醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題范文

摘 要 目前,我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)基金趨于市場(chǎng)化,在其監(jiān)管中,政府職責(zé)重大。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府職責(zé)的定位問(wèn)題,社會(huì)保險(xiǎn)基金管理面臨問(wèn)題的分析,提出了注入國(guó)有資產(chǎn),解決歷史債務(wù);做實(shí)個(gè)人賬戶,建立基金積累;擴(kuò)大覆蓋范圍,建立統(tǒng)一制度;提高統(tǒng)籌層次,實(shí)行社會(huì)化管理的合理化建議。

關(guān)鍵詞 社會(huì)保險(xiǎn)基金 監(jiān)管 規(guī)范化

社會(huì)環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)展是國(guó)家綜合實(shí)力發(fā)展的有力保障,面對(duì)我國(guó)目前發(fā)展并不完善的社會(huì)保障事業(yè),社會(huì)保險(xiǎn)基金的發(fā)展更顯緊迫。隨著經(jīng)濟(jì)體制的市場(chǎng)化發(fā)展,我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)基金也趨于市場(chǎng)化,在基金監(jiān)管中,政府具有相當(dāng)重要的職責(zé),這關(guān)系到社?；鸬陌踩氨Ｖ翟鲋祮?wèn)題。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府職責(zé)的定位是:第一,政府多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)模式中的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)負(fù)有終極責(zé)任,作為政府社會(huì)政策責(zé)任的直接體現(xiàn),為社會(huì)成員提供最基本的生活保障,為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的正常發(fā)展,提供最基本的社會(huì)穩(wěn)定機(jī)制。第二,選擇適合我國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老保險(xiǎn)模式和監(jiān)管模式,避免社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的決策失誤,是政府理應(yīng)承擔(dān)的一項(xiàng)重要職責(zé)。第三,制定社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律、法規(guī),完善社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度構(gòu)建,嚴(yán)格規(guī)范養(yǎng)老保險(xiǎn)的建立、營(yíng)運(yùn)、監(jiān)管。第四,政府應(yīng)當(dāng)為養(yǎng)老保險(xiǎn)的長(zhǎng)期穩(wěn)定創(chuàng)造有利的內(nèi)外部環(huán)境,以有利于養(yǎng)老保險(xiǎn)的健康有序發(fā)展。

針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府職責(zé)的定位的問(wèn)題,我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管應(yīng)遵循以下基本原則:一、堅(jiān)持法律監(jiān)管和行政監(jiān)管并重的原則:政府監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循社會(huì)保障法、養(yǎng)老保險(xiǎn)法等,對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、基金投資營(yíng)運(yùn)與管理、養(yǎng)老金給付等實(shí)施法律監(jiān)管。二、堅(jiān)持綜合監(jiān)管,協(xié)調(diào)發(fā)展、區(qū)別對(duì)待的原則:充分考慮養(yǎng)老保險(xiǎn)的社會(huì)政策效應(yīng)、財(cái)政經(jīng)濟(jì)效應(yīng)、政治效應(yīng),注重國(guó)家財(cái)政政策、金融政策的協(xié)調(diào)配合,注重保證養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃的近期、中期、長(zhǎng)期穩(wěn)健發(fā)展。三、堅(jiān)持安全第一、風(fēng)險(xiǎn)防范、注重保值增值的基金營(yíng)運(yùn)原則:社會(huì)保險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)必須把基金的安全營(yíng)運(yùn)原則放在首位,同時(shí)應(yīng)注意尋求適合我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情的基金保值增值途徑,強(qiáng)調(diào)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的適度經(jīng)營(yíng)原則。四、堅(jiān)持質(zhì)的控制和量的監(jiān)控相結(jié)合的原則:社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管,應(yīng)當(dāng)首先強(qiáng)調(diào)質(zhì)的控制,對(duì)于保證我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的健康有序發(fā)展具有十分重要的意義。在注重制度構(gòu)建的同時(shí),必須高度重視以人為本的接管原則。

目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理方面面臨的問(wèn)題主要有:一、社會(huì)保險(xiǎn)的歷史債務(wù)沉重。由傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度向新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度過(guò)渡,出現(xiàn)歷史債務(wù)。二、社會(huì)保險(xiǎn)基金收不抵支:1.籌資渠道不暢。政府尚無(wú)社會(huì)保障財(cái)政預(yù)算,國(guó)家對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的支持,主要體現(xiàn)在允許社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支,以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金入不敷出時(shí),由財(cái)政承諾保底。2.繳費(fèi)人數(shù)萎縮,給付人數(shù)增長(zhǎng),職工負(fù)擔(dān)系數(shù)上升。3.企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)沉重,不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。由于執(zhí)行較高的費(fèi)率,許多企業(yè)特別是國(guó)有企業(yè),社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)沉重,既不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展,也導(dǎo)致一些企業(yè)繳不起或不愿繳費(fèi)。4.給付環(huán)節(jié)的不規(guī)范行為。社會(huì)保險(xiǎn)基金支出環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范管理,不規(guī)范行為時(shí)有發(fā)生,加重了社會(huì)保險(xiǎn)基金的危機(jī)。5.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的立法滯后。我國(guó)雖已有《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》,但對(duì)于基金管理的其他環(huán)節(jié)尚無(wú)比較全面而又權(quán)威的法規(guī),導(dǎo)致管制措施的遺漏、滯后、扭曲和失靈,使基金運(yùn)行、基金組織機(jī)構(gòu)及其行為、基金的監(jiān)督、信息披露乃至基金的信用擔(dān)保等一系列重要環(huán)節(jié)無(wú)章可循。三、社會(huì)保險(xiǎn)基金的保值增值面臨困難,形成這―局面的原因主要是基金投資渠道不暢。四、社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次不高,基金管理的社會(huì)化程度較低,基金調(diào)劑范圍小,資金管理分散,有的地方目前仍是省級(jí)統(tǒng)籌,這就造成了地區(qū)間互相隱瞞、不利于企業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng),削弱了社會(huì)保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

