醫(yī)保患者住院管理規(guī)定精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保患者住院管理規(guī)定范文
關鍵詞:醫(yī)院;醫(yī)療保險住院欠款;準確及時回收
隨著國務院審議通過的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定3年內(nèi)各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫(yī)療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等關系全市人民醫(yī)療保障的各項制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險制度的發(fā)展與完善,各類參保人員住院人數(shù)不斷增加,醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的直接使用者,在日益增長的醫(yī)療保險住院收入的同時,為其墊付的住院醫(yī)療欠費也不斷增加。筆者所在的醫(yī)院為一家地市級中醫(yī)醫(yī)院,醫(yī)院在嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策的同時,為廣大參?；颊咛峁┝藘?yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務,吸引了大量參保參合病人來醫(yī)院就診,提高了醫(yī)院住院收入,為醫(yī)院的發(fā)展做出了突出貢獻。據(jù)初步統(tǒng)計,醫(yī)院2009年1-5月份,全院共發(fā)生醫(yī)療保險住院欠費金額占全院住院總收入的40%以上。眾所周知,醫(yī)院作為社會公益性醫(yī)療機構,各家醫(yī)院都存在著流動資金存在嚴重短缺的問題,以上住院欠款如不能及時準確的回收,將會嚴重影響到醫(yī)院流動資金的正常運轉(zhuǎn)。通過以上分析,醫(yī)院如何加強醫(yī)療保險住院欠費的管理,能否及時準確的回收各項醫(yī)療保險統(tǒng)籌金,將直接關系到醫(yī)院流動資金的正常運轉(zhuǎn),結合醫(yī)療保險住院欠款的管理體制,醫(yī)院主要應做好以下幾點。
一、現(xiàn)行醫(yī)療保險住院欠款的管理模式
按照有關醫(yī)院財務制度,結合醫(yī)療保險有關管理規(guī)定,參保病人來醫(yī)院住院治療,首先按有關醫(yī)療保險規(guī)定辦理住院手續(xù),經(jīng)過醫(yī)院一系列治療過程,病人出院結賬時只需交納醫(yī)療保險住院報銷后剩余的個人負擔部分,其余款項均以醫(yī)療保險住院欠費的形式轉(zhuǎn)入醫(yī)院財務賬目。具體會計處理:
借:應收醫(yī)療款――醫(yī)療保險住院欠款,現(xiàn)金
貸:應收在院病人醫(yī)藥費,預收醫(yī)療款
這一會計處理通常通過醫(yī)院住院處醫(yī)療保險結算窗口將參保病人出院辦理完畢后交醫(yī)院財務部門完成。由于參保病人較多,醫(yī)院一般不會將往來明細科目設置到每一名參保患者,但應在記錄賬目摘要時記載清楚患者姓名及出院日期以便于核對賬目。月底由醫(yī)院財務部門根據(jù)住院處醫(yī)保結算窗口打印的醫(yī)療保險出院結算單等匯總至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構業(yè)務科室將病人所發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核無誤后,交經(jīng)辦機構財務管理部門,財務管理部門將欠款匯總表上繳財政部門,最后由財政部門社會保障管理部門將該欠款支付給醫(yī)院。以上過程較為煩瑣,一般情況下,一個月的住院欠費最快需要兩個月以上方可回收到醫(yī)院賬戶。
二、醫(yī)院需做好的幾項工作
(一)提高認識,加強科室建設
為了更好地為廣大參保病人服務,更好地執(zhí)行醫(yī)療保險有關管理規(guī)定,醫(yī)院一般應設立醫(yī)療保險管理辦公室(以下簡稱醫(yī)?？?。由一名院級領導分管醫(yī)?？?醫(yī)保科除負責本院參保職工的醫(yī)療保險金的繳納工作、管理醫(yī)院與醫(yī)療保險管理有關的醫(yī)療服務行為外,其中一項重要的工作就是負責醫(yī)院參保病人住院管理及參與醫(yī)院醫(yī)療保險結算窗口對參保病人的出院結賬工作,同時負責整理參保病人出入院信息,向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送有關的賬務材料和數(shù)據(jù),并由其負責收回醫(yī)療保險住院欠款。為完成這一任務,醫(yī)院醫(yī)?？茟鋫鋾媽I(yè)人員專職管理醫(yī)療保險住院欠款。
(二)建立醫(yī)療保險住院欠款臺賬并做好對賬工作
醫(yī)院除在財務部門建立醫(yī)療保險往來明細賬外,應在醫(yī)?？平⑨t(yī)療保險住院欠款臺賬。主要內(nèi)容有摘要(含病人姓名)、統(tǒng)籌基金欠款金額、統(tǒng)籌基金撥款金額、統(tǒng)籌基金欠款余額等四列,月底有合計,年底又累計數(shù)。一般不用使用正式賬簿,為便于計算與對賬,可使用EXCEL工作表進行記錄。醫(yī)療保險住院欠款臺賬主要用于簡單記錄參保患者住院病人的住院欠款及回收情況。
醫(yī)療保險住院欠款的對賬工作包括醫(yī)療保險臺賬與醫(yī)院財務往來明細賬的核對、醫(yī)療保險欠款臺賬與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構業(yè)務審核部門賬目的核對、醫(yī)療保險欠款臺賬與經(jīng)辦機構財務管理部門賬目的核對三方面。與醫(yī)院往來賬目的核對首先要統(tǒng)一結賬時間,由于醫(yī)療保險住院欠款的回收需要一個較為繁瑣的過程,為及時核對賬目,按時上報醫(yī)療保險參?；颊咦≡翰牧?醫(yī)療保險住院欠款臺賬要與財務管理部門結賬時間相統(tǒng)一,一般在每個月的25日。首先對財務明細賬與醫(yī)療保險欠款臺賬,如余額存在差額,應逐個查找,直到找出誤差原因為止。這一過程隨著現(xiàn)代計算機應用技術的發(fā)展,只要將財務明細賬從財務程序中按照EXCEL格式導出,并按照發(fā)生金額的大小進行排列,同時將臺賬數(shù)據(jù)按相同的順序進行排列,兩項賬目就會一目了然,誤差原因很快就會被找出。賬目核對完畢,重要的是賬目調(diào)整工作一定要及時,只有及時將有誤差的賬目進行調(diào)整,才能保證財務明細賬與臺賬的賬賬相符。其次對臺賬與經(jīng)辦機構業(yè)務管理審核部門賬目進行核對,在日常工作中,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構往往會對醫(yī)院的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督檢查,這就會存在其對醫(yī)院報送的有關材料進行進一步審核的行為,也就是說,醫(yī)院當月報送的參?；颊咦≡呵房钣锌赡懿荒茉诋斣氯渴栈?。醫(yī)?？茟獙⑦@些相關患者的出院欠款在臺賬說明中單獨記錄,以便于查找,并在該項賬目落實清楚后及時作出調(diào)整,對經(jīng)辦機構明確拒付的醫(yī)療欠款,及時按照有關規(guī)定進行處理,同時財務往來明細賬也要進行相關處理以保證賬賬相符。相對來說,醫(yī)院與經(jīng)辦機構財務部門賬目的核對工作要簡單得的多,只需將與經(jīng)辦機構業(yè)務管理部門核對完成的醫(yī)療保險住院欠款臺賬與經(jīng)辦機構財務部門賬目每月發(fā)生額進行及時核對即可保證各項賬目賬賬相符。只有將各項賬目認真核對才能保證醫(yī)療保險欠款的準確性。
(三)醫(yī)療保險住院欠款的及時上報
醫(yī)?？茟才艑Ｈ藢⒈；颊叩淖≡盒畔⑦M行按時整理,只有對住院欠款按月及時記錄并及時上報,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構才能及時將參?；颊咦≡呵闆r審核完成,從而保障醫(yī)療保險住院欠款的及時撥付。
(四)提取壞賬準備
與其他應收款項相同,醫(yī)院應足額對醫(yī)療保險住院欠款提取壞賬準備。因醫(yī)療保險住院欠款風險較小,在提取壞賬準備時可根據(jù)實際情況對提取壞賬準備的比例適當降低,用于列支因醫(yī)療服務行為不規(guī)范等種種原因由經(jīng)辦機構明確拒付的住院欠款。
第2篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
關鍵詞：醫(yī)患保關系，和諧
有效遏制醫(yī)療費過快增長，杜絕和減少醫(yī)?；鹆魇В岣呋鹗褂眯屎蜕鐣叫?，既是社會共同關注的焦點問題，也是醫(yī)保管理部門的重要職責。論文參考網(wǎng)。因此，建立醫(yī)院、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機構三方約束機制，構建和諧醫(yī)患保關系，把控制醫(yī)療費用過快增長作為一個系統(tǒng)工程，才能事半功倍。
1.關于定點醫(yī)療機構的規(guī)范化服務
定點醫(yī)療機構的規(guī)范化服務，主要內(nèi)容應包括：一是以患者病情實際需要并兼顧醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ脑\斷檢驗措施，符合醫(yī)保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經(jīng)濟適度、保障基本醫(yī)療的醫(yī)療服務，尤其是不得誘導參保人員“超值”消費或過度消費。二是為患者提供促進身心康復的“軟環(huán)境”服務，包括適度優(yōu)雅的醫(yī)療環(huán)境、溫馨熱情地護理服務以及耐心細致和誠實守信的醫(yī)療咨詢服務等等。論文參考網(wǎng)。三是合理收取醫(yī)療費用，包括依據(jù)物價部門批準的收費項目和標準合理取費，不隨意增加收費項目或變相提高收費標準；制定切合實際的經(jīng)濟適度的診斷治療方案，在保證基本醫(yī)療的前提下，擬定個人自負費用占總醫(yī)療費用的控制比例，減少大型檢查費用和“新特藥”的使用；控制藥品供應環(huán)節(jié)，降低藥品附加費用；提高醫(yī)院管理水平，努力降低管理費用等。
2.關于參保人員醫(yī)療消費心理預期的調(diào)整
