醫(yī)保制度管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保制度管理范文

關(guān)鍵詞　醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；管理服務(wù)；歐盟經(jīng)驗(yàn)；政策框架

中圖分類號　R197.1　文獻(xiàn)標(biāo)識碼　A　文章編號　1007－5801(2008)06－0077－06

我國全民醫(yī)保時代即將到來，到2010年，醫(yī)保覆蓋面將達(dá)到90％以上，到2020年將實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。與此同時，異地就醫(yī)管理服務(wù)也將成為全民醫(yī)保面臨的突出問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5％左右，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12％左右，2006年全國異地住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到90億元?！翱床‰y、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得比較突出。異地就醫(yī)管理服務(wù)不僅是醫(yī)保制度內(nèi)部的問題。更是社會層面公共管理和公共服務(wù)的問題。本文以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，運(yùn)用公共管理、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論方法對我國異地就醫(yī)問題進(jìn)行分析研究，以期從公共政策視角對解決13億人口大國的異地就醫(yī)管理服務(wù)提供思路和政策建議。

一、異地就醫(yī)的社會根源

了解異地就醫(yī)需求產(chǎn)生的社會根源及其變動和發(fā)展的趨勢，有利于從根本上把握問題的實(shí)質(zhì)，制定長期政策目標(biāo)來適應(yīng)社會發(fā)展的需求。從宏觀上看，異地就醫(yī)需求的產(chǎn)生與城鎮(zhèn)化進(jìn)程、人口老齡化以及地區(qū)發(fā)展不平衡有著十分密切的聯(lián)系。

(一)我國城市化進(jìn)程是人口流動和遷移的基礎(chǔ)

改革開放30年來，我國城市化進(jìn)程不斷加快，投資熱點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移。這使社會人口流動和遷移變得愈發(fā)頻繁，異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。在城市化過程中形成的進(jìn)城務(wù)工人員是一支龐大的特殊群體，它不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊(duì)伍，同時也對異地就醫(yī)提出了新的要求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革開放30年來，我國城市化率從20％左右提高到44.9％，城鎮(zhèn)人口達(dá)到5.9億，而目前我國城市化正進(jìn)入加速階段。這些因素都使異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增大。異地就醫(yī)管理服務(wù)問題日益凸顯。

(二)人口老齡化促使異地就醫(yī)的需求不斷增加

中國已進(jìn)入老齡化社會。國家統(tǒng)計(jì)局2007年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口為10636萬人。占全國總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.1％，比2006年增加了217萬人，比重提高了0.2個百分點(diǎn)，而且人口老齡化仍處于加速階段。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因，大大增加了異地求醫(yī)的需求。

(三)地區(qū)發(fā)展和衛(wèi)生資源配置不平衡，使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出

城市梯度是因地區(qū)發(fā)展不平衡而產(chǎn)生的現(xiàn)象，它造成衛(wèi)生資源分布不均衡，產(chǎn)生了異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的問題。不同城市有著不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平，大部分人都會選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示。41％的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)的。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī)，已成為異地就醫(yī)問題的一個重要方面。

(四)醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低，放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量

目前，我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到縣(市)級，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌單元過多，約有2600多個統(tǒng)籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫(yī)需求，也是導(dǎo)致異地就醫(yī)管理困難的一個重要因素。

二、異地就醫(yī)管理服務(wù)的理論分析

國內(nèi)研究文獻(xiàn)一般認(rèn)為異地就醫(yī)的突出問題是“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”。而提出的解決思路也多為立足于提高統(tǒng)籌層次，通過全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)等醫(yī)保制度內(nèi)的方法來解決問題。筆者認(rèn)為，應(yīng)該從社會協(xié)調(diào)發(fā)展、公共管理、公共服務(wù)的角度去認(rèn)識這個問題，深入研究異地就醫(yī)管理服務(wù)的實(shí)質(zhì)，并從公共政策層面對異地就醫(yī)問題加以解決。

(一)異地就醫(yī)及其管理服務(wù)是社會發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物

人口遷移在很大程度上是工業(yè)化、城市化以及農(nóng)業(yè)發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果，是社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)理論表明。在社會現(xiàn)代化的進(jìn)程中。社會分化為鄉(xiāng)村傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)和城市工業(yè)經(jīng)濟(jì)的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，人口遷移是在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下客觀存在的現(xiàn)象。人口壓力理論也認(rèn)為，技術(shù)的發(fā)展將促成農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)步，并逐漸引起農(nóng)業(yè)生產(chǎn)率的提高，人口遷移是現(xiàn)代化進(jìn)程中的客觀現(xiàn)象。B?托馬斯模型中談到，城市化的主要表現(xiàn)之一為資本聚集，以及隨著資本的大量聚集而產(chǎn)生的勞動力的聚集。顯然，人口遷移是城市化過程中的一個必然現(xiàn)象。常態(tài)的人口遷移和人口流動，使得遷移的部分人群中出現(xiàn)了就醫(yī)地和參保地分離的現(xiàn)象。當(dāng)這部分人群在參保地外發(fā)生就醫(yī)行為時，就產(chǎn)生了異地就醫(yī)群體，以及不同程度的異地就醫(yī)管理服務(wù)需要。

(二)異地就醫(yī)管理服務(wù)是一種公共物品

純公共物品具有三個特性：非排他性、非擁擠性和不可分割性；準(zhǔn)公共物品具有其中的一些特性。這揭示了公共物品產(chǎn)生的前提是由于交易行為具有很強(qiáng)的正外部性，交易過程中存在信息不對稱，使得市場機(jī)制無法有效提供該類產(chǎn)品。異地就醫(yī)管理服務(wù)具有公共物品的特性。異地就醫(yī)涉及兩個或兩個以上的統(tǒng)籌地區(qū)，在就醫(yī)地對異地就醫(yī)進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠提高整體的管理服務(wù)效率，降低基金支出和管理成本，減少社會的福利損失?？梢姰惖鼐歪t(yī)管理服務(wù)具有很強(qiáng)的正外部性。此外，醫(yī)療服務(wù)市場具有天然的信息不對稱，異地就醫(yī)行為又強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息不對稱。在這種情況下，市場無法自發(fā)地提供異地就醫(yī)管理服務(wù)。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將異地就醫(yī)管理服務(wù)作為一種公共物品看待，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹贫劝才牛詮浹a(bǔ)市場失靈。

(三)異地就醫(yī)管理需要中央層面承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

效率理論提出，應(yīng)以效率為依據(jù)界定政府間的事權(quán)，凡下一級政府能夠完成好的事務(wù)就不交由上一級政府處理，上一級政府只處理下一級政府難以處理和處理不了的問題。公共物品受益范圍理論認(rèn)為，各級政府的事權(quán)或支出范圍應(yīng)當(dāng)依據(jù)公共物品的受益范圍來確定：公共物品受益范圍遍及全國或多個地區(qū)的，應(yīng)由中央政府負(fù)責(zé)或牽頭負(fù)責(zé)：公共物品受益范圍具有地方性、區(qū)域性特點(diǎn)的，由相應(yīng)的地方政府負(fù)責(zé)提供。異地就醫(yī)管理服務(wù)中的協(xié)調(diào)、聯(lián)合監(jiān)管、連續(xù)服務(wù)接口和建立統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)等。都涉及多個統(tǒng)籌地區(qū)、多個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一個地區(qū)的地方

政府顯然不具備足夠的權(quán)威來完成上述管理工作，而現(xiàn)行醫(yī)保基金“分塊統(tǒng)籌”、財(cái)政“分灶吃飯”的方式，又易將異地就醫(yī)管理置入“無人管”的地帶。使得多個地方政府之間的自發(fā)合作幾乎成為不可能。因而，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

