疾病診斷分組與點數(shù)法相結(jié)合，實施“總額預(yù)算，年度清算”，防止醫(yī)保基金流失，提高醫(yī)療保障基金使用效益。（4）醫(yī)療糾紛引發(fā)的欠費。醫(yī)院有些科室自身管理不善，在救治、手術(shù)、治療、用藥等環(huán)節(jié)，存在溝通不協(xié)調(diào)、責(zé)任不明確等原因，造成巨額欠費。醫(yī)院應(yīng)建立健全績效考核管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛欠費。（5）惡意欠費。目前社會普遍存在誠信缺失造成惡意逃費、賴賬形成欠費。醫(yī)療科室對有惡意逃費跡象的病人應(yīng)多加防范，采取相應(yīng)的措施并及時報醫(yī)務(wù)部門。同時和法院搭建執(zhí)行通道，使用社會聯(lián)合征信的機(jī)制，讓“老賴”受到相應(yīng)的懲罰。也可建立醫(yī)院互助的“醫(yī)院欠費共擔(dān)基金”，共同分擔(dān)病人欠費的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

第4篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)保檔案 完善內(nèi)容

一、建立醫(yī)保檔案管理制度的原因

建立完善的醫(yī)保檔案管理制度，是醫(yī)保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫(yī)院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫(yī)療服務(wù)對象變?yōu)閰⒈Ｈ藛T，用醫(yī)保來支付的醫(yī)療費占到醫(yī)院收入的60%到90%，且相對來說，用醫(yī)保作為支付手段不會出現(xiàn)欠醫(yī)療費的情況。

二是因為醫(yī)保支付制度的改革，對醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)行為產(chǎn)生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫(yī)保作為支付手段，依靠的是醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為患者和醫(yī)院之間的第三方來經(jīng)辦，這就讓患者和醫(yī)院在支付醫(yī)藥費的過程中，醫(yī)院不再是控制費用的一方，而是經(jīng)過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)療保險檔案管理制度。因為醫(yī)保檔案管理可以作為輔助醫(yī)院決策層做出科學(xué)醫(yī)保決策的依據(jù)，為醫(yī)院在未來實現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理，以及我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供真實有效的信息數(shù)據(jù)。

從目前的情況來看，盡管隨著醫(yī)療保險在我國的全面施行，各個醫(yī)療單位對醫(yī)保的服務(wù)越來越看重，但是對醫(yī)療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫(yī)療單位都沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將醫(yī)保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫(yī)療單位根本就不把醫(yī)療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現(xiàn)這種情況的原因是因為醫(yī)保檔案在全國施是一個循序漸進(jìn)的過程，目前所以參?；颊呔歪t(yī)的比例很小，沒有讓醫(yī)療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫(yī)療單位醫(yī)療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進(jìn)我國醫(yī)保工作的開展，和對醫(yī)療單位做好醫(yī)保檔案管理都很有針對性。

二、醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容

各個醫(yī)療單位在建立醫(yī)療保險檔案的時候，應(yīng)該以醫(yī)院和醫(yī)保共同發(fā)展為前提，以做好醫(yī)院和醫(yī)療保險的服務(wù)作為核心內(nèi)容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫(yī)療保險政策和相關(guān)法律法規(guī)政策的檔案，主要內(nèi)容包括國家和各個地區(qū)出臺的關(guān)于醫(yī)療保險的律法政策等，方便醫(yī)療人員的查看。2.醫(yī)療保險服務(wù)檔案的建立，主要包括醫(yī)療單位和醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)的制度，以及醫(yī)療單位醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和流程、質(zhì)量、規(guī)范等內(nèi)容。3.參保就醫(yī)患者的檔案。包括年齡構(gòu)成、就醫(yī)次數(shù)、費用等內(nèi)容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數(shù)、以及醫(yī)療費用等各類費用的占比。