患者是醫(yī)療消費的客體，而在主觀上如對醫(yī)療保險政策的理解程度、心理素質(zhì)狀況等都直接或間接地牽動著醫(yī)療消費。一是要正確理解基本醫(yī)療保險的深刻內(nèi)涵。醫(yī)療保險是對國民收入的分配和再分配，具有三個特定含義：（1）醫(yī)療保險的立足點是保障參保人員的基本醫(yī)療，基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本費用支出?；踞t(yī)療保險只能提供基本醫(yī)療保障，繳納的醫(yī)療保險費也只能維持基本醫(yī)療費用支出，享受基本醫(yī)療服務以外的各種醫(yī)療服務，只能是自己負擔或通過商業(yè)醫(yī)療保險來解決。（2）享受醫(yī)療保險的服務對象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費誰受益，不交費不能受益。（3）醫(yī)療保險是對參保人員因病所造成經(jīng)濟損失的一種補償行為，醫(yī)療費用由醫(yī)保機構和參保人員個人按不同比例合理負擔。二是自覺接受醫(yī)療咨詢，有梯度地選擇就醫(yī)醫(yī)院。參保人員隨機發(fā)生的醫(yī)療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對于頭疼感冒等常見病、多發(fā)病，可根據(jù)自己掌握的基本醫(yī)學知識，到社區(qū)衛(wèi)生所或定點藥店取藥醫(yī)治；對于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區(qū)衛(wèi)生所或一二級醫(yī)院治療就不要到三級醫(yī)院治療，杜絕小病大治，實行合理的梯度消費。三是自我約束消費行為，倡導理性消費。雖然病情相對比較重，也要認真接受醫(yī)生的指導，確定經(jīng)濟合理的診斷治療方案，對癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫(yī)保規(guī)定范圍以外的醫(yī)療服務，杜絕過度消費和超值消費，并認真遵守醫(yī)院出入院管理規(guī)定。論文參考網(wǎng)。
3.關于醫(yī)保部門的責任
3.1完善醫(yī)療保險稽查制度，對定點醫(yī)院實行動態(tài)、適時和制度化監(jiān)督管理
一是建立定期稽查制度，實地稽查與住院費結算資料核查相結合，實現(xiàn)醫(yī)療稽查常態(tài)化。二是突出稽點，重點核查檢查治療方案的經(jīng)濟合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現(xiàn)象、醫(yī)保用藥范圍、服務項目以及收費標準執(zhí)行情況、甲乙類藥品分類結算情況等等，保證稽查效果。三是創(chuàng)造條件實現(xiàn)醫(yī)保機構與定點醫(yī)院住院管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，應用計算機管理系統(tǒng)輔助完成“同步”和“隨時”監(jiān)控，由事后“算帳”轉(zhuǎn)向事前、事中控制，增強稽查工作的主動性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個相互理解、相互支持、配套聯(lián)動的工作環(huán)境。五是注重發(fā)揮社會監(jiān)督作用，擴大稽查效果。醫(yī)療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規(guī)隱蔽性和稽查難度會越來越大，僅靠醫(yī)保部門稽查，工作力度是不夠的，還應該設立舉報監(jiān)督電話或信箱，廣泛發(fā)動社會力量來共同參與監(jiān)督。
3.2實行定點醫(yī)療合同管理，明確責任權利，約束醫(yī)保機構和定點醫(yī)院的服務行為
醫(yī)療合同除明確規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量、服務水平、醫(yī)療費結算方式、醫(yī)療保險用藥范圍和特殊檢查治療項目審批制度外，更應進一步地明確收費標準、醫(yī)療服務工作量、年度醫(yī)療費用控制總額和違規(guī)違紀行為的處罰規(guī)定，尤其是要明確對責任醫(yī)務人員在職稱聘任、職務晉升以及經(jīng)濟處罰等方面的規(guī)定。嚴格獎懲兌現(xiàn)，是保證醫(yī)療合同履行的關鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優(yōu)勝劣汰的準入與退出機制，促進醫(yī)療單位合理有序競爭。
3.3建立醫(yī)療服務綜合評價體系，有效降低不必要住院費用
有關機構研究表明，近年來不必要住院費用有逐年上升趨勢，占總住院費用的7.14％，有些醫(yī)院的個別病種比例更高。建議由教育、衛(wèi)生、醫(yī)保部門和部分醫(yī)院的專家學者組成調(diào)研組，查閱住院病例，分析住院費用，評估醫(yī)療服務水平，評價定點醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況，提出定點醫(yī)療合同修訂意見。
第3篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
第一條符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學生、托幼機構幼兒（以下簡稱學生），到所在學校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續(xù)；其他參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站辦理參保登記、繳費手續(xù)。
第二條城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時需提供以下資料：
（一）戶口薄及復印件（學生除外）1份；
（二）身份證及復印件（學生除外）1份；
（三）1寸近期免冠彩照2張（學生、幼兒1張）；
屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《*市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》（一、二級殘疾人）及復印件或其他證明。
第三條參保居民（含在校學生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構、單位應在所在地公示一周無異議后，方可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報基礎資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，按規(guī)定享受政府補助待遇。
第二章基金籌集
第四條2008年度學生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人300元的標準籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫(yī)療保險費。個人繳納后的差額部分由政府補助資金予以補助。以后每個年度繳費標準及政府補助標準由市勞動保障局會同市財政局予以確定和公布。
第五條新參保的居民，辦理參保手續(xù)當月處于最低生活保障金領取期的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助；上年12個月處于最低生活保障金領取期的已參保居民,續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續(xù)前6個月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。
第六條同時具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。
第七條城鎮(zhèn)居民實行按統(tǒng)籌年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的繳費辦法。學生繳納醫(yī)療保險費用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統(tǒng)籌年度醫(yī)療保險費的時間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險費的視為中斷繳費。
第八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員應連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費，中斷繳費的居民，續(xù)保時應一次性繳納欠繳的統(tǒng)籌年度的全額醫(yī)療保險費。欠繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。
第九條學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書”到當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站辦理參保手續(xù)并開據(jù)醫(yī)療保險收費票據(jù)。
第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站、學校、托幼機構在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記、繳費后，于每月的20日前到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構報送上月21日至當月20日期間內(nèi)參（續(xù)）保人員的基礎資料及繳費信息，并核銷票據(jù)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應定期與各組織機構或單位對賬。各當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構應在當月30日前完成已繳費人員參（續(xù)）保生效的確認工作，并在規(guī)定時間內(nèi)核發(fā)*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡。
第十一條參保居民戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)保費均不予退還。