針對(duì)目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理方面存在的問(wèn)題,我們要采取相應(yīng)的措施:一、注入國(guó)有資產(chǎn),解決歷史債務(wù)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和制度轉(zhuǎn)軌中的“老人”和“新人”歷史債務(wù),基本上沒(méi)有作明確的特殊考慮,而在制度轉(zhuǎn)軌時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)處理好“老”“中”“新”這三代的關(guān)系,而國(guó)有資產(chǎn)也應(yīng)作為償付歷史債務(wù)的資金來(lái)源。二、做實(shí)個(gè)人賬戶,建立基金積累。政府提出繼續(xù)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn),同時(shí)對(duì)原有制度進(jìn)行調(diào)整創(chuàng)新:縮小個(gè)人帳戶規(guī)模,把個(gè)人賬戶做實(shí)。實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金分開(kāi)管理。三、擴(kuò)大覆蓋范圍,建立統(tǒng)一制度。擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面,實(shí)行城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)全覆蓋,是社會(huì)保障制度本身的需要,也是維護(hù)社會(huì)成員基本人權(quán)的需要,有利于社會(huì)保險(xiǎn)基金的積累,也有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的支付能力,還可以降低繳費(fèi)的費(fèi)率,因此必須花大力氣擴(kuò)充基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)。四、提高統(tǒng)籌層次,實(shí)行社會(huì)化管理。要?jiǎng)?chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次,實(shí)行省級(jí)調(diào)劑基金制度,爭(zhēng)取實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,到條件允許時(shí),實(shí)現(xiàn)某些項(xiàng)目在一定程度上的全國(guó)統(tǒng)籌。五、規(guī)范基金制度,加強(qiáng)基金監(jiān)管。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理是社會(huì)保險(xiǎn)制度的核心,其行為必須是規(guī)范的,因此需要強(qiáng)有力的法律保障,需要加快社會(huì)保險(xiǎn)基金管理立法研究,特別是關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)與投資的立法應(yīng)適時(shí)出臺(tái)。

綜上,在世界經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的大環(huán)境下,針對(duì)我國(guó)的具體國(guó)情,社會(huì)環(huán)境的穩(wěn)定是經(jīng)濟(jì)與綜合國(guó)力發(fā)展的重要保障,而社會(huì)保險(xiǎn)基金的發(fā)展又作為社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量,是不容忽視的。因此,我們要加大社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的規(guī)范化運(yùn)行,使其更有利的保障社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻(xiàn):

[1]丁康.完善社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度的幾點(diǎn)思考.社會(huì)保障研究.2010(03).

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第2篇：醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管；對(duì)策；監(jiān)管現(xiàn)狀

最近幾年隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)?；鸬馁Y金規(guī)模不斷擴(kuò)大，在其迅速擴(kuò)張的背后卻隱藏著諸多問(wèn)題，如欺詐騙保、問(wèn)題等等。完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系是規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定健康運(yùn)行的重要保證。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管缺乏健全完善的法律法規(guī)體系。健全的法律法規(guī)體系是規(guī)范醫(yī)保基金運(yùn)行和監(jiān)管的重要基礎(chǔ)。我國(guó)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的立法相對(duì)比較落后、立法層級(jí)較低，存在監(jiān)管范圍窄和執(zhí)法裁量不統(tǒng)一的問(wèn)題。缺乏完善的監(jiān)管法律法規(guī)體系和具體的監(jiān)管制度使得監(jiān)管部門(mén)在監(jiān)管工作中無(wú)法可依，缺乏有力的依托，對(duì)違法者來(lái)說(shuō)，其違規(guī)違法成本較低，對(duì)其缺乏足夠的震懾力；

（二）缺乏高效完善和健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)。完善健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管的主體，我國(guó)對(duì)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行管理起步較晚，目前尚未獨(dú)立于社會(huì)保險(xiǎn)的大體系。因此在醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管的職責(zé)分工和權(quán)限界定方面尚無(wú)明確的制度規(guī)定。這樣既不利于國(guó)家和社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的監(jiān)督管理，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膶?zhuān)業(yè)化發(fā)展；

（三）醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管分散進(jìn)行，監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”監(jiān)管模式。醫(yī)?；疬\(yùn)行中央監(jiān)管機(jī)構(gòu)和地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的分割以及社會(huì)監(jiān)管主體的分割造成醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”特點(diǎn)。中央及地方政府在醫(yī)?；鸬恼骼U、監(jiān)督、發(fā)放方面具有較大的影響力，導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)濫用、挪用和盜用現(xiàn)象。另一方面，地方監(jiān)管主體眾多，造成監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或者交叉的問(wèn)題，且各監(jiān)管主體之間由于缺乏明確的分工和職責(zé)劃分，相關(guān)管理制度之間容易出現(xiàn)矛盾，缺乏宏觀的協(xié)調(diào)和平衡機(jī)制。

二、基于國(guó)外先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管完善對(duì)策分析

相比之下，國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展較早，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作和監(jiān)管制度相對(duì)比較完善和成熟。如德國(guó)為了抑制藥費(fèi)暴漲，一方面通過(guò)立法機(jī)構(gòu)制定了藥品的參考定價(jià)制度和藥費(fèi)的分擔(dān)制度、支付限額制度等一系列醫(yī)保藥費(fèi)控制制度；另一方面，通過(guò)政府和社會(huì)組織合作，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中主要以行業(yè)管理為主，政府主要負(fù)責(zé)政策、規(guī)劃的制定和監(jiān)督執(zhí)行，社會(huì)管理組織在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)揮著重要的作用。美國(guó)則采用DRG醫(yī)保支付方式，建立了不同病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂玫臉?biāo)準(zhǔn)化管理。DRG制度使醫(yī)院失去了收費(fèi)和定價(jià)的自，很大程度上限制了醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)造成醫(yī)?；馂E用的現(xiàn)象。