(四)異地就醫(yī)管理服務(wù)是應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管的領(lǐng)域

異地就醫(yī)管理服務(wù)是應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管的領(lǐng)域。第一，按照經(jīng)濟(jì)監(jiān)管理論，具有相對壟斷性的行業(yè)，符合被監(jiān)管的條件。提供異地就醫(yī)管理服務(wù)的行業(yè)屬于壟斷性行業(yè)，壟斷使其失去在競爭條件下所形成的不斷發(fā)展的壓力，不能在內(nèi)部形成追求低成本、高效率的動力，這符合被監(jiān)管的基本條件。第二。異地就醫(yī)管理服務(wù)管理成本虛高是對其生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)管的重要原因。由于經(jīng)辦部門的無產(chǎn)權(quán)約束以及產(chǎn)出的非營利性，加之缺乏明確的考核指標(biāo)，導(dǎo)致異地就醫(yī)管理服務(wù)投入與產(chǎn)出之間沒有明確的關(guān)系，使得管理成本與收入分離，管理成本虛高。第三。地方保護(hù)主義影響供給效率，這是對異地就醫(yī)管理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管的另一個重要原因。地方政府出于保護(hù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和減少本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金流出的考慮，會選擇對本地就醫(yī)人員和外地來本地的就醫(yī)人員采取不同的態(tài)度，從而影響異地就醫(yī)管理服務(wù)的供給效率。由此可見，異地就醫(yī)管理服務(wù)面臨種種風(fēng)險(xiǎn)，為了避免效率損失，應(yīng)對其加強(qiáng)監(jiān)管。

三、異地就醫(yī)管理服務(wù)的制約因素和突出問題

(一)全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失

異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配，這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有全國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有異地協(xié)查機(jī)制，也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是一個根本性問題。

(二)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異性大，異地就醫(yī)結(jié)算、報(bào)銷困難

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，在強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)責(zé)權(quán)的同時帶來了“藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄”不一致的問題，這影響到異地就醫(yī)患者的報(bào)銷費(fèi)用。數(shù)據(jù)顯示，62％不予報(bào)銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一，在審核報(bào)銷的時候需要經(jīng)過“翻譯”的過程，不符合本地規(guī)定的就不予報(bào)銷，造成結(jié)算和報(bào)銷困難。

(三)報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算方式單一，患者墊付經(jīng)濟(jì)壓力大

目前，異地就醫(yī)的待遇支付主要采用墊付報(bào)銷型，即由患者先墊付，再回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。數(shù)據(jù)顯示，因?yàn)楫惖毓ぷ髟蚨M(jìn)行異地就醫(yī)的人群當(dāng)中，有76.6％被調(diào)查者是按墊付報(bào)銷型辦理的。個人先墊付將給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不盡合理。

(四)監(jiān)管成本高，審查困難，騙保時有發(fā)生

目前，異地就醫(yī)處于監(jiān)管盲區(qū)，查證難度大、成本高，對于小額費(fèi)用，往往得不償失。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核異地就醫(yī)報(bào)銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙?！钡默F(xiàn)象時有發(fā)生，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成嚴(yán)重?fù)p害。

(五)缺乏對異地就醫(yī)人群分類管理

異地就醫(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)人群都是采取同樣的“抑制性”報(bào)銷辦法和比例。數(shù)據(jù)顯示，在異地工作人群中。有65.8％的患者在異地就醫(yī)無法享受和參保地同等的報(bào)銷水平，報(bào)銷差異都高于10％，有的甚至高于30％。對這類由于工作原因而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報(bào)銷辦法是不合理的。

四、歐盟跨國就醫(yī)管理方式及經(jīng)驗(yàn)

2006年，歐盟公民中大約有4億人次流動于歐洲其他國家。在意大利和盧森堡，平均每年因國內(nèi)無相應(yīng)服務(wù)申請到國外接受治療的就超過10000人次。歐盟組織對跨國就醫(yī)管理服務(wù)發(fā)揮著積極的協(xié)調(diào)促進(jìn)作用，取得了較好成效。

(一)歐盟國家公民跨國就醫(yī)主要類型

歐盟公民四種常見的跨國就醫(yī)類型為：本地居住、異地工作就醫(yī)；短期旅居跨國就醫(yī)；退休異地安置就醫(yī)；異地計(jì)劃就醫(yī)。

這四種跨國就醫(yī)方式費(fèi)用結(jié)算的相同點(diǎn)是，流入地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向流出地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用；其差異主要體現(xiàn)在個人自付比例方面，與以工作還是生活為目的、自愿還是被動以及居留時間長短有關(guān)。

(二)歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)

在跨國就醫(yī)管理和協(xié)調(diào)當(dāng)中，歐盟層面的歐盟委員會、歐洲議會以及歐洲法院等幾個組織共同發(fā)揮作用：

1.歐盟委員會作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)扮演核心推動者角色，主要負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議，例如引入和推進(jìn)使用歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡的提議，制定社會保障相關(guān)法律和政策的提議。

2.社會保障委員會(Social Protection Committee)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(Economic Policy Committee)提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)。

3.歐洲議會聽取和審議歐盟委員會報(bào)告執(zhí)行進(jìn)度以及制定部分社保法規(guī)。

4.社會保障委員會審核歐盟委員會制定出來的政策，依據(jù)多數(shù)通過原則，政策通過之后成員國就需要對自己國家的政策作出一定修改。成員國也可以向歐盟委員會推薦政策。

5.歐洲法院經(jīng)常受理一些不在歐盟《歐共體1408／71號條例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)規(guī)定范圍內(nèi)的公民醫(yī)療服務(wù)方面的特殊案例。這種情形一般是因?yàn)闅W盟公民認(rèn)為在歐盟規(guī)則下，國內(nèi)的法律侵犯了他們的權(quán)利。

(三)共同框架下制定開放協(xié)調(diào)機(jī)制(OMC)，促進(jìn)不同醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之間的協(xié)作

歐盟委員會建立了一個歐盟層面的跨國就醫(yī)的共同框架，該框架主要包括以下幾方面：確定歐盟層面所有衛(wèi)生系統(tǒng)間的共同原則，以及醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)；明確跨國醫(yī)療保險(xiǎn)的詳盡框架；確定患者跨國就醫(yī)的權(quán)利和設(shè)定限制；成員國間在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的合作，包括檢查和處方的互相認(rèn)同、數(shù)據(jù)收集、服務(wù)信息的自由傳遞、醫(yī)療質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)等。

歐洲委員會還建立了一個推動解決歐盟患者流動問題的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障高層專家工作組(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，該工作組2004年開始工作，它召集來自所有成員國的專家，致力于歐盟國家在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面的具體合作。

(四)制定歐盟統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)接續(xù)和醫(yī)保關(guān)系可攜帶的有關(guān)政策

歐盟早在30多年前就開始針對成員國之間的

社會保障協(xié)調(diào)問題制定專門法令。并多次進(jìn)行調(diào)整與擴(kuò)充，最終形成《歐共體1408／71號條例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)。主要內(nèi)容有：

1.醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

最高層面政策規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的“國民待遇原則”和“工作地原則”，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法令則明確規(guī)定歐盟公民在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生間就診的連續(xù)性?！稓W共體1408／71號條例》規(guī)定：只要?dú)W洲公民(可能是來自其他成員國的移民)加入了某成員國的社會保障計(jì)劃。那么該國社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)賦予他與本國國民同等的權(quán)利與義務(wù)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可攜帶。

歐盟在跨國就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)上適用累計(jì)的原則。流入地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須考慮這個人在流出地的相關(guān)“紀(jì)錄”，采取“累計(jì)”方式。這保證了人員流動時醫(yī)療保險(xiǎn)資格和權(quán)利的連續(xù)性。