3.建立醫(yī)療保險績效檔案，包括醫(yī)療人員患者好評度、榮譽(yù)、等內(nèi)容，以及醫(yī)療單位在醫(yī)療保險管理方面的研究創(chuàng)新成果。

對于醫(yī)院中所有和醫(yī)療保險相關(guān)的資料都應(yīng)該進(jìn)行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)保運行的重要信息依據(jù)。

三、醫(yī)保檔案管理制度要點

1.醫(yī)療單位的醫(yī)療保險檔案必須施行統(tǒng)一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規(guī)范和完整，以及歸檔科學(xué)排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫(yī)療單位的紙質(zhì)檔案來說，建立醫(yī)保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯(lián)網(wǎng)的情況下醫(yī)院的相關(guān)人員都可以隨時查閱。

3.規(guī)范的管理制度

首先，要確定醫(yī)療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫(yī)保檔案進(jìn)行歸類和保管。其次，建立醫(yī)療保險發(fā)展進(jìn)程的管理，例如，新出臺的醫(yī)療保險相關(guān)政策、活動、以及取得的成效等，都要進(jìn)行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫(yī)院各類和醫(yī)保相關(guān)的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責(zé)任制度，對醫(yī)療保險檔案管理工作進(jìn)行考核。

四、建立和完善醫(yī)療保險檔案管理的方法

1.規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

制定《醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)檔案管理工作制度》，把醫(yī)療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關(guān)工作程序，列入相關(guān)人員的崗位責(zé)任，建立健全責(zé)任，要將檔案管理工作任務(wù)分解落實到各自分管的業(yè)務(wù)科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產(chǎn)生的業(yè)務(wù)檔案與業(yè)務(wù)經(jīng)辦的無縫對接；進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責(zé)清晰、移交順暢。

2.建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案各項工作制度

應(yīng)建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關(guān)制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進(jìn)行：一是設(shè)置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設(shè)施設(shè)備，庫房濕度、溫度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案安全。

二是使用密集架。將標(biāo)注保管期限的各科室所涉及的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續(xù)性。三是加強(qiáng)歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進(jìn)行分類、排列，再結(jié)合保管期限進(jìn)行組卷，編頁號、目錄。

3.加強(qiáng)檔案管理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項重要基礎(chǔ)工作，因此特別重視和加強(qiáng)對檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)檔案管理法規(guī)、檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和檔案具體業(yè)務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫(yī)保卡電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現(xiàn)勞動保障資源與衛(wèi)生資源、信息和服務(wù)的共享?？梢愿鶕?jù)醫(yī)保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規(guī)檢查，心電圖、胸片、等在內(nèi)的實驗室檢查項目服務(wù)，并根據(jù)體檢結(jié)果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務(wù)。為醫(yī)保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進(jìn)行提前防治，有效降低發(fā)病率，達(dá)到實現(xiàn)醫(yī)保跟蹤一生、服務(wù)一生的目的，同時，也為醫(yī)療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻(xiàn)：

[1]李曉麗.淺談醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的問題與對策[J].河北企業(yè)，2014，（3）：31.

第5篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

隨著醫(yī)療保險覆蓋面擴(kuò)大速度快速增加，定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財務(wù)管理在醫(yī)保運行中的狀況進(jìn)行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財務(wù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)?；颊呓Y(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進(jìn)行的。醫(yī)保財務(wù)人員對每個參保人的住院費用明細(xì)嚴(yán)格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報銷比例和計算公式給參保人結(jié)算住院費用。2005年后實行微機(jī)管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)保患者結(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時結(jié)算。因全民醫(yī)保進(jìn)程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細(xì)化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開始變得復(fù)雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財務(wù)管理工作量。

2、完成定點醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報銷費用）后社保給醫(yī)院回?fù)芸?。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規(guī)定報銷比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)?；颊邎箐N數(shù)額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員，必須持實事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報社保。