根據(jù)國(guó)外部分發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)督管理中的經(jīng)驗(yàn)和啟示，我國(guó)在完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面應(yīng)重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面展開(kāi)：（1）不斷完善藥品定價(jià)以及支付限額制度，引入適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制抑制藥品壟斷。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中應(yīng)注意平衡醫(yī)院、藥企以及政府、患者之間的利益關(guān)系。同時(shí)，政府監(jiān)管部門(mén)可以適當(dāng)考慮和行業(yè)管理組織之間的合作，建立和完善公眾參與機(jī)制以發(fā)揮行業(yè)組織和社會(huì)公眾的監(jiān)管職能，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。（2）國(guó)內(nèi)醫(yī)保就醫(yī)收費(fèi)中仍采用的是按照服務(wù)收費(fèi)的方式，這是造成醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保基金濫用的直接原因，鑒于此可參考美國(guó)DRG支付方式，通過(guò)制定合理的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從根本上改革醫(yī)院的收入方式，使其按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。DRG支付方式的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，操作難度較大且需要完善的配套保證體系，目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院和管理部門(mén)已經(jīng)開(kāi)始開(kāi)展試點(diǎn)試驗(yàn)。（3）立足我國(guó)國(guó)情，建立符合國(guó)情特點(diǎn)的醫(yī)?；鹬卫頇C(jī)構(gòu)，打造綜合素質(zhì)一流的監(jiān)管隊(duì)伍進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度改革必須立足我國(guó)國(guó)情，結(jié)合國(guó)情建立科學(xué)健全的醫(yī)?；鹬卫頇C(jī)構(gòu)，同時(shí)將醫(yī)?；鸱浅Ｒ?guī)專(zhuān)項(xiàng)檢查常態(tài)化。在醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面，應(yīng)注重監(jiān)管人員的素質(zhì)培養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，打造一批同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)以及法律等綜合性知識(shí)的復(fù)合型人才。在人才結(jié)構(gòu)上也應(yīng)注意考慮社會(huì)不同階層和不同力量的參與，并形成制度，既能夠充分表達(dá)民意，了解人民群眾對(duì)醫(yī)保政策的態(tài)度，又能夠在一定程度上保證監(jiān)管工作的公正公平。

第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)?；?監(jiān)管

一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)實(shí)意義

醫(yī)療保險(xiǎn)起源于西歐，是指為補(bǔ)償疾病帶來(lái)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，其職能主要有風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。醫(yī)保基金是指由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向單位和個(gè)人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)項(xiàng)基金。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，對(duì)于保障職工基本醫(yī)療、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诓簧賳?wèn)題，各種占用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤(rùn)最大化，將醫(yī)保消費(fèi)當(dāng)作簡(jiǎn)單的程序化問(wèn)題，缺乏對(duì)實(shí)際問(wèn)題的分析研究，更沒(méi)有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)保基金的作用不能得到充分發(fā)揮，導(dǎo)致了濫用高價(jià)藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購(gòu)買(mǎi)食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，能夠控制各種不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點(diǎn)消費(fèi)醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和過(guò)大增長(zhǎng)，有利于醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

（二）有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)

當(dāng)前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用，而后再到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)。這種行為，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，而且如果患者未能及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，則會(huì)虛增當(dāng)期醫(yī)保基金余額，有損于基金的健康運(yùn)行。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚軌蚯‘?dāng)處理現(xiàn)金結(jié)余問(wèn)題，確?，F(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過(guò)對(duì)大額醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)來(lái)減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。

二、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)狀分析

（一）部分醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?/p>

由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)保基金很有限。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。這就使得醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂贸隹傤~控制范圍，原因在于過(guò)高的醫(yī)療消費(fèi)得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過(guò)度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類(lèi)別、價(jià)格、使用范圍明顯增長(zhǎng)，檔次也在不斷提高。

（二）醫(yī)院醫(yī)?；鹆魇л^為嚴(yán)重

我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保基金的使用提出了新的要求，即初步實(shí)現(xiàn)全面醫(yī)保目標(biāo)。但是，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿?wù)更加嚴(yán)峻。一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識(shí)薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實(shí)處、起到有效作用；二是參保人員維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)欠缺，很少有人主動(dòng)維護(hù)自己的合法醫(yī)保權(quán)益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，串通參保人員倒賣(mài)醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)保基金流失。

（三）財(cái)政補(bǔ)貼到位率偏低

當(dāng)前，地方財(cái)政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預(yù)算偏低，而且僅有的財(cái)政補(bǔ)貼也不能完全按時(shí)撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個(gè)人賬戶按工資總額2%征收，財(cái)政補(bǔ)貼1%。但是，少部分地方財(cái)政補(bǔ)貼仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報(bào)銷(xiāo)（含自負(fù)）最高限額僅十二萬(wàn)元。嚴(yán)重挫傷了個(gè)人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問(wèn)題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當(dāng)今社會(huì)比較突出的問(wèn)題。

三、提升醫(yī)院醫(yī)保基金使用水平的路徑選擇

（一）改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鸸芾?/p>

目前醫(yī)院醫(yī)?；鹑狈τ行Ч芾?，使得醫(yī)?；鹗褂锰幱跓o(wú)序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內(nèi)部要主抓常態(tài)化管理，強(qiáng)化醫(yī)保基金使用日常管理，從源頭上遏制醫(yī)?；鸨徽加?、挪用現(xiàn)象；二是嚴(yán)格遵循“五查五核實(shí)”原則，定期對(duì)醫(yī)院開(kāi)展全面整治行動(dòng)，加大對(duì)違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長(zhǎng)要負(fù)起責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；疬`規(guī)使用問(wèn)責(zé)，明確醫(yī)?；鹗褂秘?zé)任人，加大對(duì)違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用科室和個(gè)人的責(zé)任追究力度；四是加強(qiáng)宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)?；鸢踩庾R(shí)，使之內(nèi)化為自覺(jué)行動(dòng)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管