3.報(bào)銷原則。

法令規(guī)定跨國就醫(yī)人員享受不高于在流出地就診的補(bǔ)償待遇的原則。法令賦予了歐盟公民在其他成員國獲得與本國居民同等醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利?？鐕歪t(yī)人員有權(quán)利獲得不超過流出地的報(bào)銷額度。并且需要承擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用帶來的負(fù)擔(dān)加重的風(fēng)險(xiǎn)。

4.使用統(tǒng)一表格和醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

歐盟組織中推廣標(biāo)準(zhǔn)化E系列表格(E forms)和“歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡(EHIC)”，統(tǒng)一跨國就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)。E表格的作用主要體現(xiàn)在信息獲取申請、社保接續(xù)、社保記錄、待遇證明、應(yīng)對特殊情況以及費(fèi)用報(bào)銷等方面。E表格面向?qū)ο蟀ㄒ话銋⒈Ｕ?、參保者親屬、雇員的雇傭者以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡可以幫助實(shí)現(xiàn)跨國憑卡看病和就地報(bào)銷。

五、構(gòu)建我國異地就醫(yī)管理服務(wù)的政策框架

從異地就醫(yī)產(chǎn)生的根源來看，一些因素如城市化、老齡化等是客觀存在的，我們只能做適應(yīng)性調(diào)整；另外一些因素如提高統(tǒng)籌層次、均等配置衛(wèi)生資源等，則需要一個長期的過程。當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于缺乏相應(yīng)的公共政策支持。為此，筆者提出如下政策建議。

(一)成立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和專家組。協(xié)調(diào)中央部門之間、各省之間和各統(tǒng)籌地區(qū)之間的政策并研究謀劃解決方案

建議構(gòu)建國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，如異地就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、規(guī)劃異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)管理。同時，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)。中央層面和省級層面各有分工，構(gòu)成完整的協(xié)調(diào)系統(tǒng)。

在中央一級協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)組建異地就醫(yī)管理服務(wù)專家組。專家組成員由專家學(xué)者、中央一級政策制定者、地方政策執(zhí)行者以及公眾代表組成。專家組的主要職責(zé)是研究異地就醫(yī)管理服務(wù)現(xiàn)狀和問題。并提供政策建議，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供學(xué)術(shù)支持。

(二)制定全國異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策。用“全國糧票”來彌補(bǔ)“地域糧票”的不足

我國中央政府對醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)作出了原則規(guī)定，各地在實(shí)施中的具體政策不同，在繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限以及報(bào)銷目錄和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等方面有較大差異。隨著異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，政策的不一致或者不統(tǒng)一帶來了很多問題。建議由異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)設(shè)定最低保障條件和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報(bào)銷辦法，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少患者的墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順暢接續(xù)，需要對參保年限采取“累計(jì)”原則。應(yīng)明確在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大醫(yī)保制度各自內(nèi)部和三者之間的關(guān)系接續(xù)及異地就醫(yī)管理的原則和辦法。

(三)充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管職責(zé)，建立互信機(jī)制和委托機(jī)制

異地就醫(yī)行為主要牽涉到多個主體，包括患者、流出地和流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、流出地和流入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等?，F(xiàn)在國家層面尚未對地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)協(xié)同管理服務(wù)中應(yīng)盡的責(zé)任作出明確要求，各地對異地就醫(yī)的協(xié)管也沒有正式規(guī)定。因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有對外來就醫(yī)者進(jìn)行監(jiān)管的權(quán)限，無法實(shí)施異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管和相應(yīng)服務(wù)?；バ艡C(jī)制和委托機(jī)制的建立已經(jīng)迫在眉睫。建議從中央到地方，明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面。

(四)針對異地就醫(yī)不同原因和特點(diǎn)，實(shí)行分類管理

建議考慮區(qū)分門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同原因，并考慮衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，對異地就醫(yī)實(shí)行分類管理。例如長江三角洲、珠江三角洲等區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化程度較高地區(qū)，應(yīng)該探索放開異地定點(diǎn)，聯(lián)合管理；青海等地區(qū)由于歷史原因和自然環(huán)境因素引起的異地就醫(yī)問題，應(yīng)該有別于一般的異地生活定居，中央財(cái)政應(yīng)該安排專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金以支持該地區(qū)的異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；北京、上海、廣州的周圍地區(qū)由于地理原因或者醫(yī)療衛(wèi)生資源差距原因所導(dǎo)致的異地就醫(yī)，應(yīng)該在就醫(yī)環(huán)節(jié)加以疏導(dǎo)管理，建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)計(jì)劃系統(tǒng)，有效分流并適當(dāng)調(diào)控。同時，對于工作原因還是非工作原因，主動還是被動選擇異地就醫(yī)，在管理和待遇上應(yīng)該有所區(qū)別；對于長期還是短期，門診還是住院，在異地就醫(yī)管理服務(wù)上也應(yīng)該有所區(qū)別，以體現(xiàn)合理性和公平性。

(五)制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理

第2篇：醫(yī)保制度管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實(shí)施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院管理體系

第3篇：醫(yī)保制度管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；病歷；質(zhì)量控制

病歷作為醫(yī)療文書檔案，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合評價(jià)依據(jù)，具有法律效應(yīng)[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)保"第三方付費(fèi)"模式的運(yùn)行，病歷成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂檬欠褚?guī)范的重要依據(jù)[2]。為減少醫(yī)保審核扣款，確保醫(yī)、保、患三方的利益，我院針對醫(yī)保監(jiān)管審核制度建立了病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，取得了一定成效。

1 醫(yī)保病歷存在的問題

2009～2012年，醫(yī)保主管部門對我院2568份醫(yī)保病歷進(jìn)行了抽檢，指出缺陷病歷160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地區(qū)條件限制，我院尚未完全實(shí)行身份證掛號制，病員入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情況時有發(fā)生。醫(yī)生在電子病歷書寫過程中，因復(fù)制粘貼操作導(dǎo)致病員性別、籍貫、住址錯誤也不少見。

1.2病程記錄缺陷 ①病情描述過于簡單與醫(yī)囑等級護(hù)理級別不吻合；②上級醫(yī)師查房次數(shù)與病程記錄不一致；③手術(shù)記錄、護(hù)理記錄未全面反映醫(yī)用材料的使用；④理療記錄不完善，理療醫(yī)囑與治療時間不吻合。

1.3醫(yī)囑相關(guān)缺陷 ①漏下檢查、治療等醫(yī)囑，造成無醫(yī)囑實(shí)施了相關(guān)檢查治療；②有專科檢查醫(yī)囑，病程記錄未詳細(xì)反映出每天專科檢查的結(jié)果。

1.4輔助檢查相關(guān)缺陷 ①特殊檢查報(bào)告單報(bào)告的檢查部位與收費(fèi)不一致；②病歷中缺相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，尤為突出的問題是檢驗(yàn)報(bào)告單未按檢查順序粘貼歸檔。

2 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法

醫(yī)保監(jiān)管審核賦予了醫(yī)保病歷更多的內(nèi)涵要求，為適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管要求，確保醫(yī)院正常的利益，醫(yī)院采取了加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，強(qiáng)化自控意識，突出環(huán)節(jié)質(zhì)控，終末質(zhì)量管理評價(jià)等措施，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

2.1加強(qiáng)政策培訓(xùn) 通過全院講課、崗前培訓(xùn)、科室早交班、制定醫(yī)保宣傳手冊、網(wǎng)上專欄等多種形式開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的認(rèn)識，掌握醫(yī)保監(jiān)管審核重點(diǎn)，積極主動參與到病歷的質(zhì)量控制中來。