為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細(xì)，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費用明細(xì)表，表內(nèi)項目要齊全，數(shù)字準(zhǔn)確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)?？ㄌ枴⑿彰詣e、診斷、入出院時間、天數(shù)、住院總費用到統(tǒng)籌報銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職別、單位名稱、自負(fù)費用、壽險賠付額等，這就要求財務(wù)人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統(tǒng)籌申報額必須準(zhǔn)確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫，當(dāng)月發(fā)生N個單病種就填寫N個統(tǒng)籌申報額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細(xì)報表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛(wèi)材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭取補(bǔ)撥款。（8）將以上各類明細(xì)表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)還沒結(jié)束，要對撥款審批內(nèi)容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務(wù)科記賬，還要對當(dāng)月每個病種再作統(tǒng)計，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中盈虧情況。上報院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計資料。此表比填寫上報明細(xì)表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財務(wù)人員對社?；?fù)芸畎闯蔷颖?、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計帶來困難。

4、解答財務(wù)咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點醫(yī)院的結(jié)算方式和定點醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對等。定點醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機(jī)管理以來更加方便快捷，實現(xiàn)了即時完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的受委托方，當(dāng)定點醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報銷費用后，最關(guān)心的是社?；?fù)芸?。社保在不同繳費基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算方式也隨之細(xì)化，更加科學(xué)，對減少醫(yī)?；痫L(fēng)險是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細(xì)化越能有望實現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細(xì)化也會給醫(yī)保財務(wù)管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果能夠通過微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達(dá)到結(jié)算方式制度標(biāo)準(zhǔn)化同時簡化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財務(wù)管理人員所期待的。

第6篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，細(xì)化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本的費用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機(jī)構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點機(jī)構(gòu)定點服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機(jī)構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認(rèn)證機(jī)制。實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

第7篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 拒付風(fēng)險 預(yù)控管理

現(xiàn)階段實施的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)常態(tài)化管理措施之一就是醫(yī)?；鹁芨?。近年來，由于各種原因致使醫(yī)療費用增長過快，致使基金拒付風(fēng)險以及基金資源出現(xiàn)流失，其原因就是定點醫(yī)院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫(yī)保病歷質(zhì)量存在一定缺陷致使不合理收費現(xiàn)象滋生[1]?；谏鲜鲈?，在定點醫(yī)院實施預(yù)防管控醫(yī)?；鹁芨秵栴}具有一定必要性。

1.加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)以及拒付風(fēng)險預(yù)控機(jī)制

1.1對機(jī)構(gòu)設(shè)置和功能的分析

可采取成立醫(yī)保拒付風(fēng)險預(yù)控管理委員會的形式加強(qiáng)對風(fēng)險的控制，并設(shè)立主管院長以及職能科室。以相應(yīng)的醫(yī)保政策作為依據(jù)，與醫(yī)院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風(fēng)險管控方案[2]。同時，明確風(fēng)險管理的目標(biāo)，對醫(yī)院的診療情況以及醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行有效監(jiān)督；此外，還需有效評估基金運營環(huán)節(jié)以及風(fēng)險，對拒付現(xiàn)象進(jìn)行有效的管控；制定相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施，以使拒付風(fēng)險水平獲得最大化的降低。

1.2對拒付風(fēng)險的預(yù)警以及通報進(jìn)行分析

成立風(fēng)險預(yù)控管理委員會，并適時的舉辦醫(yī)保工作會議，主要討論臨床科室醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量問題以及醫(yī)保管理指標(biāo)的完成情況，對綜合實際對現(xiàn)階段的醫(yī)保風(fēng)險管理情況進(jìn)行匯總分析，將現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)中存在的隱患進(jìn)行辨別，從而制定預(yù)防措施，并召開會議在全院進(jìn)行通報，以使全員做好應(yīng)對準(zhǔn)備，對風(fēng)險進(jìn)行有效控制以及規(guī)避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫(yī)保管理質(zhì)量[3]。