布蘭狄西曾指出：“陽(yáng)光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂?，要讓其在陽(yáng)光下運(yùn)行。一是醫(yī)院要設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)科室，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動(dòng)接受社會(huì)輿論監(jiān)督；二是引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立一套符合醫(yī)院實(shí)際、科學(xué)合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評(píng)價(jià)體系，切實(shí)提高自律性，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三是構(gòu)建主管部門(mén)、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，杜絕違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T(mén)服務(wù)水平

首先，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保基金部門(mén)的建設(shè)，不斷充實(shí)有經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)人員，選進(jìn)一批懂醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等知識(shí)的人才，為醫(yī)?；鸩块T(mén)開(kāi)展工作提供保障；其次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)要著力維護(hù)弱勢(shì)病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國(guó)正處于全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)改革不斷深入，這對(duì)醫(yī)院維護(hù)參保人員的權(quán)益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)制度、規(guī)定，更加注重對(duì)老人、下崗職工、農(nóng)民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)

第4篇：醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題范文

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)為提高職工醫(yī)療水平，幫助職工進(jìn)行醫(yī)療救助，而設(shè)立的基金，目的在于不斷改善我國(guó)人民的社會(huì)福利水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分資金，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用過(guò)程中，由于管理和監(jiān)督等方面的薄弱環(huán)節(jié)，一些人員運(yùn)用制度的不健全，套取甚至騙取醫(yī)保資金，使得醫(yī)保資金難以用到實(shí)處，造成較差的影響。這其中，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)改進(jìn)，逐步規(guī)范醫(yī)?；鹗褂茫瑢?shí)現(xiàn)專(zhuān)款專(zhuān)用，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)重點(diǎn)建設(shè)的社會(huì)基金，通過(guò)將社會(huì)在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來(lái)，為患病群眾提供醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)服務(wù)，減輕老百姓的醫(yī)療資金壓力，在社會(huì)的服務(wù)功能提升方面產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的意義。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶部分，分工明確合理，在醫(yī)院和患者的利益方面促進(jìn)平衡。加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，主要在于規(guī)范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對(duì)于基金的使用效率提升起到促進(jìn)作用。

2.有利于保護(hù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)事人利益

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用中，我國(guó)存在一些不法人群，應(yīng)用監(jiān)督監(jiān)管的不足，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行串通，達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康?。在國(guó)家審計(jì)過(guò)程中，很多問(wèn)題已被發(fā)現(xiàn)并處理，不少患者由于用錯(cuò)了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫(yī)保基金支持，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有用到應(yīng)有的地方，造成套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)事人受到法律的制裁。因此，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)于保護(hù)醫(yī)?；甬?dāng)事人的利益將起到較大的保障作用。

3.有利于提高醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不法使用案例中，往往都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素幫助患者進(jìn)行醫(yī)?；鸬奶兹?。有的醫(yī)院在為病患看病過(guò)程中，為醫(yī)療指標(biāo)的任務(wù)完成而提出套取醫(yī)保基金的要求；有的在醫(yī)療收費(fèi)過(guò)程中，調(diào)換或重復(fù)使用材料，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用出現(xiàn)較大問(wèn)題。因此，加強(qiáng)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平提升，是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的主要問(wèn)題

1.醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制建設(shè)方面較為薄弱

一是醫(yī)院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫(yī)院要靠關(guān)系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷(xiāo)資金，一些感冒發(fā)燒的常見(jiàn)病，占據(jù)著床位，使得醫(yī)療資源得不到有效利用。二是醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)方面缺少內(nèi)部控制，一些醫(yī)院在材料使用與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)稽核方面，沒(méi)有建立內(nèi)控措施，使得醫(yī)院獲得不應(yīng)得的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)。三是醫(yī)院對(duì)住院人員的檢查不到位，沒(méi)有實(shí)時(shí)監(jiān)督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。

2.醫(yī)院對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用檢查不到位

一是對(duì)藥品的管理不到位，有的醫(yī)院在藥品開(kāi)具方面管理較為粗放，醫(yī)生開(kāi)具的藥品和病患實(shí)際拿到的藥品不符，開(kāi)具的是醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，而拿到的醫(yī)保范圍外的藥品，使得醫(yī)保基金流失。二是醫(yī)院設(shè)立的附屬商店，在銷(xiāo)售物品中，允許病患刷醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)費(fèi)，而銷(xiāo)售的物品為非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，幫助個(gè)人在消費(fèi)中套取醫(yī)保基金。三是有的醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用和藥品加成方面違規(guī)收費(fèi)與加價(jià)，使得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資金上升，套取了醫(yī)?；稹?/p>

3.醫(yī)院對(duì)跨省醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和住院管理較為薄弱

一是大多數(shù)省份雖已實(shí)行省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，但其覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過(guò)虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?；稹６峭ㄟ^(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。三是將自費(fèi)美容服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?，這些行為都在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中屢見(jiàn)不鮮，由于醫(yī)院的管理不到位，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量損失。

三、加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的主要策略

1.不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理與醫(yī)保監(jiān)管

一是醫(yī)院加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，在醫(yī)療住院管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設(shè)置與職責(zé)。二是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理，梳理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金涉及的流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立控制活動(dòng)，防范風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制建設(shè)，補(bǔ)充醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員，對(duì)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)施監(jiān)督，確保醫(yī)院的管理合法合規(guī)。