2.2規(guī)范就醫(yī)流程 ①針對病歷首頁基礎(chǔ)信息錯誤和不完善的問題，入院登記時認(rèn)真核對并填寫身份證號碼或醫(yī)保證號碼，個別未帶證件者，要求及時按證補(bǔ)填，以利于及時發(fā)現(xiàn)糾正姓名，年齡等錯誤；②建立了輔助檢查科室與臨床科室各類報(bào)告單簽收手續(xù)，督促主管醫(yī)生及時將報(bào)告單歸入病歷，減少報(bào)告單丟失；③完善各類記錄簽字手續(xù)。如自費(fèi)或單筆費(fèi)用超過500元以上的部分支付費(fèi)用均按要求由患者本人或委托人簽字留病歷保存被查；④規(guī)范設(shè)計(jì)各類治療記錄單，如理療記錄單、血糖監(jiān)測記錄單等。做到醫(yī)囑單、報(bào)告單、各類記錄單和收費(fèi)單的一致性。

2.3加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控 ①不斷提高病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院按照醫(yī)保監(jiān)管審核辦法，不斷添加完善病歷書寫規(guī)范，強(qiáng)調(diào)病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單要充分反映醫(yī)囑內(nèi)容和收費(fèi)事項(xiàng)，保證病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性、及時性、規(guī)范性，盡力減少有操作、有收費(fèi)無記錄的情況；②強(qiáng)化病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。科室主任、副主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)隨時監(jiān)控科室在院病歷的質(zhì)量，督促主管醫(yī)生及時書寫完成病歷和檢查報(bào)告單的歸檔，且科室主任、副主任每月完成的網(wǎng)上病歷質(zhì)控?cái)?shù)質(zhì)量與科主任考評掛鉤。質(zhì)控科對在院病歷實(shí)施實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時在網(wǎng)上發(fā)出整改通知，限期改正，逾期不改納入綜合目標(biāo)考評；③嚴(yán)把病歷終末質(zhì)控關(guān)。質(zhì)控科按照病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，對歸檔病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查，按月考評，并將結(jié)果通報(bào)各科室，達(dá)到病歷質(zhì)量的反饋控制，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.4以監(jiān)管審核促進(jìn)質(zhì)量提升 ①認(rèn)真對待監(jiān)管審核。由于疾病診療過程往往在前期進(jìn)行，而醫(yī)保監(jiān)督審核是回顧性審查，兩者之間存在差異[3]。所以，每次現(xiàn)場抽查，科室均抽調(diào)專人配合，積極與醫(yī)保檢查審核人員進(jìn)行溝通，對相關(guān)事項(xiàng)給予解釋，尤其是專科用藥、檢查包括耗材的使用方面的問題；②不斷完善改進(jìn)措施。醫(yī)院醫(yī)保辦對監(jiān)管審核中提出的問題進(jìn)行分析匯總，及時向醫(yī)院匯報(bào)，制定改進(jìn)措施。同時，將檢查結(jié)果反饋相關(guān)科室，并督促改進(jìn)措施落實(shí)。

3 改進(jìn)效果

通過不斷完善內(nèi)控措施，醫(yī)院醫(yī)保病歷資料明顯完善，病歷內(nèi)涵質(zhì)量有了顯著提升，缺陷病歷數(shù)量明顯減少，缺陷率持續(xù)降低（見表1）。收到了在本市同級醫(yī)院中，抽檢病歷次數(shù)最少，病歷份數(shù)最少，審核扣款最少的良好效果，樹立了醫(yī)院管理規(guī)范的良好形象，連續(xù)多年評為醫(yī)保優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4 結(jié)論

醫(yī)院是實(shí)施醫(yī)保制度下尋求各方利益的匯交點(diǎn)，并與醫(yī)保制度存在著相互依賴相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系[4]。病案管理是醫(yī)保工作的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。嚴(yán)格的病案管理，真實(shí)完整的病案資料是醫(yī)保理賠的前提[5]。病歷的書寫記錄質(zhì)量直接影響著國家、醫(yī)院、患者三方的利益。病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)貫穿于患者就醫(yī)的整個過程，使醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中，更加注重政策的落實(shí)，使醫(yī)保病歷管理工作更加規(guī)范化，確保了醫(yī)保政策落實(shí)到位，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)利益實(shí)現(xiàn)了最大化。

參考文獻(xiàn)：

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第4篇：醫(yī)保制度管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度設(shè)計(jì)；政府責(zé)任

 

一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景

改革開放特別是1990年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療體制改革的評價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會反響，醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個體制改革與發(fā)展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問題已有廣泛的社會認(rèn)同。

1．國際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢，探索世界各國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務(wù)制度（nhs），德國為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險(xiǎn)制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國民健康保險(xiǎn)制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過四年國民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險(xiǎn)制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，韓國政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計(jì)劃，為全體國民提供強(qiáng)制性、儲蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃，全民保健儲蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，又稱“30銖計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國進(jìn)入全民健康保障制度時期 [7]。實(shí)踐證明：全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國，建立全民醫(yī)療保障制度是中國社會的發(fā)展趨勢。

2．國內(nèi)背景。改革開放以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國社會正處于由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的過程中，社會現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會體制改革、社會利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。

目前，在中國衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費(fèi)的比例過高，嚴(yán)重抑制個人的醫(yī)療消費(fèi)，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況?？傊袊尼t(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因?yàn)闊o論是改變疾病性質(zhì)、及時回應(yīng)變遷的社會需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與

健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考

1．政府定位和責(zé)任。首先做一個比較，印度政府對醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來，中國的醫(yī)療支出持續(xù)增長，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫(yī)療支出方面，中國的個人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。

中國政府在醫(yī)療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險(xiǎn)的對象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認(rèn)為，建立中國全民醫(yī)保的同時，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任；政府還可以委托社會自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門權(quán)限。目前，中國衛(wèi)生、勞動保障等幾個部門對醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問題。近年來，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷時，會遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動保障部門就不會出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機(jī)制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理，省級衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會進(jìn)行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨(dú)列為一類[15]。針對中國的實(shí)際，界定各主管部門的權(quán)限對發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。

3．制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》，全球191個成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估后，對這些國家的衛(wèi)生績效進(jìn)行了排名，中國在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家之一。不管這個統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴(kuò)面，絕大多數(shù)人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)、社會化服務(wù)的有效實(shí)施。對于公平性而言，這里說的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，不是繳費(fèi)水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個人責(zé)任的公平。

筆者認(rèn)為，全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀

念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀

況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會發(fā)展奠定社會基礎(chǔ)。

4．全民醫(yī)保保險(xiǎn)對象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項(xiàng)支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈，但個人繳費(fèi)能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮(zhèn)無繳費(fèi)單位的老人和個人無支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認(rèn)為，盡快建立起“全民醫(yī)?！钡幕緲?gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）”四個層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國一定時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為，國家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對“全民醫(yī)保”方案進(jìn)行研究和論證，盡早出臺，加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)?！背晒?shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn)，這無疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會的最終目標(biāo)。

三、結(jié)論

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低公民的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會穩(wěn)定的“社會安全閥”重要作用，這對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣化，切實(shí)提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險(xiǎn)制度[18]。

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第5篇：醫(yī)保制度管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療意外 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療意外保險(xiǎn)

醫(yī)學(xué)是以實(shí)踐為特征的高科技、高風(fēng)險(xiǎn)的、不斷發(fā)展的科學(xué)，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特征決定了醫(yī)療意外不僅客觀存在的，而且其發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，一旦發(fā)生造成的損害后果也很嚴(yán)重。

目前，世界上許多國家對于醫(yī)療損害賠償是通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，建立社會化的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)方式來處理的，而我國的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度尚未建立健全。從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、特點(diǎn)與現(xiàn)狀，以及醫(yī)療糾紛處理過程所反映出的矛盾來看，盡快建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。