第十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶，財政設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。各組織機構、單位收取的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月月末從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。
第十三條有條件的單位，對所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法執(zhí)行。
第三章待遇支付
第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號），超出《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由患者個人負擔。
第十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的報銷實行單次住院結算，起付標準以上支付限額以下符合報銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實行最高支付限額。
（一）起付線標準：三級醫(yī)療機構600元，二級醫(yī)療機構500元，一級及以下的醫(yī)療機構300元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構為200元。
（二）起付線以上的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷比例：三級醫(yī)療機構50%，二級醫(yī)療機構55%，一級醫(yī)療機構60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構65%，學生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎上提高5%。
（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費用）。
第十七條參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當?shù)囟c醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，首先自付10%后，起付標準為600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付的比例按第十六條規(guī)定報銷。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷。
第十八條經(jīng)上級定點醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療，不再承擔轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構當次起付線，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當次起付線標準之差。
第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的支付期限：
（一）從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施之日起至2008年12月31日內(nèi)參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；
（二）2009年1月1日以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；
（三）參保中斷一年后繳費續(xù)保的，在補繳以前年度全額醫(yī)療保險費后，自續(xù)保繳費之日起滿一年后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第二十條新生兒在辦理戶口登記后一個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形：
（一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用；
（二）市內(nèi)出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費用；
（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；
（六）在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
（七）弄虛作假的醫(yī)療費用；
（八）其他不屬于報銷范圍的費用。
第四章定點服務管理
第二十二條市、區(qū)（縣）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構原則上為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十三條市內(nèi)住院及醫(yī)療費用結算
（1）參保居民持本人醫(yī)保證、卡可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院。
（2）病員入院時，應按醫(yī)院要求預交個人負擔部分醫(yī)療費。出院時按照多退少補原則結清個人負擔部分醫(yī)療費后即可離院。屬于居民醫(yī)療保險基金支付的住院費，由定點醫(yī)院直接與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。
第二十四條外地住院及醫(yī)療費報銷
（1）參保居民經(jīng)批準轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院住院，探親、旅游期間患急癥在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院住院以及異地安置人員住院（入院3日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構報告?zhèn)浒福┌l(fā)生的醫(yī)療費用，由個人墊付醫(yī)療費用出院后，2個月內(nèi)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按《暫行辦法》規(guī)定報銷住院費。
（2）報銷住院費需提供的資料：出院證明、住院費明細清單（應標明收費項目的名稱、單價、數(shù)量、總價）、住院病案首頁復印件、住院病歷復印件、有效收費發(fā)票、醫(yī)保證、卡。
第二十五條特殊疾病的辦理及費用報銷
（1）惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內(nèi)固定就醫(yī)醫(yī)院門診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷一次。
（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫(yī)囑在備案醫(yī)療機構的定期檢查費用和在備案供藥機構購買的抗排異藥物，視同住院醫(yī)療費，每季度到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷一次。
（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷復印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。
（4）居民醫(yī)保特殊疾病的認定辦理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種辦理規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院
（一）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。（1）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設施設備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的。（2）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術后可到社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院進行后續(xù)治療的。
（二）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。（1）主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科組織會診同意后填寫《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。（2）轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院住院治療的，原則上轉(zhuǎn)我省華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。由我市定點三級綜合醫(yī)院出具“轉(zhuǎn)院建議”，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。緊急情況，憑“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。（3）轉(zhuǎn)省外上級醫(yī)院住院治療的，原則上憑華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院出具的“轉(zhuǎn)院建議”，經(jīng)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準登記后，方可轉(zhuǎn)院。緊急情況，憑以上醫(yī)院的“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后7個工作日內(nèi)補辦審批登記手續(xù)。