2.對拒付風(fēng)險原因的分析

2.1對違規(guī)費用的分析

對于定點醫(yī)院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復(fù)性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的疾病卻按照醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)辦理等多項違規(guī)行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內(nèi)容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。

2.2對超定額費用的分析

現(xiàn)階段的定點醫(yī)院中，對于醫(yī)療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷增加，最為普遍的現(xiàn)象就是人均統(tǒng)籌費用超標(biāo)。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應(yīng)用上加強(qiáng)控制，以使醫(yī)療成本以及超定額費用有效地降低[4]。

現(xiàn)階段的醫(yī)保結(jié)算體系中，有三種形式，分別為定額結(jié)算、項目結(jié)算以及單病種付費方式。其中，在醫(yī)保拒付中最為突出的問題就是定額超標(biāo)現(xiàn)象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫(yī)院也較多，所以對管理造成了更大的難度。

2.3對用藥超標(biāo)現(xiàn)象的分析

醫(yī)保政策具有相關(guān)的規(guī)定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現(xiàn)階段醫(yī)院中，在醫(yī)生做出診斷后，對患者的病歷沒有進(jìn)行完全的記錄；此外，因門診病人過多，導(dǎo)致沒有辦法對其藥品的開藥量進(jìn)行統(tǒng)計；醫(yī)務(wù)服務(wù)人員對于醫(yī)保的政策也不是很了解；醫(yī)保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現(xiàn)多開藥的違規(guī)現(xiàn)象。此外，在患者住院期間，多使用輔藥品，違背了醫(yī)保的規(guī)定[5]。

2.4未有效實施之前同意制度

醫(yī)保制度中，有相關(guān)規(guī)定說明，在患者應(yīng)用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進(jìn)行簽署，患者有權(quán)力對不知情費用的支付進(jìn)行拒絕。此種現(xiàn)象，在醫(yī)院中也曾有案例發(fā)生。

3.對拒付風(fēng)險進(jìn)行有效干預(yù)的分析

3.1對拒付風(fēng)險教育的分析

對醫(yī)務(wù)人員做好拒付風(fēng)險的相關(guān)培訓(xùn)，從而使其對拒付風(fēng)險的因素以及根源有透徹的了解，并系統(tǒng)的學(xué)習(xí)病歷質(zhì)量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應(yīng)深入的學(xué)習(xí)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》中與醫(yī)療損害相關(guān)的內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員的拒付風(fēng)險意識以及責(zé)任得到強(qiáng)化，將法律作為行為的基本準(zhǔn)則，避免拒付風(fēng)險現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.2對拒付風(fēng)險質(zhì)控的分析

完善責(zé)任制度。在醫(yī)院中，需詳細(xì)的制定醫(yī)?？冃Ч芾硎貏t，實施科主任負(fù)責(zé)的制度，使其對醫(yī)保管理指標(biāo)進(jìn)行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統(tǒng)籌費用上加強(qiáng)監(jiān)控，從根源上遏制醫(yī)院的不合理收費，使宏觀調(diào)控制度發(fā)揮其一定的優(yōu)勢。

抓住重點。在醫(yī)院中，還需對主要干預(yù)的項目加強(qiáng)關(guān)注力度，實施有效的質(zhì)量控制措施，避免出現(xiàn)過度治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致拒付風(fēng)險的發(fā)生率增大。以達(dá)到使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到提高的目的。與此同時，還需對監(jiān)督中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的總結(jié)分析，并實施公示制度，以達(dá)到警示全院的效果。

充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。在對患者進(jìn)行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風(fēng)險的出現(xiàn)。

對醫(yī)院的規(guī)章制度需要進(jìn)行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統(tǒng)計以及處理全院的醫(yī)保數(shù)據(jù)，以使科室在調(diào)控管理上更據(jù)可靠性。此外，醫(yī)院還需每半年統(tǒng)計分析臨床科室各項指標(biāo)有無超標(biāo)的現(xiàn)象，并上報院部，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院每年各項指標(biāo)完成情況，兌付保證金。