醫(yī)療意外界定和分析

醫(yī)療意外的客觀存在性

在醫(yī)療損害事件中，醫(yī)療意外和醫(yī)療事故是不一樣的。雖然醫(yī)療意外和醫(yī)療事故中，患者的死亡、殘疾或機(jī)體功能障礙的不良后果都發(fā)生在診療護(hù)理過程中，但是前者導(dǎo)致不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范的?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，醫(yī)療意外與醫(yī)療事故相比較，醫(yī)療事故是人為的、主觀的，可以通過醫(yī)務(wù)人員的努力去避免。而醫(yī)療意外是客觀的，是醫(yī)務(wù)人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預(yù)料和防范或者是由于病情或患者體質(zhì)特殊而導(dǎo)致的不良后果。

據(jù)了解，國際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%，急癥搶救的成功率為75%。這說明由于誤診而導(dǎo)致的醫(yī)療意外是客觀存在的。

醫(yī)療意外的發(fā)生具有偶然性

醫(yī)療意外客觀存在，但并非都會發(fā)生。這是因?yàn)樵\療護(hù)理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體，其中的致害因素是復(fù)雜的。既有病理因素，又有心理和環(huán)境因素；既有患者的個體差異，又有疾病的復(fù)雜癥狀；既有藥物和手術(shù)的治療作用，又有藥源性疾病和手術(shù)并發(fā)癥；既有自然科學(xué)發(fā)展水平對醫(yī)學(xué)的制約，又有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的診療護(hù)理技術(shù)可能會出現(xiàn)預(yù)想不到的醫(yī)療意外，臨床上最常見的是無過錯輸血感染。正是人類疾病和患者體質(zhì)的復(fù)雜性，才出現(xiàn)了診療護(hù)理過程中的特殊情況，造成難以預(yù)料和防范的醫(yī)療意外。

醫(yī)療意外的損害后果具有嚴(yán)重性

醫(yī)療服務(wù)的對象是人，醫(yī)療行為直接面對病人的身體和生命一旦發(fā)生醫(yī)療意外后，必然對患者身體造成各種不可逆的損傷，更有甚者將會導(dǎo)致生命的終結(jié)?！吧辽稀⒔】禑o價(jià)”， 醫(yī)療意外除了給患者帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)損失外，更嚴(yán)重的是精神上的打擊和傷痛。

醫(yī)療意外納入保險(xiǎn)制度管理的必要性

保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會里一種化解和抗御風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，我國保險(xiǎn)行業(yè)得到了快速發(fā)展。醫(yī)療意外保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展，既是醫(yī)療和保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的需要，也是社會發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。

建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從繁雜的醫(yī)療糾紛中解脫出來，免去支付巨額賠償金的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)良性有序地發(fā)展。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)療損害并非源于醫(yī)方的過錯或過失，而屬于醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)所致。另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，為后續(xù)的治療及康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而能有效地緩解醫(yī)患之間的矛盾。

在目前醫(yī)療市場逐步市場化的大趨勢下，將商業(yè)保險(xiǎn)這種市場行為引入醫(yī)療業(yè)務(wù)當(dāng)中，將是今后的一種潮流，也是歐美發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，即讓市場來調(diào)節(jié)、緩和并解決醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療意外符合保險(xiǎn)制度中的可保風(fēng)險(xiǎn)條件

保險(xiǎn)制度中的可保風(fēng)險(xiǎn)具有如下特征：風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是偶然的、是意外的，且有大量標(biāo)的遭受重大損失的可能性。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見，醫(yī)療意外作為一種風(fēng)險(xiǎn)，符合可保風(fēng)險(xiǎn)的特征，屬于可保風(fēng)險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對象。

設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)乃至社會的發(fā)展

保險(xiǎn)制度從產(chǎn)生之初，其基本目的就在于分散危險(xiǎn)、損失補(bǔ)償，保障社會生活的安定和發(fā)展。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終可以化解醫(yī)患雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，從而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的，也是醫(yī)療意外的必然要求。

因此充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。

推行醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展

我國保險(xiǎn)業(yè)整體水平還比較落后，業(yè)務(wù)發(fā)展極不平衡。醫(yī)療意外保險(xiǎn)因?yàn)樯婕暗綄I(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而我國保險(xiǎn)公司目前還缺乏既懂醫(yī)療又懂保險(xiǎn)及法律的人才，在醫(yī)療意外保險(xiǎn)的開發(fā)、理賠方面存在一定的因難。但市場需求是明確的，所以各家保險(xiǎn)公司都在嘗試著推進(jìn)這項(xiàng)工作?？陀^上講，保險(xiǎn)業(yè)也理應(yīng)發(fā)揮其社會管理功能，承擔(dān)起社會責(zé)任，為醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)提供有效的轉(zhuǎn)移途徑。事實(shí)上，完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)體系包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)，而醫(yī)療意外保險(xiǎn)的有效運(yùn)行必將帶動醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，為保險(xiǎn)公司帶來新的業(yè)務(wù)增長點(diǎn)。

建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的方法

強(qiáng)化醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使人們對醫(yī)學(xué)的信心和期望、對醫(yī)務(wù)人員的依賴和要求越來越高。表現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，就是一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害或治療效果與預(yù)期效果不一樣即歸咎于醫(yī)方。據(jù)最近公布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，患者對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識還存在不小的誤區(qū)，愿意為醫(yī)療意外購買保險(xiǎn)的人只占四成左右。對于市場上已經(jīng)推出的一些醫(yī)療意外險(xiǎn)，以及還在設(shè)計(jì)中的“誤診保險(xiǎn)”和“藥品過敏反應(yīng)保險(xiǎn)”等，多數(shù)患者也不接受。

因此，政府、社會、媒體、醫(yī)院等都要強(qiáng)化醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識，積極尋求醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的防范及化解機(jī)制。對于政府和醫(yī)院來說，有必要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生保健知識的普及工作，有選擇地講一些如無過錯輸血感染、手術(shù)并發(fā)癥、藥物毒副作用等知識。可以利用醫(yī)院的宣傳欄、社區(qū)和鄉(xiāng)村的宣傳欄、醫(yī)療衛(wèi)生保健講座、電視和廣播的公益廣告等，宣傳“治病冒風(fēng)險(xiǎn)”的觀念。醫(yī)務(wù)人員必須要盡可能地把醫(yī)療意外情況向患者講清楚，凡是沒有及時讓患者知情的醫(yī)療意外，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

此外，新聞媒體也要正確報(bào)道和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)成果，不要隨意地夸大生物科學(xué)技術(shù)、現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備在診療護(hù)理上的作用，夸大保健品在預(yù)防疑難雜癥和延年益壽上的作用，防止患者思想上出現(xiàn)一個誤區(qū)――醫(yī)學(xué)已經(jīng)無所不能。

確立恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療意外保險(xiǎn)籌資方式

目前我國醫(yī)療保障制度還很不完善，國情決定我們必須以政府為主導(dǎo)，以低成本醫(yī)療為目標(biāo)，通過一攬子體制改革來解決醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的問題。對于醫(yī)療意外等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可采取病人、政府、社會團(tuán)體多渠道籌資，鼓勵并推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會化分擔(dān)的機(jī)制。

對于醫(yī)療事故，可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移，而純粹的醫(yī)療意外可以通過患者購買意外保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移。對此可以在門診掛號費(fèi)和住院床位費(fèi)中加收費(fèi)用，然后強(qiáng)制醫(yī)院按照門診量和病房工作情況為患者購買醫(yī)療意外保險(xiǎn)。因?yàn)檐嚻?、船票、飛機(jī)票中都含有意外保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療行業(yè)屬高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療費(fèi)中也應(yīng)允許含意外保險(xiǎn)費(fèi)。