（三）二、三級定點醫(yī)院應盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術后進入康復期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療。
（四）未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到外地醫(yī)院就醫(yī)或擅自改變醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十七條定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心要與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實行計算機聯(lián)網(wǎng)結算，嚴格履行醫(yī)療保險服務協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。
第二十八條參保城鎮(zhèn)居民住院，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構應認真核對其就醫(yī)證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。
定點醫(yī)療機構按照有關規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關手續(xù)，及時向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構申報。
第二十九條凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等特殊材料，應經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續(xù)。
第三十條使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫(yī)療機構必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。
第三十一條出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。
第五章基金管理
第三十二條居民醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，單獨建帳、單獨核算。
第三十三條居民醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。區(qū)（縣）經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內(nèi)部審計制度，確?；鸬陌踩\營；要嚴格審查醫(yī)療費開支，在確認其符合有關規(guī)定的情況下應及時支付醫(yī)療費用。
第三十四條各區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月將收入戶基金轉(zhuǎn)入本級財政專戶；各區(qū)（縣）財政每年按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的5%提取統(tǒng)籌調(diào)劑基金一次性上繳市財政專戶管理。統(tǒng)籌調(diào)劑基金的使用按相關部門規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條市勞動保障部門對區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構的基金財務管理進行審計監(jiān)督。每月5日前，區(qū)(縣)勞動保障局、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別向市勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送上月的基金收支報表。
各級勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對基金的收支情況和管理情況進行審計。各區(qū)（縣）應設立由政府有關部門代表，參保居民代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強基金的社會監(jiān)督。
第六章醫(yī)療保險責任
第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。
（一）將本人《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；
（二）用他人《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》冒名就診的；
（三）私自涂改處方、費用單據(jù)發(fā)票，虛報冒領醫(yī)療保險基金的；
（四）利用《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》在定點醫(yī)療機構、定點藥店開購藥品進行非法倒賣的；
（五）其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。
第三十七條定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費用，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方資格及依法進行處罰；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。
（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療、藥物和服務的；
（二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；
（三）未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；
（四）對參保患者限定住院費用的；
（五）無正當理由拒收參保患者住院治療的；
（六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的；
（七）將非參保對象的醫(yī)療費用或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險基金的；
（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的；
（九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的；
（十）不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的；
（十一）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。
第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
（一）與定點醫(yī)療機構人員合謀騙取醫(yī)療保險基金的；
（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；
（三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；
（四）違反醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；
（五）利用職權和工作之便索賄受賄、、損公肥私的。
第三十九條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
第4篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
在上級醫(yī)保部門的正確領導下，我中心嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)安人社{2018}18號文件要求，經(jīng)過認真自查，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長，醫(yī)保科及工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險費制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。
二、規(guī)范管理，實行醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
近年來，在市醫(yī)保局的正確領導 及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度，住院流程，醫(yī)療保險工作制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫(yī)療保險宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在中心顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程，方便職工就診就醫(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。嚴格病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病實治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療文檔及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者，講解者，執(zhí)行者。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會診制度、技術準入制度、醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。健全完善了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，考核評價體系及獎勵約束機制，實行中心、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范交接班、主任查房及病例討論流程。對抗生素的使用，按照醫(yī)師權限，分級審核使用。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛一個重要環(huán)節(jié)來抓，嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等醫(yī)療文書管理規(guī)定，同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務、虛記費用，騙取社?；鸬那闆r發(fā)生。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我中心不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或了解病情。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務，病人滿意度有了很大的提高。