2.不斷加強(qiáng)跨省醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理

一是異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)盡快在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行核實(shí)。二是提高對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全周期管理，注重對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前審批，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事中和事后監(jiān)管到位，及時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套取醫(yī)?；鹦袨?。三是豐富管理手段，建立異地醫(yī)院結(jié)算機(jī)構(gòu)組織，互通信息，共享服務(wù)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題范文

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速貫徹部署

X月X日縣醫(yī)保局召開(kāi)黨組會(huì)議，通報(bào)學(xué)習(xí)了XX市醫(yī)療保障局《關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)排查的工作方案》，成立了以局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作專(zhuān)班，決定自X月X日起對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋排查。X月X日再次召開(kāi)黨組會(huì)議，傳達(dá)了國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的通知文件精神和省季書(shū)記XX、國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)XX等領(lǐng)導(dǎo)的批示精神以及省醫(yī)保局局長(zhǎng)XX在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作視頻會(huì)議上的講話。X月X日下午，縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議，會(huì)議討論通過(guò)了《XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》、《XX縣開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)排查工作方案》，會(huì)議要求專(zhuān)項(xiàng)排查工作專(zhuān)班力量要再加強(qiáng)，抽調(diào)紀(jì)委監(jiān)委、公安、市監(jiān)、衛(wèi)健等部門(mén)業(yè)務(wù)骨干充實(shí)到工作專(zhuān)班，并對(duì)專(zhuān)項(xiàng)排查工作提出了具體要求。X月X日縣政府辦擬定《關(guān)于建立XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》，XX月XX日制定并印發(fā)了關(guān)于《XX縣開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)排查工作方案》的通知。

通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)排查行動(dòng)，縣醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展了醫(yī)保騙保案件警示教育學(xué)習(xí)，針對(duì)2017年安徽中醫(yī)藥大學(xué)三附院騙保事件、2018年沈陽(yáng)涉嫌騙保事件、2020年太和騙保案為警示教育案例，以案說(shuō)法，強(qiáng)調(diào)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管工作還存在不少短板。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，提高基金管理使用效能，履行普法執(zhí)法宣傳教育職責(zé)，強(qiáng)化預(yù)防警示，督促“兩定”協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我約束。對(duì)醫(yī)院涉嫌騙保的行為進(jìn)行了分析，同時(shí)講解宣傳了醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。二、全員行動(dòng)，集中時(shí)間、集中力量，確保本次排查成效X月X日至今，XX縣醫(yī)保局聯(lián)合紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門(mén)，通過(guò)醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查縣內(nèi)X家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X年度疑似違規(guī)的住院結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)縣內(nèi)X家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，X家民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查，排查中未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)住院、虛假住院?jiǎn)栴}。

通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)排查行動(dòng)，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)了參保人員的利益，形成強(qiáng)有力震懾效應(yīng)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論

當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著資金籌措困難、繳費(fèi)能力不足等問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)平衡性不穩(wěn)定，保障問(wèn)題日益突出。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度直線上升，對(duì)相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動(dòng)新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內(nèi)部控制理論概述

內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制在國(guó)際上建設(shè)較早，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個(gè)人、財(cái)政及社會(huì)變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用必須保證動(dòng)態(tài)平衡，但其中的制衡點(diǎn)很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時(shí)其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)，瞞報(bào)、漏報(bào)行為依舊存在，僅依靠人社部門(mén)難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動(dòng)糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過(guò)程中存在超過(guò)患者實(shí)際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。僅靠醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問(wèn)題

很多企事業(yè)單位受上級(jí)部門(mén)剛性約束，對(duì)內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運(yùn)行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無(wú)的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識(shí)較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因?yàn)槠涔ぷ髁颗c人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無(wú)限服務(wù)對(duì)象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長(zhǎng)此以往勢(shì)必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)或財(cái)務(wù)管理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開(kāi)始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)事業(yè)單位的職工在長(zhǎng)期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對(duì)這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度

要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，就要加大對(duì)相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過(guò)上級(jí)部門(mén)監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線上監(jiān)管及審計(jì)、社會(huì)監(jiān)督等形式，致力于形成全過(guò)程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為。（2）形成社會(huì)共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門(mén)和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計(jì)部門(mén)等的聯(lián)系，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用，形成監(jiān)管合力，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)清理行動(dòng)，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險(xiǎn)公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會(huì)監(jiān)督渠道暢通無(wú)阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。

3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)

科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行自查、互查、上下級(jí)檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問(wèn)題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計(jì)作用，以專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計(jì)工作，尤其注意保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息安全管理制度等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績(jī)效考核強(qiáng)化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績(jī)效考核主要針對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)業(yè)務(wù)及職工對(duì)既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績(jī)效考核，以評(píng)價(jià)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績(jī)效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實(shí)現(xiàn)，又能發(fā)揮個(gè)人最大價(jià)值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支業(yè)務(wù)績(jī)效管理，加快收支風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況與職工個(gè)人績(jī)效掛鉤，提高其重視程度。針對(duì)收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時(shí)到賬的問(wèn)題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績(jī)效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對(duì)部分騙保、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金及會(huì)計(jì)核算錯(cuò)誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問(wèn)題，單位可加大監(jiān)管力度，通過(guò)線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時(shí)加大對(duì)相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專(zhuān)業(yè)水平，保證基本財(cái)務(wù)信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢(shì)所趨，監(jiān)督、績(jī)效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財(cái)力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯(cuò)誤賦權(quán)，同時(shí)構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門(mén)存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門(mén)之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門(mén)溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無(wú)差別傳輸[7-8]。

4結(jié)束語(yǔ)

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)、踐行國(guó)家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理勢(shì)在必行。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題范文