此外，政府牽頭設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金?；挤揭蛲侗ａt(yī)療意外傷害保險(xiǎn)而獲得了一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但他們?nèi)钥梢韵蚍ㄔ禾嵩A請求判定醫(yī)方依照公平責(zé)任原則分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。為此，可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費(fèi)用，設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金，專門用于填補(bǔ)醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本中從而向社會分?jǐn)偂?/p>

探索醫(yī)療意外保險(xiǎn)實(shí)施方式

根據(jù)我國的現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)療意外保險(xiǎn)現(xiàn)階段適合采用低保費(fèi)、低補(bǔ)償、廣覆蓋的辦法，讓更多的投保者得到補(bǔ)償，更多的消費(fèi)者在經(jīng)濟(jì)上、心理上求得一定的平衡。國家可以根據(jù)這個宗旨，用立法的形式制訂《醫(yī)療意外基本保險(xiǎn)條例》，根據(jù)門診、住院、手術(shù)或按病種制訂相應(yīng)的保險(xiǎn)金額、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式（分離式或捆綁式），并強(qiáng)制所有患者在醫(yī)療需求中無條件參保。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療意外的發(fā)生率遠(yuǎn)高于航空、交通等其他意外的發(fā)生率，既然交通、運(yùn)輸、旅游等行業(yè)都實(shí)行了自愿或半強(qiáng)制的保險(xiǎn)，且運(yùn)作良好，廣為接受，醫(yī)療意外同樣可以通過這種方式進(jìn)行分散和轉(zhuǎn)移。

在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司再開發(fā)一些“高保費(fèi)、高保障”的針對某些特殊風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種，如無過錯輸血感染、重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等，由消費(fèi)者以自愿方式在就醫(yī)前選擇購買，以滿足經(jīng)濟(jì)狀況較好患者的需求。

探索積極有效的醫(yī)保合作模式

目前，我國許多地區(qū)已經(jīng)開展了一些完全由病人籌資的醫(yī)療意外保險(xiǎn)，如母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、精神病人住院意外傷害保險(xiǎn)等，這些險(xiǎn)種了受到了病人和病人家屬的肯定和歡迎。據(jù)調(diào)查，保險(xiǎn)公司非常樂意開展這方面的業(yè)務(wù)，但發(fā)展也存在阻力，阻力主要來源于與醫(yī)院管理方的協(xié)作。因此要積極探求尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間有效的合作模式。在醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、承保及后續(xù)的理賠服務(wù)中，都要尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和協(xié)作，克服保險(xiǎn)公司缺乏醫(yī)學(xué)人才的瓶頸限制。二者作為相互獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，經(jīng)營目標(biāo)都是追求利潤最大化，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理為契機(jī)，及時跟進(jìn)，逐步探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作框架，以尋求二者經(jīng)濟(jì)利益平衡點(diǎn)為宗旨，開展多種方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同體，共同推動醫(yī)療意外保險(xiǎn)的良性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

1.邵曉瑩.對由醫(yī)療意外性質(zhì)引起的醫(yī)療糾紛的探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2002

第6篇：醫(yī)保制度管理范文

（一）“危急值”的定義

“危急值”，(Critical

Values)是指當(dāng)這種檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。

（二）“危急值”報(bào)告制度的目的量．“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

1、“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

2、醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。

（三）

“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍

1、心電檢查

(1)心臟停搏。

(2)急性心肌缺血。

(3)急性心肌損傷。

(4)急性心肌梗死。

(5)致命性心律失常。

①心室撲動、顫動。

②室性心動過速。

③多源性、RonT型室性早搏。

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長。

⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動。

⑥心室率大于180次／分的心動過速。

⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

⑧心室率小于40次／分的心動過緩。

⑨大于2秒的心室停搏。

2、醫(yī)學(xué)影像檢查

（1）CT檢查

①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。

②硬膜下／外血腫急性期。

③腦疝、急性腦積水。

④顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）。

⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。

⑥肝內(nèi)古位性病變。

⑦急性膽道梗阻。

⑧急性出血壞死性胰腺炎。

⑨液氣胸，尤其是張力性氣胸。

(2)內(nèi)鏡檢查

①食管或胃底重度靜脈曲張和／或明顯出血點(diǎn)和／或紅色征陽性和／或活動性出血。

②胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血。

③巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。

④食管、胃惡性腫瘤。

⑤上消化道異物（引起穿孔、出血）。

(3)超聲檢查

①急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人。

②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者。

③考慮急性壞死性胰腺炎。

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。

⑤大量心包積液合并心包填塞。

超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有動脈瘤。

(4)X光檢查

①氣管、支氣管異物。

②液氣胸，尤其是張力性氣胸。

③肺栓裂塞、肺梗死。

④食道異物。

⑤消化道穿孔、急性腸梗阻。

檢驗(yàn)項(xiàng)目

生命警戒低值

生命警戒高值

Creatinine，Serum

cr

血清化驗(yàn)

30

u

mol/t

880

u

mol/L

Oclucose，Serum

成人空腹血糖

2.

8mmol/L

25mmol/L

新生兒空腹血糖

1.7

mmol/L

Potassium，Serum

K血清鉀

2.8

mmol/L

6.0mmol/L

Sodium，Serum

Na血清鈉

12.

mmol/L

160mmol/L

Calcium

Ca血清鈣

1.5

mmol/L

3.3mmol/L

Arterial

Blood

Gases

血?dú)?/p>

pH：

7.2

7.6

pC02:20mmHg

70mmHg

p02：50mmHg

----------

Hemoglobin

Hg血紅蛋白

50g/L

----------

WBC(肝硬化、干擾素治療患者)

白細(xì)胞

0.

5X

109/L

40.0

X

109/L

WBC（其他患者）

白細(xì)胞

1X

l09/L

40.0

X

109/L

Platelets（脾亢、干擾素治療患者)

血小板

15

X

I09/L

Platelets（其他患者）

血小板

30X

I09/L

1000X

109/L

Prothrombin

Time

(PT)

血凝時間

>35秒

INR

（口服華茯苓）

----------

>3.5

APTT

----------

60秒

3、檢驗(yàn)

“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值

（1）門、急診病人“危急值”報(bào)告程序門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報(bào)告并及時就診：一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。

（2）住院病人“危急值”報(bào)告程序

①醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果．發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，同時報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。

②臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”，。檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并及時將報(bào)告交管床醫(yī)生；或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

③主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急，值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

（3）體檢科“危急值”報(bào)告程序

醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科相關(guān)人員或主任報(bào)告。體檢科接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢科負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

醫(yī)護(hù)人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。

（4）登記管理

“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。

（5）要求

第7篇：醫(yī)保制度管理范文

為了保障企業(yè)退休人員的門診急診基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其退休人員。

本辦法所稱的退休人員，是指在前款規(guī)定的企業(yè)中，按國家和本市有關(guān)規(guī)定已辦理退休手續(xù)并由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的人員。

第三條(門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)的原則)

退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)遵循社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求、方便就醫(yī)和避免浪費(fèi)的原則。

第四條(醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍)

退休人員在《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的項(xiàng)目之外，因門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法第五條第一款規(guī)定的比例支付。

第五條(醫(yī)療費(fèi)用的支付和分擔(dān))

退休人員每次門診急診就醫(yī)時所發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％。其余部分根據(jù)退休人員就醫(yī)的一級、二級或者三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別，按照不同的比例，由企業(yè)和退休人員合理分擔(dān)；具體分擔(dān)比例由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由企業(yè)承擔(dān)的退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)不得無故拖欠。

第六條(特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付)