四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經(jīng)主治醫(yī)師向參保人講明理由，經(jīng)患者或其家屬同意后方可使用。
五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準
醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我中心嚴格執(zhí)行藥品及醫(yī)用材料進銷存臺賬管理制度，嚴把制度關，無賬證不符的情況發(fā)生。讓參保人安安心心消費。
六、系統(tǒng)的維護及管理
中心重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除中心信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
七、存在的問題
通過自查發(fā)現(xiàn)，我中心醫(yī)保工作雖然取得了一定的成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等，主要發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1.就醫(yī)核查表未填寫，醫(yī)?？莆瓷w章
2.化驗單未及時粘貼
3.醫(yī)生開具檢驗報告單填寫不全
4.檢查報告單病人信息填寫不全、不清晰
5.入院宣教及評價記錄個別無護士簽名
八、下一步的措施
通過此次認真自查，在看到成績的同時，我們也發(fā)現(xiàn)了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進一步強化質(zhì)量管理，提高服務意識和服務水平，落實各項規(guī)章制度，完善各項服務設施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。
第5篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
關鍵詞:社會基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制商業(yè)保險病案審核
隨著“新醫(yī)改”的大力實施，我國社會基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了“?；尽V覆蓋”。2014年，總理在 《政府工作報告》中指出，我國全面基本醫(yī)保體系初步形成，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。2012年，國家六部委出臺了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，從國家的層面允許商業(yè)保險公司參與國家社會基本醫(yī)療保險，充分肯定了商業(yè)保險公司在社會基本醫(yī)療保險中的補充作用，開啟了大病保險在全國范圍內(nèi)推廣的序幕。商業(yè)保險公司在積極探索大病保險的業(yè)務實踐中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太倉模式”等業(yè)務典范。大病保險開辦以來，開展地區(qū)參保群眾自付比例降低，醫(yī)保報銷比例的普遍提高。然而，如何合理控制醫(yī)療費用風險，保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡，同時實現(xiàn)商業(yè)保險公司的 “保本微利”，讓醫(yī)療機構和參保群眾滿意。國內(nèi)外依據(jù)公平合理與有效性，存在采取政府委托經(jīng)辦的方式第三方醫(yī)療費用審核的方式控制醫(yī)療費用。政府委托經(jīng)辦采取商業(yè)保險公司風險運營模式，在該模式下建立起醫(yī)療費用控制的激勵約束機制，使得商業(yè)保險公司在盈利性動機下能主動介入醫(yī)療服務提供方的診療行為，達到更好的費用控制效果。在我國，醫(yī)保稽核部門對醫(yī)院醫(yī)保病案的審核主要采取日?；?、專項稽查和專家審核等形式。商業(yè)保險公司在參與基本醫(yī)療保險的大病保險社保經(jīng)辦工作的同時，為醫(yī)保部門提供醫(yī)保政策宣導、醫(yī)療巡查、理賠實時結算、醫(yī)療保險精算、健康知識宣教等服務，并且在此基礎上提供社保住院病歷的專家病案審核服務專項稽查控制醫(yī)療費用。本文介紹商業(yè)保險公司運用醫(yī)療專家資源通過專家審核住院病案的形式第三方協(xié)助控制大病保險醫(yī)療費用。
一、主要做法
專家審核是監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的重要手段，即通過三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)療專家對從醫(yī)保定點醫(yī)院調(diào)取的歸檔住院病歷進行審核的形式監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為。醫(yī)院病案具有法律權威性，醫(yī)療專家具有醫(yī)學權威性，兩者結合的專家審核形式能夠得到醫(yī)療機構和社會的普遍認可。
商業(yè)保險公司在承辦大病保險工作的同時，運用簽約醫(yī)院的醫(yī)療資源，通過整合省會城市三級醫(yī)院醫(yī)療專家隊伍，對市縣一、二級醫(yī)療機構的住院病歷抽樣進行醫(yī)療行為審核，發(fā)現(xiàn)病歷中存在的不符合規(guī)范的診療行為，向醫(yī)保部門匯報專家病案審核分析結果，警示醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，協(xié)助醫(yī)保部門監(jiān)督管理定點醫(yī)療機構。
圖1專家病案審核流程示意圖
專家病案審核工作的運作流程為：第一，市縣級醫(yī)保的稽核部門調(diào)取病案。醫(yī)保稽核部門每季度抽樣調(diào)取當?shù)匾?、二級醫(yī)院的有傾向性住院病案，交由商業(yè)保險公司與醫(yī)保部門組成的醫(yī)保聯(lián)合辦公室人員。第二，由大病項目醫(yī)保聯(lián)合辦公人員初步整理。聯(lián)合辦公室是由醫(yī)保部門和承辦大病保險的商業(yè)保險公司共同組建的專門從事大病保險項目經(jīng)辦工作的聯(lián)合辦公部門。聯(lián)合辦公室對醫(yī)?；瞬块T調(diào)取的病歷原件進行逐頁復印，保證不遺漏任何化驗單、護理記錄、病程記錄等主、客觀信息，再將整理好的病案復印件交商業(yè)保險公司。第三，商業(yè)保險公司組織醫(yī)療專家病案審核。商業(yè)保險公司將病案初步整理后，送交省會城市三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家對調(diào)取的病案做審核，之后對專家審核內(nèi)容做整理分析，制作病案審核分析表格，在表格中整理出不合理醫(yī)療行為的種類，統(tǒng)計不合理醫(yī)療費用，在此基礎上撰寫病案審核工作匯報小結。第四，反饋醫(yī)保部門協(xié)助醫(yī)療監(jiān)管。商業(yè)保險公司將專家病案審核結果定期匯報給醫(yī)?；瞬块T，配合醫(yī)?；瞬块T根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)院相關管理規(guī)定，對當?shù)蒯t(yī)院做醫(yī)療行為管控，合理控制醫(yī)?；鹳M用支出。
二、具體工作舉例
醫(yī)療費用病案審核主要包括五個方面：病人醫(yī)保資格、合理檢查、合理用藥、合理收費及其他，每個大項再細分具體審核內(nèi)容。參與審核的醫(yī)療專家根據(jù)審核內(nèi)容要求進行審核。
2012年1月至2013年12月，筆者所在部門共計對全省21家醫(yī)院的215份醫(yī)保住院病歷進行了審核，涉及醫(yī)療費用1247萬元，審核出不合理病歷161件，占比74.9%，審核出不合理醫(yī)療費用106萬余元，占比8.5%。其中，2013年度共審核病歷77份，涉及醫(yī)療費用374萬元，審核出不合理病歷58份，占比75.3%，不合理費用38.9萬元，占比10.4%。
2013年審核的58份問題病案主要有以下五個方面情況：
一是不合理入出院。4份病歷降低入院標準，其中的3份病歷將可在門診做的手術安排了住院治療，1份病歷可以入住普通病房的安排了入住重癥監(jiān)護病房； 2份病歷延長住院時間。1份病歷住院期間有外出，但住院明細中顯示治療仍在進行，疑似掛床住院。
二是不合理檢查。9份病歷過度檢查；1份病歷重復檢查；5份病歷檢查缺失，手術前缺失必要的細胞學檢查，手術后切除標本沒有送病理，違犯了醫(yī)療原則。
三是不合理用藥。23份病歷存在藥品適應癥與臨床診斷不符合或無關的情況；12份病歷延長無故延長用藥時間；5份病歷用藥品種過多、不必要的聯(lián)合用藥；26份病歷抗生素使用不合理；2份病歷存在貴重藥品使用無指征、未讓患者填寫知情同意書等藥品管理問題。
四是不合理治療。11份病歷存在服務過度的問題，提供了疾病非必需的治療手段；2份病歷在手術中使用了不必要的耗材；2份病歷服務不當。
五是不合理收費。3份病歷存在超標收費的問題；15份病歷涉及重復收費、未按實際使用亂收費的問題。
三、結束語