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資本化運(yùn)營(yíng)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)或受其委托的機(jī)構(gòu),用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)特定的金融資產(chǎn)或?qū)嶋H資產(chǎn),以使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能在一定時(shí)期獲得適當(dāng)預(yù)期收益的資金運(yùn)營(yíng)行為。其效果直接關(guān)系到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否正常運(yùn)行,關(guān)系到能否實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策目標(biāo)。醫(yī)?；鹜顿Y運(yùn)營(yíng)可以抵御通貨膨脹的影響;可以補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源不足;可以減輕企業(yè)(雇主)、被保險(xiǎn)人、政府的負(fù)擔(dān);可以直接支援經(jīng)濟(jì)建設(shè),提高醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的地位。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的營(yíng)運(yùn)能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展起到巨大的推動(dòng)作用。目前,我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金投資的嚴(yán)格管制是與我國(guó)資本市場(chǎng)發(fā)育程度低、投資渠道少、實(shí)業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)大、營(yíng)運(yùn)監(jiān)管手段落后以及風(fēng)險(xiǎn)防范能力弱的現(xiàn)狀相適應(yīng)的,是不得已而為之。

二、我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)存在的問(wèn)題

1.我國(guó)社會(huì)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)

2000年第五次人口普查數(shù)字顯示,我國(guó)人口總數(shù)已經(jīng)突破13億,人口中位數(shù)為32歲,65歲以上人口達(dá)到8811萬(wàn),占總?cè)丝诘?.96%。依照國(guó)際人口年齡的標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)已進(jìn)入了老齡化國(guó)家的行列。

目前,我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)政策是按在職職工工資總額的一定比例籌集,退休人員單位和個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),退休人員享受醫(yī)保的最高待遇。也就是說(shuō)籌資總額的增長(zhǎng)速度只能與在職職工工資總額的增長(zhǎng)速度同步。隨著人口老齡化的趨勢(shì),退休人員比例增大,這勢(shì)必造成人均繳費(fèi)下降,人均支付額上升,進(jìn)而影響到整個(gè)統(tǒng)籌基金的收支平衡。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余,也就成了真正意義上的“假性結(jié)余”。參保人員年齡比例已經(jīng)失衡,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)環(huán)境讓人堪憂。

2.醫(yī)?；鹇毮苋笔?/p>

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面在不斷擴(kuò)大,醫(yī)?；鸬幕I集得以保證,醫(yī)療保險(xiǎn)的互助公濟(jì)性發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但醫(yī)療保險(xiǎn)水平還有待提高,統(tǒng)籌基金支付的最高限額及起付標(biāo)準(zhǔn),加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。根據(jù)調(diào)查,截至2009年底,市級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例大約在住院總費(fèi)用的30%左右。而縣級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)人負(fù)擔(dān)要達(dá)40%多。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所分擔(dān)的大額醫(yī)療給付是在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中體現(xiàn)的。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)卻設(shè)定了給付的封頂線。從1993年—2010年我國(guó)人均衛(wèi)生健康支出10年已是93年的80余倍,很多大型的企事業(yè)單位不僅負(fù)擔(dān)著超過(guò)公費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出額,而且其員工享受的待遇也不及公費(fèi)醫(yī)療的待遇。有些事業(yè)單位只有創(chuàng)建醫(yī)療福利基金來(lái)負(fù)擔(dān)員工的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。按照“假性結(jié)余”理論分析。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然不會(huì)提高給付比例,讓國(guó)民得到基本醫(yī)療保障的目標(biāo)將很難落實(shí)。

3.醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)模式過(guò)于單一

目前,我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)方式單一和保守與我國(guó)資本市場(chǎng)發(fā)育程度低、投資渠道少、實(shí)業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)大、營(yíng)運(yùn)監(jiān)管手段落后以及風(fēng)險(xiǎn)防范能力弱的現(xiàn)狀相適應(yīng)的,是不得已而為之。但是醫(yī)保資金實(shí)行基金制后,面臨著基金貶值的威脅,如果不能保證醫(yī)?；鹪趦?chǔ)存期間保值和增值,則在面對(duì)老齡化問(wèn)題所帶來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí),將陷入支付危機(jī)。如何在保證安全的前提下,使基金保值,我國(guó)還缺少這樣的運(yùn)營(yíng)概念及合理的運(yùn)營(yíng)模式。

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo),這種高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下的基金管理,如沒(méi)有一個(gè)合理的渠道使其保值增值分散風(fēng)險(xiǎn),那么社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收支平衡將會(huì)面臨巨大的挑戰(zhàn)。

三、醫(yī)?；鹳Y本化運(yùn)營(yíng)模式構(gòu)想

1.資本化運(yùn)營(yíng)的原則

任何投資都要兼顧收益性、安全性和流動(dòng)性的原則,只不過(guò)投資要求不同,二者的優(yōu)先次序有所不同。進(jìn)取型的投資者將收益性放在首位,一些點(diǎn)石成金的投資大師如沃倫·巴菲特、彼德·林奇等莫不是以追求收益的最大化為目標(biāo),在資本市場(chǎng)創(chuàng)造出財(cái)富神話。而企業(yè)在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中暫時(shí)閑置的資金為了謀求利潤(rùn)最大化,往往短期投資資本市場(chǎng),此時(shí)的流動(dòng)性就占據(jù)了首位。醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)保障功能決定了其投資原則的排列順序是:安全性、收益性、流動(dòng)性,即在保證基金安全的基礎(chǔ)上提高基金的收益率,同時(shí)保證其流動(dòng)性需要。

(1)安全性原則。醫(yī)?；鹜顿Y的安全性原則是指保障基金投資風(fēng)險(xiǎn)較小,并能夠確保取得預(yù)期的投資收益?；鸢踩允潜ＷC醫(yī)保基金能夠正常運(yùn)營(yíng)并具有一定收益的承諾,這是醫(yī)?；鹜顿Y的最根本原則。盡管它也是一般融資活動(dòng)須遵守的原則,但醫(yī)?；鹚鶕?dān)負(fù)的特殊社會(huì)政策使命,使安全性原則尤為重要,它關(guān)系到幾代人的經(jīng)濟(jì)保障利益,關(guān)系到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治的穩(wěn)定,因此比一般的融資活動(dòng)更注重安全性的要求。