4.對醫(yī)?；鹁芨讹L(fēng)險預(yù)防措施

4.1加強(qiáng)政策培訓(xùn)

現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未統(tǒng)籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進(jìn)行醫(yī)療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫(yī)改的實踐中，做好政策的培訓(xùn)是真的基礎(chǔ)所在，同時也能夠達(dá)到使醫(yī)務(wù)人員拒付風(fēng)險意識強(qiáng)化的效果。在加強(qiáng)培訓(xùn)的環(huán)節(jié)，需要對風(fēng)險的管理目標(biāo)進(jìn)行明確，有效地進(jìn)行自我約束，以相關(guān)政策為前提，提高對參?；颊叩姆?wù)質(zhì)量。

4.2加強(qiáng)風(fēng)險防控

在醫(yī)院管理制度的運行中，需要有效監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平以及質(zhì)量，在發(fā)現(xiàn)拒付風(fēng)險的隱患時，及時指出并進(jìn)行歸納總結(jié)，以達(dá)到使醫(yī)務(wù)人員對風(fēng)險辨識能力提高的目的，對醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的規(guī)范，避免拒付風(fēng)險現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而使醫(yī)保管理質(zhì)量得到有效的提升。

4.3加強(qiáng)質(zhì)量管理制度

醫(yī)院的職責(zé)就是為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)并對醫(yī)療費用進(jìn)行有效的控制，但是，在醫(yī)療服務(wù)基金的使用上，醫(yī)院就應(yīng)該從自身出發(fā)，做好自我監(jiān)督，使醫(yī)療質(zhì)量得以提高。此外，還需對質(zhì)量控制環(huán)境加強(qiáng)重視力度，對不合理的治療應(yīng)堅決杜絕，創(chuàng)新臨床路徑，使患者的平均住院天數(shù)得以減少，并使醫(yī)院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達(dá)到醫(yī)院總體經(jīng)營管理水平得到提高的目的。

5.結(jié)語

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)保制度已經(jīng)有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理制度，并組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)保制度能夠深入人心，在用藥方面加強(qiáng)管理力度，最大化的降低醫(yī)院的違規(guī)操作現(xiàn)象，并與患者間加強(qiáng)溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫(yī)保制度得到更好的實施。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 提升質(zhì)量 轉(zhuǎn)變

隨著新的形勢變化，醫(yī)保事業(yè)也不斷面臨著新的要求，因此，要想完成醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變，就必須要加強(qiáng)對醫(yī)療保險現(xiàn)有情況的分析，并結(jié)合形勢變化，切實保證醫(yī)保政策的執(zhí)行。

一、醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅階段，全民醫(yī)保面臨新形勢，同時，這也對我國的醫(yī)保事業(yè)提出了更高的要求。從目前我國醫(yī)療保險事業(yè)的總體發(fā)展情況分析，其已經(jīng)在全國范圍內(nèi)得到普及，因此，目前的中心工作也應(yīng)該由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)移到提升質(zhì)量的工作中心上來。但是，目前大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還沒有清楚地認(rèn)識到這一點，造成了巨大的資金支出壓力，使得民族的競爭力和創(chuàng)造力都受到了影響，這是當(dāng)前醫(yī)療保險事業(yè)所要面臨的新突破，與此同時，由于市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，導(dǎo)致整個行業(yè)出現(xiàn)過于市場化的傾向，進(jìn)而產(chǎn)生了高成本、高消耗的問題，這也是當(dāng)前所要高度重視的問題。

二、推動醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變的有效措施

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險改革也在不斷地深入，要想充分實現(xiàn)全民醫(yī)保體系的新突破，就需要政府和醫(yī)院部門保持清楚的頭腦，提高認(rèn)訓(xùn)，在保證醫(yī)保范圍的基礎(chǔ)上，把握當(dāng)下醫(yī)保工作的中心，提升醫(yī)保質(zhì)量，使得醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，具體要可以從以下幾個方面入手：