現(xiàn)有審核的方式有逐單審核和抽樣審核，商業(yè)保險公司的專家病案審核是第三方審核機構的抽樣審核。在作者2013年參與的病案審核工作中，已經(jīng)有醫(yī)保部門根據(jù)公司提供的專家審核的結果，結合其他審核情況，與被審核醫(yī)院做具體溝通，對問題嚴重的醫(yī)療機構，采取了扣除違規(guī)費用并收取違約金的處理。如果此項工作能夠推廣，將是對醫(yī)療費用監(jiān)管的一個新的有效途徑。
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第6篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
【關鍵詞】醫(yī)院 收入 資金 控制 安全
中圖分類號：R197.322文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）8-266-02
隨著醫(yī)療市場的不斷拓寬和國家醫(yī)療保障制度不斷完善，醫(yī)院對外醫(yī)療收入不斷增長，醫(yī)院面臨的機遇和挑戰(zhàn)，風險也相應擴大，有些醫(yī)院由于內(nèi)控制度不嚴，尤其是貨幣資金收入管理不到位，導致會計信息失真和資金流失，因此加強對外醫(yī)療收入管理顯得尤為重要。
1 對外醫(yī)療收入資金管理的重要性
對外醫(yī)療收入資金管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的核心內(nèi)容之一，內(nèi)部控制就是醫(yī)院內(nèi)部為實現(xiàn)經(jīng)營目標，保護資產(chǎn)安全完整，保證遵循法律法規(guī)，提高經(jīng)費保障能力，而采取的各種手段和程序。對外醫(yī)療收入多數(shù)是以現(xiàn)金的形式通過門診收費處和住院收費處收取的，對外醫(yī)療收入資金在收入管理上稍有疏忽就會給醫(yī)院帶來直接經(jīng)濟損失，造成資金的流失，因此加強對外醫(yī)療收入資金流入控制，顯得尤為重要。
2 對外醫(yī)療收入流入控制的方法
2.1 醫(yī)院收入除上級撥入正常經(jīng)費外，資金主要來源是對外醫(yī)療收入，對外醫(yī)療收入包括門診收入和住院收入。對外醫(yī)療收入資金流入控制是對門收費和住院收費的控制，醫(yī)院收入具有項目多，數(shù)量大，政策性強等特點，要確保這部分收入的合理性、合法性，就要嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的收費標準，使用統(tǒng)一的收費票據(jù)，確保門診收費有明細和住院收費每日有清單，做到讓患者明明白白消費。門診收入和住院收入多數(shù)是以現(xiàn)金的形式通過收費員一分一厘收起來的，現(xiàn)金的特性決定了醫(yī)院必須嚴格遵守法律法規(guī)和軍隊的現(xiàn)金管理規(guī)定，完善內(nèi)控制度，堵塞收費環(huán)節(jié)的漏洞，完善收費流程的設計，加強計算機信息系統(tǒng)的權限管理和程序控制，層層把關，使各項控制程序環(huán)環(huán)相扣，以保證收入的完整和資金的安全，防止可能的差錯和舞弊。
2.2 現(xiàn)金是流動資產(chǎn)及其他所有資產(chǎn)中最富流動性的資產(chǎn)，它流動性最強，誘惑力也最大，最容易被人挪用和吞占。近年來個別醫(yī)院頻頻出現(xiàn)經(jīng)濟犯罪事件，給醫(yī)院造成巨大的經(jīng)濟損失，同時也給我們敲響了警鐘。監(jiān)于醫(yī)院現(xiàn)金流入的特殊性，從而決定了醫(yī)院現(xiàn)金流入是內(nèi)控制度的關鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)過多年財務實踐，我們認為應從以下幾個方面入手控制：
2.2.1 票據(jù)控制 門診設專人負責收費票據(jù)的請領和保管、領用、核對、歸檔、注銷。對住院收費票和門診收費票按號核銷，每日檢查上交住院預交金的使用情況，查看有無斷號、并及時記錄。
2.2.2 不相容的崗位分離控制 收費辦主任負責制，主任負責日常管理與稽核,不得真接辦理收款臺費業(yè)務。
2.2.3 退費控制 門診各項退費要有需退費的科室負責人注明退費原因和意見，并附有原始發(fā)票(三聯(lián)齊全)、處方、檢查治療憑證等單據(jù)，經(jīng)收費辦主任同意，才能辦理退費，并建立退費登記制度，詳細記錄退費情況，并定期檢查是否有違規(guī)退費現(xiàn)象。
2.2.4 往來款項控制 醫(yī)保、農(nóng)保往來項款由專人負責，建立醫(yī)保、農(nóng)保應收賬款明細賬，定期與財務科和醫(yī)保局、農(nóng)保辦對賬。財務應設立住院病人欠費明細賬，督促住院收費處人員及時回收病人欠費。
2.2.5 信息化控制 收費人員無權核對數(shù)據(jù)庫及日結賬更改，如發(fā)現(xiàn)錯誤或不能結賬時，由信息中心人員統(tǒng)一維護。同時修改權限和修改痕跡進行控制記錄，確保收費數(shù)據(jù)輸入，輸出的真實性，完整性、準確性和安全性。門診收費結賬由程序自動控制，收費員鍵入結賬口令，程序自動結算上次結賬到目前時間點所有收費金額。住院結算時間為每日辦完當日出院所有病號時進行日結。
2.2.6 三級稽查控制 收費辦主任負責稽查，對各個收費員的收費情況，進行匯總、登記并及時上交財務記賬。財務設專人負責對門診和住院收入、退費、結算等情況進行檢查、記錄，確保收費資金的安全性。財務科不定期組織抽查門診收費處和住院結帳處工作人員的資金、票據(jù)，確保資金安全、完整。
2.2.7 財務控制 財務不能直接從收費處收取現(xiàn)金，所有的收入需經(jīng)銀行上交財務。以上流程可以有效防范門診收費和住院結算環(huán)節(jié)的資金收入的流失。
3 加強醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)控制度的建議
醫(yī)院在進行內(nèi)控制度建設中，一定要注重內(nèi)控要素的建設。通過對醫(yī)院資金流入的分析，內(nèi)控制度主要包括環(huán)境控制、風險控制、流程控制、信息控制、監(jiān)督控制這五個要素。
3.1 優(yōu)化控制環(huán)境 控制環(huán)境是單位內(nèi)部控制的氛圍，是內(nèi)控制度發(fā)揮作用的基礎，醫(yī)院領導要重視內(nèi)控制度的建設，同時要提升醫(yī)院工作人員，尤其是財會人員的品德與能力，注重財會人員的繼續(xù)教育，促使會計職業(yè)道德不斷完善與升華，是醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境的重要目標。
3.2 進行風險評估 在對原有內(nèi)控制度的分析中，首先制定明確的內(nèi)控目標，分析在貨幣資金流入過程中可能出現(xiàn)的各種情況，辨認醫(yī)院實際工作中發(fā)生的改變及分析存在的風險；辨識醫(yī)院資金收入風險潛在的因素，考慮風險和內(nèi)控制度可以防范的程度。
3.3 建立良好的信息系統(tǒng)提高醫(yī)院內(nèi)部控制能力 一個良好的信息系統(tǒng)可以使醫(yī)院及時掌握醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，提供內(nèi)容全面、及時、正確的信息，并在有關部門和人員之間進行共享。目前，醫(yī)院的會計核算基本上脫離了手工操作的賬務處理過程，實現(xiàn)了計算機管理自動化，通過醫(yī)信通與軍衛(wèi)一號的連接，節(jié)省了時間提高了工作效率，減少了人為的因素對內(nèi)控效果的影響。今后加強對上級下發(fā)的各種軟件的運作并與積級發(fā)現(xiàn)軟件存在的不足建議上級改進，逐步建立高質(zhì)量的醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺。
3.4 制定有效的內(nèi)控制度 分析醫(yī)院實際情況，實現(xiàn)源頭控制，從關鍵控制點入手，以各種規(guī)章制度為依據(jù)，并考慮成本效益的原則，制定行之有效的內(nèi)控制度與流程。
3.5 加強監(jiān)督，包括內(nèi)部測評和內(nèi)部審計 在醫(yī)院內(nèi)控制度的建設中，測評手段不可缺少，醫(yī)院建立貨幣資金內(nèi)控制度是為了防范差錯和舞弊行為，但并不是實施了內(nèi)控制度，就能絕對保證不會出現(xiàn)不良事件。由于經(jīng)濟活動中始終存在串通舞弊，人為錯誤、環(huán)境變化等因素，在內(nèi)部控制體系建設中，就必須辨證地看待內(nèi)控制度建設，它既不能一促而就，也不能一勞永逸，這也就是說，內(nèi)部控制制度也存在局限性，在發(fā)揮它的作時，還需要進行正確的測評，對于醫(yī)院來說，其財務內(nèi)部控制制度是否有效，是否完全能堵塞住漏洞，都需要通過科學的測評，需要不斷摸索正確的標準，如控制的健全性、有效性、適用性、協(xié)調(diào)性，還要確定科學的步驟和方法，如調(diào)查了解、實施測試，不斷完善和健全內(nèi)控制度。內(nèi)部檢查審計制度是內(nèi)控制度正確實施的保障。醫(yī)院須加強內(nèi)部檢查審計監(jiān)督，使內(nèi)部檢查審計從傳統(tǒng)的財務收支向管理服務型檢查審計轉(zhuǎn)變，及時發(fā)現(xiàn)管理中的漏洞，對經(jīng)營風險發(fā)出預警，杜絕經(jīng)濟違法違紀現(xiàn)象發(fā)生。內(nèi)控制度建設中，必須把握內(nèi)控要素的建設，結合醫(yī)院實際情況，從優(yōu)化控制環(huán)境入手，以國家的法律和制度為依據(jù)，并考慮成本效益的原則，制定行之有效的內(nèi)控制度與流程。制定了內(nèi)控制度以后，還要加強監(jiān)督，不斷完善內(nèi)控制度，保證內(nèi)控制度有效落實，保證醫(yī)院健康有序的發(fā)展。
參考文獻
第7篇：醫(yī)保患者住院管理規(guī)定范文
【關鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險;模式
醫(yī)療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時承擔提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用兩大任務，其對醫(yī)保政策的落實關系到能否更好地實現(xiàn)醫(yī)療保險的基礎性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質(zhì)量和水平關系到患者的就醫(yī)感受，進而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動［1］。如何適應醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進行分析，并對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。