(2)收益性原則。醫(yī)?；鹜顿Y的收益性原則是指在符合安全性原則的條件下,基金投資應(yīng)以取得最大收益為原則。同時(shí),醫(yī)?；鸱e累過(guò)程中由于受益人可能面臨的替代率和通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn),也要求醫(yī)保基金投資必須考慮收益性的原則。

(3)流動(dòng)性原則。醫(yī)?；鹜顿Y的流動(dòng)性原則是指其投資能夠迅速地融通、變現(xiàn)和周轉(zhuǎn),以保證基金支付的需要。在實(shí)踐中要隨時(shí)準(zhǔn)備一定數(shù)量的現(xiàn)金或活期存款,以保證及時(shí)、足額地給付各項(xiàng)社保基金。如果資金因投資而凍結(jié)于某些固定項(xiàng)目(特別是一些房地產(chǎn)項(xiàng)目)而難以變現(xiàn),將無(wú)法應(yīng)付基金支付的需要,也違反設(shè)立基金的宗旨。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金資本化運(yùn)營(yíng)范圍機(jī)構(gòu)和審查

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營(yíng)采取委托經(jīng)營(yíng)方式,必須按照公平、公開(kāi)、民主原則,選擇資信高、效益優(yōu)并經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)審查的投資運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)。為確保社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的安全和效益.社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)必須按照國(guó)家頒布的專(zhuān)門(mén)法規(guī)、政策等依法投資,依法收益,接受監(jiān)督檢查。以相對(duì)利潤(rùn)和相對(duì)利潤(rùn)率為考核指標(biāo),投資中心以相對(duì)投資回報(bào)率、回收期、社會(huì)貢獻(xiàn)率、上交款等綜合指標(biāo)為考核對(duì)象),時(shí)刻關(guān)注預(yù)算與實(shí)際的變化方向和程度,及時(shí)分析形成原因并組織相關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行修訂。因?yàn)轭A(yù)算是對(duì)企業(yè)未來(lái)作出的一種合理“計(jì)劃”和“估計(jì)”,因此其制定、分析指標(biāo)都應(yīng)該從相對(duì)的角度去考慮。正確劃分責(zé)任部門(mén)、不斷分析、修訂、完善企業(yè)預(yù)算是企業(yè)在實(shí)施全面預(yù)算管理過(guò)程中注意的關(guān)鍵。

(1)可投資范圍。投資的范圍是逐步放寬的,但是放寬不等于放任自由。以我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的模式看。開(kāi)始只被允許投資于國(guó)債。后來(lái),隨著股票市場(chǎng)的繁榮,社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金開(kāi)始投放到股票市場(chǎng)及實(shí)體經(jīng)濟(jì)中去。進(jìn)而擴(kuò)大到國(guó)外市場(chǎng)。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資范圍也應(yīng)該循序漸進(jìn)。才能保證資本化運(yùn)營(yíng)中基金的安全。

(2)投資限制。為防止將醫(yī)保基金投資到單一項(xiàng)目上,減少投資風(fēng)險(xiǎn)及由巨額資金引發(fā)的某一經(jīng)濟(jì)鏈的金融泡沫擾亂市場(chǎng)。對(duì)一種項(xiàng)目的投資不得超過(guò)資本化運(yùn)營(yíng)基金總額的4%。

(3)計(jì)提收益波動(dòng)準(zhǔn)備金。收益波動(dòng)準(zhǔn)備金,是避免某項(xiàng)投資收益過(guò)低,低于最低收益標(biāo)準(zhǔn)或投資虧損,則可用收益波動(dòng)準(zhǔn)備金進(jìn)行彌補(bǔ)。收益波動(dòng)準(zhǔn)備金來(lái)源應(yīng)從超出投資預(yù)期收益金中按合理比例提取。

(4)財(cái)政部門(mén)對(duì)于資本化運(yùn)營(yíng)中的醫(yī)?；鸸芾?。資本化運(yùn)營(yíng)的醫(yī)?；鹬杏糠?應(yīng)按比例向財(cái)政部門(mén)繳納風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金及收益分配。為防止人口老齡化問(wèn)題對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的系統(tǒng)沖擊,資本化運(yùn)營(yíng)中的醫(yī)保基金必須向財(cái)政繳納風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,以度過(guò)醫(yī)療費(fèi)用給付的高峰期。

資本化運(yùn)營(yíng)中醫(yī)?；鹩喾峙鋺?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入財(cái)政,由財(cái)政部門(mén)向各地醫(yī)保經(jīng)辦單位分發(fā),并以提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付比例。

3.醫(yī)保基金資本化運(yùn)營(yíng)操作構(gòu)想

醫(yī)?；鸬馁Y本化運(yùn)營(yíng)必須達(dá)到一種高度的統(tǒng)籌管理,建立專(zhuān)門(mén)的政府機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)。否則不僅加大了醫(yī)?；鸬耐顿Y風(fēng)險(xiǎn),而且加大了收益的分配隱患及監(jiān)管難度。

通過(guò)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),結(jié)合中國(guó)資本市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)狀況,可以得出一些中國(guó)醫(yī)?；鹜顿Y的一些基本原則和比例限制。

第8篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對(duì)措施

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)一方面向來(lái)院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級(jí)醫(yī)院是以常見(jiàn)病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級(jí)醫(yī)院，隨著國(guó)家分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來(lái)的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過(guò)渡到后來(lái)的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。

1對(duì)象與方法

1．1調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問(wèn)卷350份，問(wèn)卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問(wèn)卷，遵循問(wèn)卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開(kāi)展自填式問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例、各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識(shí)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果匯總，其有5種共性問(wèn)題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)5種共性問(wèn)題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問(wèn)題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問(wèn)題之外，還有住院費(fèi)用過(guò)高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問(wèn)題。