（一）高度重視醫(yī)保工作

各級部門要高度重視醫(yī)保工作，尤其是醫(yī)院作為醫(yī)保事業(yè)的直屬部門，要建立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對醫(yī)保病人的有效監(jiān)督，并且在此基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)醫(yī)保知識以及醫(yī)保政策的宣傳，通過咨詢部門的建立，使得廣大群眾加強(qiáng)對醫(yī)保事業(yè)的深入了解，強(qiáng)化對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，并且針對其執(zhí)行情況，進(jìn)行檢查，做好醫(yī)保操作流程、管理辦法以及醫(yī)保制度的研究，確保醫(yī)保質(zhì)量的有效提升。另外，要加強(qiáng)醫(yī)保隊伍的建設(shè)，各個醫(yī)保定點醫(yī)院，要配備高素質(zhì)的管理人才以及專業(yè)技能人才，如財會人員要保證業(yè)務(wù)精湛、醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是對于一些機(jī)關(guān)的老同志，他們不僅具備豐富的經(jīng)驗，而且工作作風(fēng)良好、責(zé)任心強(qiáng)，通過他們的帶動作用，切實保證醫(yī)保質(zhì)量。

（二）完善管理制度

要想從根本上提升醫(yī)保質(zhì)量，就要健全各項管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，具體從以下幾個方面做出努力：首先，要建立質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)的管理人員和責(zé)任人，加強(qiáng)對醫(yī)保工作的全方位、全過程以及全角度控制，與此同時，還要建立相應(yīng)的質(zhì)量管理制度，針對現(xiàn)行的醫(yī)保工作制定可行、合理的計劃方案，并要做好檢查工作，落實執(zhí)行情況。其次，要針對已有的醫(yī)保種類，制定相應(yīng)的管理辦法，并且納入到質(zhì)量管理制度當(dāng)中，完善相關(guān)的獎懲制度，使得醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范化，進(jìn)而有效地保證各項醫(yī)保工作的有序展開。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保工作的動態(tài)管理

隨著醫(yī)保工作的深化改革，醫(yī)保工作的有效進(jìn)行，必須要加強(qiáng)科學(xué)動態(tài)化的管理。首先，要以醫(yī)保政策為依據(jù)，確定合理的費用指標(biāo)，結(jié)合相應(yīng)的核算標(biāo)準(zhǔn)，有效地控制費用情況，對于超出的部分，可以與獎金掛鉤，加強(qiáng)對工作的激勵，相反，對于不合格的人員則要給予相應(yīng)的處罰。其次，要有專門人員針對醫(yī)保工作做好實時調(diào)查，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策和制度主動遵守，對于工作中的失誤要給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，質(zhì)量管理到位的部門要給予精神以及物質(zhì)獎勵。通過這樣的動態(tài)管理，不僅可以減少醫(yī)院的損失，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和工作熱情，而且，還有效地保證參保人員的利益，切實提升醫(yī)保質(zhì)量。

（四）推行醫(yī)保工作的協(xié)調(diào)發(fā)展

醫(yī)保工作的有效進(jìn)行，必須要建立良好的環(huán)境，進(jìn)而才能提升醫(yī)保工作質(zhì)量。首先，要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的建立，醫(yī)院各個部門要加強(qiáng)相互的協(xié)調(diào)和溝通，明確責(zé)任制定，不可以推諉責(zé)任，針對工作中的矛盾和沖突，做好及時的疏通和管理，避免矛盾尖銳化，造成更大的沖突，提升整個醫(yī)院的向心力和凝聚力，與此同時，醫(yī)院要建立自己的管理文化，為醫(yī)務(wù)人員營造一個輕松、愉快的工作的氛圍，增強(qiáng)工作人員的積極性。其次，醫(yī)院要加大與社會各界的協(xié)同合作，正確處理好與醫(yī)院外部環(huán)境的關(guān)系，增強(qiáng)廣大參保人員的認(rèn)同感，與參保人員形成良好的互動，及時處理醫(yī)保工作的反饋信息，有針對性地進(jìn)行調(diào)整，切實提升醫(yī)保質(zhì)量。