1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式的發(fā)展
在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標志著我國的醫(yī)保事業(yè)進入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩(wěn)步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機構均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)保”時代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細化、信息化，才能適應醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實現(xiàn)更好更快的發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務面臨的問題及挑戰(zhàn)
2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾
在當前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務外還要承擔醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。
2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫(yī)療費用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費方式下，超出總額的費用由醫(yī)療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A算增速明顯低于醫(yī)療費用的增速，醫(yī)?？刭M政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調(diào)使用經(jīng)濟適用的醫(yī)療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發(fā)展，進而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。
2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟運行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經(jīng)濟的正常運行產(chǎn)生影響。
2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務質(zhì)量的潛在可能。
2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足
2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點醫(yī)療機構表達意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數(shù)參?；颊呤窃谟嗅t(yī)療服務需求或費用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進而影響醫(yī)保服務質(zhì)量。
2．2．2臨床一線醫(yī)務人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項醫(yī)保政策及相關管理規(guī)定和要求，導致臨床一線醫(yī)務人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。
2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求
我國現(xiàn)行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t(yī)院的不滿。
2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善
醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運作過程中的數(shù)據(jù)進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫(yī)療機構、參保人員等提供醫(yī)療保險信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標準規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應醫(yī)保業(yè)務的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進行設計規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進高效優(yōu)質(zhì)信息化服務的實現(xiàn)。
3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務模式實踐
我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫(yī)療機構”等榮譽稱號?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務工作中的實踐和經(jīng)驗進行總結。
3．1完善組織管理體系和管理制度建設
3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫(yī)療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫(yī)技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫(yī)療保險科，負責醫(yī)保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區(qū))設醫(yī)保協(xié)管員，承擔所在病區(qū)醫(yī)保政策落實與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險協(xié)管員工作職責及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項績效獎金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網(wǎng)。
3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設:醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗型管理逐步向標準化、規(guī)范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫(yī)保管理與服務能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關文件和政策要求，結合醫(yī)院實際，建立健全各項醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險管理培訓方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫(yī)保管理服務提供工作依據(jù)，以制度建設促進制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推進信息管理系統(tǒng)建設
我國醫(yī)保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網(wǎng)絡信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進行網(wǎng)絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設，實現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細。在信息系統(tǒng)平臺的基礎上進一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項目維護、項目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊?，F(xiàn)已實現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點監(jiān)控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實現(xiàn)進行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實現(xiàn)對醫(yī)療行為的實時監(jiān)控。
3．3強化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為
3．3．1制定標準，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險服務協(xié)議要求，結合醫(yī)院實際，經(jīng)過醫(yī)療保險領導小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務質(zhì)量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。