3討論

3．1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問(wèn)題

根據(jù)本次自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過(guò)程中實(shí)際存在的問(wèn)題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問(wèn)題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問(wèn)題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專(zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問(wèn)題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)會(huì)按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見(jiàn)案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問(wèn)題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠

二級(jí)醫(yī)院對(duì)于各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對(duì)大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過(guò)程中，二級(jí)醫(yī)院仍有很多具體問(wèn)題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問(wèn)題咨詢上級(jí)部門(mén)時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類(lèi)繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會(huì)自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開(kāi)具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過(guò)方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過(guò)高

本研究在對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬(wàn)元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過(guò)程中無(wú)形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)

2015年部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來(lái)收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書(shū)和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢過(guò)程中，由于缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問(wèn)題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問(wèn)題，對(duì)實(shí)際工作中撰寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會(huì)和臨床科室晨間交班會(huì)的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛(ài)醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)取得聯(lián)系，攜手解決問(wèn)題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)宣傳手冊(cè)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大廳及各住院部，在門(mén)診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來(lái)院看病就醫(yī)的各類(lèi)患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會(huì)層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過(guò)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑，在事前和事中過(guò)程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫(kù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，臨床科室要做好使用各類(lèi)植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對(duì)各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識(shí)

3．2．5控制各類(lèi)醫(yī)保次均住院費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤(pán)，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平的考驗(yàn)，對(duì)于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開(kāi)具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過(guò)多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)保科學(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類(lèi)醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)

改革以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類(lèi)醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問(wèn)題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過(guò)科學(xué)測(cè)算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對(duì)不同類(lèi)別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對(duì)每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開(kāi)科內(nèi)專(zhuān)題會(huì)議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過(guò)建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績(jī)效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過(guò)每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對(duì)醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過(guò)醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績(jī)效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績(jī)效分配，對(duì)藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)統(tǒng)一的“績(jī)效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)正效應(yīng)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過(guò)程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國(guó)家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。

參考文獻(xiàn)

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第9篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題范文

我縣醫(yī)療、工傷、生育三大保險(xiǎn)工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)和改善民生大局，認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市勞動(dòng)保障工作會(huì)議精神，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，完善工傷、生育保險(xiǎn)政策。通過(guò)穩(wěn)健運(yùn)行、完善制度、強(qiáng)化創(chuàng)新、夯實(shí)基礎(chǔ)、嚴(yán)格監(jiān)管，狠抓各項(xiàng)工作措施落實(shí)，確保完成省、市政府下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，為構(gòu)建和諧社會(huì)再創(chuàng)新業(yè)績(jī)。至年底，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到26100人，力爭(zhēng)達(dá)到28710人；全縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到118700人，力爭(zhēng)達(dá)到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到12800人，力爭(zhēng)達(dá)到14080人；同時(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)生育保險(xiǎn)的進(jìn)一步擴(kuò)面工作。

一、完善制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍

進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。把擴(kuò)面和基金征繳放到首位，以國(guó)有農(nóng)林水企事業(yè)單位在職退休人員、靈活就業(yè)人員及在校大學(xué)生為重點(diǎn)，通過(guò)政策宣傳引導(dǎo)，簡(jiǎn)化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平臺(tái)參保人數(shù)的協(xié)調(diào)增長(zhǎng)，全面落實(shí)和完成省、市政府下達(dá)的醫(yī)保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)。

二、強(qiáng)化管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。

堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)調(diào)查研究。根據(jù)醫(yī)保制度運(yùn)行的實(shí)際、參保人員的醫(yī)療需求等情況，不斷修改完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和支付辦法更加適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的需求。

圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌等重大政策、熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從保障民生的大局出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點(diǎn)，大力開(kāi)展調(diào)研探索工作。特別要研究制定市內(nèi)縣外居住人員異地就醫(yī)結(jié)算的方式和方法，逐步實(shí)現(xiàn)與市內(nèi)縣外各定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式結(jié)算，協(xié)調(diào)解決市內(nèi)縣外居住人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題。

三、夯實(shí)基礎(chǔ)，促進(jìn)管理服務(wù)上新臺(tái)階

提升醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。啟動(dòng)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)及實(shí)時(shí)結(jié)算的升級(jí)改造，加快建立醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用材料目錄的信息化管理系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)住院明細(xì)的按日傳送和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的集中處理，進(jìn)一步提高費(fèi)用審核、結(jié)算工作的效率和醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，提高醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。適應(yīng)新形勢(shì)和新任務(wù)的需要，不斷充實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量，進(jìn)一步優(yōu)化科室職能和崗位設(shè)置，探索建立與醫(yī)保經(jīng)辦工作任務(wù)相適應(yīng)的人員和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的十七屆三中全會(huì)精神和科學(xué)發(fā)展觀重要思想，深刻領(lǐng)會(huì)和把握其思想內(nèi)涵和精神實(shí)質(zhì)，不斷提高工作人員的思想政治素質(zhì)。積極創(chuàng)造條件，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)精神、職業(yè)風(fēng)范的培育，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的綜合素質(zhì)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力。繼續(xù)拓展基層勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)職能，整合資源，延伸網(wǎng)絡(luò)，提高效能，逐步實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會(huì)﹙街道﹚一體化的醫(yī)保管理服務(wù)格局。

四、嚴(yán)格監(jiān)管，不斷提高醫(yī)保管理水平

一是要加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。針對(duì)內(nèi)控制度專(zhuān)項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一進(jìn)行整改和落實(shí)，重點(diǎn)抓好“兩個(gè)完善”和“一項(xiàng)治理”，即完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，開(kāi)展醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理工作。通過(guò)完善基金征繳、支付、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的制度和機(jī)制，形成層層把關(guān)，項(xiàng)項(xiàng)審核，人人監(jiān)督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。