（五）建立靈活的醫(yī)保政策

醫(yī)保政策所面對的群體來自于社會的各個階層，再加上，醫(yī)保的不斷改革，所以，必須要保證醫(yī)保政策的靈活性、廣泛性。首先，相關(guān)人員要全面掌握醫(yī)保政策，結(jié)合形勢變化，完善現(xiàn)有的醫(yī)保政策，使得更加科學(xué)化和全理化，與此同時，要加強(qiáng)對參保群體的分析，使得更多的人得到醫(yī)保惠利。其次，醫(yī)保辦工作人員進(jìn)行明確分工，及時了解醫(yī)保政策，解決實際工作中的問題，并且針對實際問題，做好醫(yī)保政策的及時調(diào)整，真正確保醫(yī)保行為的規(guī)范性。

三、總結(jié)

總而言之，要完成醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變，就要規(guī)范醫(yī)保管理，建立一套完善的醫(yī)療保險質(zhì)量管理體系，規(guī)范各項醫(yī)保工作，落實政策執(zhí)行，禁止各類違規(guī)行為的發(fā)生，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，為參保患者提供安全、有效、價廉、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]張琳. 推進(jìn)全民醫(yī)保 全國醫(yī)療保險工作座談會在長沙召開[J]. 中國醫(yī)療保險， 2010（03）.

[2]在全國醫(yī)療保險工作座談會上 胡曉義強(qiáng)調(diào)鞏固全民醫(yī)保[J]. 中國醫(yī)療保險， 2011（04）.

第9篇：醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理制度范文

自從實施了新的醫(yī)保政策，進(jìn)行了醫(yī)保改革，醫(yī)院就診的主要群體主要變成了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，給醫(yī)院帶來較大效益的同時，也有利于整個社會醫(yī)療衛(wèi)生體制的持續(xù)改革。并且，還給醫(yī)保財務(wù)會計處理工作帶來不少工作量。醫(yī)院相關(guān)人員在財務(wù)會計處理工作的時候，要確保項目屬于醫(yī)療保險范疇，仔細(xì)檢查參?；颊叩淖≡好骷?xì)、病種、用藥收費以及相關(guān)項目，而且要從病患的姓名、醫(yī)保的卡號、診斷還有治療時間等對治療、用藥還有校對、核算檢查等項目，最終以報表的形式呈現(xiàn)并且交于社會保險部門。在保險結(jié)算完成之后，還需要比對發(fā)放款項的具體內(nèi)容與報表，然后需要進(jìn)行再次的統(tǒng)計，并與醫(yī)院的支付報銷費用統(tǒng)一進(jìn)行比對，醫(yī)院在該時段的運營情況就能得到體現(xiàn)，也為社會保險的調(diào)整以及醫(yī)院的管理提供了準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