對退休人員在門診急診就醫(yī)時采用費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進(jìn)口材料、藥品的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局可以制訂相應(yīng)的支付辦法。

第七條(就醫(yī))

退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行規(guī)定。

居住在外省市的本市退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的當(dāng)?shù)貒谢蛘呒w醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規(guī)定之外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第八條(就醫(yī)憑證)

退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診治療時，應(yīng)當(dāng)出具門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有關(guān)身份證件，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄憑證號碼，并及時報(bào)告區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和有關(guān)企業(yè)。

第九條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)準(zhǔn)則)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)。

第十條(醫(yī)療檔案的管理)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定，保管退休人員門診急診的醫(yī)療檔案，提供符合醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算要求的相應(yīng)資料。

第十一條(記帳)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對退休人員門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳。

第十二條(結(jié)算審核)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室申請結(jié)算。

退休人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，或者在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行制訂。

第十三條(其他退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn))

市醫(yī)療保險(xiǎn)局會同有關(guān)部門確定的其他退休人員的門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)，參照本辦法執(zhí)行。

第十四條(其他事項(xiàng))

本辦法未涉及的其他管理事項(xiàng)，按照《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第8篇：醫(yī)保制度管理范文

風(fēng)險(xiǎn)為何難防

我們經(jīng)常聽到，企業(yè)最終有3種基本風(fēng)險(xiǎn):不是餓死 (市場萎縮）；就是撐死 (市場需求迅猛， 業(yè)務(wù)迅速增長）；要不，就是找死 (創(chuàng)新或多元化而步入風(fēng)險(xiǎn)陷阱)。在企業(yè)發(fā)展的不同階段，風(fēng)險(xiǎn)時時存在。如果一個企業(yè)組織的財(cái)務(wù)人員不懂業(yè)務(wù)，或業(yè)務(wù)人員不結(jié)合財(cái)務(wù)，運(yùn)營成果基本需要依賴機(jī)會和好運(yùn)。

外部報(bào)表的績效往往通過內(nèi)在運(yùn)營而最終體現(xiàn)。如果管住后邊的現(xiàn)金和利潤，經(jīng)過若干時間后就發(fā)現(xiàn)，這種后置性的作為，根本無法了解風(fēng)險(xiǎn)，或直接提升資金運(yùn)營的效益；反之， 進(jìn)行前置，主動洞悉全局運(yùn)營和創(chuàng)新，并在推進(jìn)企業(yè)內(nèi)在績效的過程中認(rèn)識風(fēng)險(xiǎn)，則可以幫助管理和控制風(fēng)險(xiǎn)。

沒有外部條例的約束，更需要確定明晰的內(nèi)部管理會計(jì)明細(xì)或核算細(xì)則。如果說一個公司的外部財(cái)務(wù)報(bào)表是一扇玻璃，猶如客車上的乘客一樣， 我們可以透過它看到一路青山綠水，那么，公司的內(nèi)部管理報(bào)表，則可以比做駕駛座前的儀表盤，掌控著客車，保證它在前進(jìn)道路上的平穩(wěn)行駛。一般的企業(yè)內(nèi)部管理報(bào)表，最開始的演變來自外部報(bào)表的財(cái)務(wù)分析，而后進(jìn)步到財(cái)務(wù)比率分析和杜邦分析表。

問題是，這些分析無法對業(yè)務(wù)施展影響力，也無法針對業(yè)務(wù)活動的目標(biāo)設(shè)定和執(zhí)行提出相應(yīng)舉措。原因大致有兩個：一個是比較嚴(yán)重的核算依據(jù)的問題，即如何面對財(cái)務(wù)準(zhǔn)則貫徹所必須面臨的、合法卻不合理或甚至本身就不合法的事情；另一個則是關(guān)于準(zhǔn)確的業(yè)務(wù)年度的問題。后者是最基礎(chǔ)而又最關(guān)鍵的問題，格外需要被關(guān)注。

核算依據(jù)思考

關(guān)于核算依據(jù)的重要性體現(xiàn)在：盡管會計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定，要依據(jù)原始憑據(jù)來進(jìn)行會計(jì)核算，但從管理角度看，一些暫時沒有憑據(jù)，但是從本質(zhì)上說，應(yīng)該進(jìn)行核算的賬目，規(guī)定的會計(jì)核算卻無從或不能進(jìn)行衡量，導(dǎo)致提前開票而引起收入虛增、不贏利的業(yè)務(wù)延遲核算、一些明確已經(jīng)支出和無效的資產(chǎn)繼續(xù)以資產(chǎn)形式滯留，或者出現(xiàn)以上相反的情形。

例如：尚未完成的銷售合同工程或送達(dá)的銷售貨物，但是已開出發(fā)票；已經(jīng)確定完成的采購合同工程或送達(dá)的采購貨物，但是沒有收到發(fā)票；已經(jīng)確認(rèn)無法回收的，或明確已經(jīng)發(fā)生開支的任何應(yīng)收款；已經(jīng)停止銷售的產(chǎn)品對應(yīng)的無形資產(chǎn)；已經(jīng)無法維修和使用的固定資產(chǎn)；已經(jīng)盤點(diǎn)確定不存在或明確不可銷售的存貨；已經(jīng)明確不能使用的包裝物；已經(jīng)明確發(fā)生或早些時候應(yīng)支付的開支；其它實(shí)際已經(jīng)發(fā)生但尚未有依據(jù)的費(fèi)用或成本；其它類似的相關(guān)項(xiàng)目等。

業(yè)務(wù)年度選擇

在隆平高科， 這些基本性的問題直到2008年初才得到內(nèi)部更廣泛的重視――績效管理指標(biāo)和管理報(bào)表越重視，對應(yīng)的基礎(chǔ)工作越需要得到明晰化的重視。最終的處理方法是：凡屬當(dāng)前業(yè)務(wù)年度的，納入本業(yè)務(wù)年度的損益表；不屬于當(dāng)前業(yè)務(wù)年度的，贏利或虧損直接納入所有者權(quán)益的調(diào)整――當(dāng)然，不是在財(cái)務(wù)年度報(bào)表，而是在內(nèi)部的管理報(bào)表中。

但是，在2007年以前，更被經(jīng)常提及又難以確定的，是業(yè)務(wù)年度的界定和對應(yīng)業(yè)務(wù)年度的三表，現(xiàn)在看來，這才是管理報(bào)表最需要重視的問題。

財(cái)務(wù)狀況之所以有意義，在于一個年度中，一個較為完整的業(yè)務(wù)周期連接前后。以兩個業(yè)務(wù)周期之間的兩個波谷，作為起止點(diǎn)，而不是外部會計(jì)報(bào)表的日歷。規(guī)定的財(cái)務(wù)年度，前后經(jīng)常是兩個業(yè)務(wù)周期的波峰，作為起止點(diǎn)。一個具備良好運(yùn)營能力的子公司，可能在財(cái)務(wù)年度結(jié)束時資產(chǎn)負(fù)債率高，卻在業(yè)務(wù)年度結(jié)束時出奇的低，即能夠通過一定的運(yùn)營和贏利能力，來達(dá)到一個比較符合“實(shí)際真實(shí)”的財(cái)務(wù)狀況水平。同樣地，一個比較真實(shí)的贏利能力，也往往不是反映在規(guī)定的財(cái)務(wù)年度中。財(cái)務(wù)年度的前后兩個起止點(diǎn)，經(jīng)常是兩個不同業(yè)務(wù)周期的波峰。

一個對市場需求不甚了解的集團(tuán)企業(yè)子公司，可能在財(cái)務(wù)年度結(jié)束時利潤豐收，卻在緊接的下一個財(cái)務(wù)年度的半年報(bào)中，出現(xiàn)更多的因?yàn)殇N售量銳減或退貨劇增而導(dǎo)致的虧損。結(jié)果是，一個在春節(jié)前后獲得獎勵（根據(jù)財(cái)務(wù)年度利潤）的銷售團(tuán)隊(duì)，卻因?yàn)楹竺娴木o接的半年最終結(jié)算的業(yè)務(wù)周期的銷售毛利或邊際利潤的下滑，而陷入深深的自我矛盾中。

從2005年至2007年的思考和數(shù)據(jù)分析，我們得出結(jié)論：不管什么周轉(zhuǎn)率的企業(yè)，除非沒有持續(xù)經(jīng)營基礎(chǔ)的非主營業(yè)務(wù)的子公司，核心流動資產(chǎn)占通常銷售收入水平的最底點(diǎn)的月，就是業(yè)務(wù)年度結(jié)束月。

但是到了2008年，我們又發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部關(guān)于業(yè)務(wù)年度的事情，又發(fā)生了爭議：由于退貨等原因?qū)е聦?shí)際的業(yè)務(wù)年度的界定，到底是以流動最低水平，還是客戶結(jié)算完成的月份?