3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進行檢查，根據(jù)PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時將考評數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計后，給予院內(nèi)通報，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進行績效考評。
3．3．3嚴格規(guī)范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監(jiān)控。
3．4加強內(nèi)部隊伍建設和團隊協(xié)作
3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫(yī)院醫(yī)保服務管理工作具有專業(yè)性強、綜合性高的特點，對醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫(yī)保學習型組織，打造醫(yī)保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質(zhì)。
3．4．2加強多科協(xié)作，提升服務能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫(yī)保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫(yī)保工作及時、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費用，既是醫(yī)院管理運營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細化至關重要。
3．5注重細節(jié)，提升醫(yī)保服務質(zhì)量
3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質(zhì)量和效率為重點，提高醫(yī)保患者滿意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤贰⒑牟?、診療項目的醫(yī)保類別、價格等信息。
3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡默F(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。
3．6加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通與合作
在做好自身建設和管理的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強，醫(yī)院更應加強與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實醫(yī)保服務協(xié)議內(nèi)容;還可邀請經(jīng)辦機構的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術新進展學習班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。
第8篇：醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定范文
點評：此舉有利于抑制部分醫(yī)院在利益的驅(qū)使下的過度醫(yī)療，減輕了患者負擔，節(jié)省了醫(yī)?；鸬拈_支，說到底，是為廣大群眾共同的“保命錢”建立了一道“警戒線”。當然，在藥價居高不下的前提下，我們也希望，“定額”能建立起一套科學的浮動機制，在醫(yī)療成本確實增加的情況下也能適時上調(diào)，避免削弱看病群眾的醫(yī)療福利。
云南推進民族特色村寨保護與發(fā)展
云南省民族特色村寨保護與發(fā)展試點工作自2009年啟動，截止目前，共投入發(fā)展資金3350萬元、實施了36個特色村寨建設，各地突出特色，打造亮點，“小資金”發(fā)揮了“大效益”。據(jù)悉，今年我省還會投入資金2600萬元啟動實施26個民族特色村寨建設，實現(xiàn)我省5000人以上的世居民族都有本民族特色村寨的目標。（來源：《云南日報》）
點評：通過一項措施，保護了一批少數(shù)民族特色村寨和民居；培育了一批民族特色產(chǎn)業(yè)；保護傳承了一批民族文化遺產(chǎn)；進一步改善和保障了民生；鞏固和發(fā)展民族團結進步事業(yè)，實為一舉多得。透過這項措施的成效，我們也想到：城市里的特色民居，如果更多地加以保護，也應該會取得這樣的效果。
云南大力推進農(nóng)村危房改造工程
通過近年來大力實施全省農(nóng)村危房改造工程，我省廣大農(nóng)村民房質(zhì)量得到整體提高。但是，到去年底，我省843萬戶農(nóng)村住房中，仍有農(nóng)村危房270萬戶。今年，國家3部委下達我省農(nóng)村危房改造任務為27.3萬戶，省級下達各州市、縣（市、區(qū)）農(nóng)村危房改造任務為35.3萬戶。省委、省政府高度重視全省農(nóng)村危房改造工程的實施，把這項工作列為省政府2012年重點督查的20項重大建設項目和惠民十件實事之一。截至8月底，國家3部委下達我省2012年第一批農(nóng)村危房改造任務，已完成投資9.7億元，開工4.5萬戶。（來源：《云南日報》）
點評：過去的幾個月是災害肆虐的幾個月，寧蒗地震，彝良地震，施甸地震……接二連三地在云嶺發(fā)生。在為災區(qū)人民祈福之余，也讓我們警醒：云南是地震多發(fā)地區(qū)，關注城鄉(xiāng)居民的建筑質(zhì)量和居住水平，就是關注他們的生命安全！
電動車管理規(guī)定舉行聽證
第9篇：醫(yī)保患者住院管理規(guī)定范文
一、細化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理
協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的具體實踐相結合的有效實現(xiàn)形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。2003年勞動保障部《關于進一步完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構負責人認真學習，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫(yī)保服務質(zhì)量考核和費用結算的重要依據(jù)。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構目標管理責任制，嚴格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)?！叭夸洝保蟾鞫c醫(yī)院要認真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應成醫(yī)保范圍項目。2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認真做好醫(yī)保藥品目錄的對應工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應達到本院西藥總量85％以上，中成藥達50％以上，專科醫(yī)院備藥率應達到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應率應達到85％以上，中成藥達75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達1300多個品種、劑型達1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型?；踞t(yī)療保險診療項目已達2280項。醫(yī)保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。
二、優(yōu)化結算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長
醫(yī)保費用結算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關鍵措施?！痢潦袕膶嶋H出發(fā)，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據(jù)各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標準，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負30％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構超支的費用，定點醫(yī)療機構節(jié)約的費用可跨年度結轉(zhuǎn)使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。
三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理
建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進醫(yī)療服務管理的重要手段。為確保服務協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數(shù)進行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。2003年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點機構和定點藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時，我們還定期召開定點醫(yī)療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領域的交流與協(xié)調(diào)促進醫(yī)療保險服務不斷進步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)療機構強化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機構服務化管理的醫(yī)保管理新局面。
四、堅持以人為本，加強醫(yī)療保險管理基礎建設