二、創(chuàng)新財務(wù)會計管理理念，形成以財務(wù)管理為核心的制度體系

(1)財務(wù)管理與會計核算工作兩者之間的關(guān)系應(yīng)該得到合理的處理。

會計管理與醫(yī)保財務(wù)管理之間有著密不可分的聯(lián)系，但是，又各不相同。其中，會計處理工作主要體現(xiàn)在醫(yī)保發(fā)生的過程和結(jié)果，整個原始數(shù)據(jù)的收集、整理、記錄還有登賬等一系列操作方式都沒有較大的差別，是基于固定的格式的。而由于需要達(dá)到的目標(biāo)多樣化，使得財務(wù)管理工作實現(xiàn)的方法有很多，存在于醫(yī)保體系的各個環(huán)節(jié)。所以，必須在醫(yī)保改革的背景下，建立并形成將財務(wù)管理工作作為重點，以會計核算為核心的財務(wù)管理組織形式，搭配處理財務(wù)管理機(jī)構(gòu)和財務(wù)會計處理人員，進(jìn)而形成一個分工協(xié)調(diào)、崗位職責(zé)清晰并且有所側(cè)重的局面，將財務(wù)會計制度的職能及作用得到充分發(fā)揮。

(2)以財務(wù)管理為核心的財務(wù)會計制度體系的構(gòu)建條件

就是現(xiàn)代財務(wù)會計管理機(jī)制的形成，拋棄計劃經(jīng)濟(jì)的思想，以財務(wù)會計管理為醫(yī)保管理體系的重要手段，加強(qiáng)宣傳財務(wù)會計管理的意義。另外，科學(xué)的財務(wù)會計管理機(jī)構(gòu)的建和形成也是至關(guān)重要的，培養(yǎng)高素質(zhì)的財務(wù)管理人員，確定一套嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的財務(wù)管理制度以及管理方法。

(3)高素質(zhì)財務(wù)會計人員的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暎攧?wù)會計處理的整體水平也需要得到提高。

醫(yī)療保險體系應(yīng)當(dāng)組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)專業(yè)的財務(wù)人員，以滿足市場經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，進(jìn)而使得其整體專業(yè)知識和其整體業(yè)務(wù)能力得到提高。要注意財會人員在培訓(xùn)過程中不緊能夠完成會計核算，而且理財、財務(wù)管理等工作也可以順利完成，為了更好的使財務(wù)會計管理的核心效應(yīng)得到充分的體現(xiàn)，可通過調(diào)動財務(wù)人員進(jìn)行工作績效考評等方式來提高財務(wù)會計處理水平。

三、加強(qiáng)財會制度內(nèi)容的完善

(一)財務(wù)會計處理中的“內(nèi)”與“外”的結(jié)合

首先，要分析總結(jié)有關(guān)財務(wù)管理的狀況、財務(wù)處理行為以及醫(yī)保體系內(nèi)部相關(guān)財務(wù)指標(biāo)等內(nèi)因，也要時刻關(guān)注國家政策法規(guī)、市場經(jīng)濟(jì)狀況等外部因素對醫(yī)保體系造成的影響；其次，在預(yù)算方案、內(nèi)部財務(wù)會計報表數(shù)據(jù)等資料得到應(yīng)用的同時，外部其他相關(guān)醫(yī)保指標(biāo)的對比和分析也應(yīng)該去關(guān)注，從而在同類醫(yī)保中的具體地位得以合理確定。

(二)財務(wù)會計處理兼顧“量”與“質(zhì)”

財務(wù)會計處理在醫(yī)保改革之前進(jìn)行相關(guān)的會計處理主要是依據(jù)會計報表中的相關(guān)數(shù)據(jù)。但是，報表所提供的信息進(jìn)行“數(shù)量”方面的分析不能完全為醫(yī)保財務(wù)會計分析所需要的原始資料所依靠，根據(jù)實際情況開展基于實際案例的數(shù)據(jù)分析和取證是很有必要的。另外，處理醫(yī)保改革財務(wù)會計主要以“面”上為主，主要開展預(yù)算完成量、支出量、收入和支出費用構(gòu)成等分析為主要方面，而相對較少的是對造成醫(yī)保收入波動的相關(guān)因素分析、支出配置、支出結(jié)構(gòu)的合理化等方面的分析。在實際的財務(wù)會計處理過程中，想要形成“量”與“質(zhì)”兼顧的財務(wù)會計處理新局面就必須將兩者結(jié)合起來。

四、完善醫(yī)保成本核算及管理制度體系