結(jié)果我們?nèi)∑渲校匆陨系臉?biāo)準(zhǔn)均有再改進(jìn)的地方: 業(yè)務(wù)年度結(jié)算月，應(yīng)該是完成了所有退貨且妥善安置清算了或盤點(diǎn)了資產(chǎn)的月份，盡管可能結(jié)算需要再繼續(xù)延遲一個月。這樣， 業(yè)務(wù)年度確定后，也正如財(cái)務(wù)年度報(bào)表需要一個決算期一樣，最后的銷售決算，最終的結(jié)果， 往前一個月，即業(yè)務(wù)年度結(jié)束月去歸集。

未來的集團(tuán)性報(bào)表，應(yīng)建立在信息化, 以及業(yè)務(wù)流程、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和基層人員素質(zhì)綜合提升基礎(chǔ)之上。集團(tuán)管理報(bào)表應(yīng)該是一個不新鮮的話題。但是，同樣的情況，因?yàn)椴煌囊饽?，就會產(chǎn)生不同的態(tài)度和理念， 導(dǎo)致最終面對改進(jìn)機(jī)會的不同管理行為。

兩個臺灣觀光團(tuán)到日本伊豆半島旅游，路況很壞，到處都是坑洞。一位導(dǎo)游兼司機(jī)連聲抱怨說: “這路面簡直像麻子一樣！”而另一個，卻詩意盎然地對游客說：“朋友們， 我們現(xiàn)在走的， 正是赫赫有名的 "伊豆迷人酒窩" 大道！” 如何去想，決定權(quán)在你。

管理改進(jìn), 包括管理報(bào)表的演進(jìn)，同樣需要等待管理者去把握機(jī)會。

第9篇：醫(yī)保制度管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金管理；醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類號：F842.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1000-8772-（2016）05-0052-01

目前，國人對醫(yī)療保險(xiǎn)的要求隨著醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展而提高。盡管在一系列改革和創(chuàng)新中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金已獲得了前所未有的改善，然其中問題仍不可忽視，尤其是研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)這一層面的工作還很不到位，為此，有必要對這一領(lǐng)域加大研究力度，從而建立健全有關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)這一層面的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

一、我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本情況

目前，中國大陸的醫(yī)療保險(xiǎn)基金多為收入和支出“雙單一”（基金積累方面也基本如此）的形式。中國大陸從有醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度以來，一直采用結(jié)合社會其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往難以和其他機(jī)構(gòu)有各種形式的資金來往，而只能劃轉(zhuǎn)到財(cái)政專戶，從而也使其他支付業(yè)務(wù)無從談起。相關(guān)的財(cái)政部門在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要輸出資金之際，只能將財(cái)政專戶中的基金根據(jù)支出計(jì)劃，向基金支出用戶轉(zhuǎn)款，在此過程中，支出用戶只能接受財(cái)政專戶對其撥入的基金和利息。

二、我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度所面臨的挑戰(zhàn)

盡管中國大陸人口數(shù)量自從執(zhí)行計(jì)劃生育政策以來得到了有效控制，但其人口老齡化這一副作用一直沒有改善，以至于“未富先老”這一不正常現(xiàn)象有所顯現(xiàn)。這一現(xiàn)象帶來的最主要問題就在于醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出層面壓力陡增。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示：如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化層面發(fā)生的各種影響不予考慮的話，中國大陸醫(yī)療費(fèi)用往往會由于人口老齡化而年均上升1.22%。由此可以預(yù)見，在未來15年時間內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用將會因?yàn)槿丝诶淆g化而上升至目前數(shù)字的127.6%。隨著人口老齡化程度愈發(fā)加深，患病者數(shù)量也會隨之上升，中國大陸老年人口比重和醫(yī)療費(fèi)用同步上升的狀況，往往會極大程度上對醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力起到拉動作用，以至于醫(yī)療保險(xiǎn)基金也同樣面臨挑戰(zhàn)。

三、我國目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度所要解決的問題

1.醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在一些醫(yī)療統(tǒng)籌的參加地區(qū)往往顯得相對較高，也造成了入保人負(fù)擔(dān)重大，同時就醫(yī)手續(xù)和形式等方面也顯得很復(fù)雜，在此背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制度方面的各種問題未獲解決，尤其是醫(yī)療保障制度缺乏應(yīng)有的層次感，而一系列相關(guān)制度卻仍然沒有在全國范圍內(nèi)普遍建立，也正因如此，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理也顯得“任重道遠(yuǎn)”。2.覆蓋范圍和繳費(fèi)方法存在一定的問題。截至目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得了頗廣的覆蓋面，不僅包括各種形式的企業(yè)，還包括行政、機(jī)關(guān)事業(yè)單位和諸多形式的社會團(tuán)體。而就鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)層面來說，職工擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍往往還顯得較為狹窄。很多城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)業(yè)主、從業(yè)人員往往需要相關(guān)部門加以分析，才能決定是不是可以用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)來對其加以覆蓋。依據(jù)國務(wù)院出臺的相應(yīng)規(guī)定，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一活動的主體應(yīng)該是用人單位和職工兩個方面。二者繳納錢財(cái)數(shù)額的比例依據(jù)則是其獲得的實(shí)際收入，用人單位繳費(fèi)總比例一般情況下占據(jù)職工收入總額的6%左右，而職工繳納比例則是其經(jīng)濟(jì)收入的2%左右。

四、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制的措施和方法

1.完善保障體系，擴(kuò)大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。若打算真正對醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面加以擴(kuò)充，首先要對醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展對象進(jìn)行明確定位，并在此基礎(chǔ)上“重點(diǎn)突破”。在此方面，主要應(yīng)采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相關(guān)工作，以各種辦法，將城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)業(yè)主、從業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，提高參保率；其次，努力提升縣級地區(qū)工作，將相應(yīng)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作加以全面啟動；第三，努力抓好醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)單位方面的工作，將省屬單位、中央部署單位的相關(guān)政策貫徹落實(shí)好，將參保率進(jìn)一步的提高。除此之外，更應(yīng)注重對參保人員中一些經(jīng)濟(jì)條件較差者問題的解決，對接續(xù)保險(xiǎn)這一方面的問題加以創(chuàng)新和突破，使就業(yè)人員參保管理工作靈活化和完善化。2.拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入來源。至今，“統(tǒng)賬結(jié)合”這一方式在中國大陸已普遍應(yīng)用，而事實(shí)證明，該制度仍需深化創(chuàng)新和改革，在對城市社會職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金問題加以轉(zhuǎn)變和解決的同時，更重要的則是對農(nóng)村居民在這一層面上出現(xiàn)的各種問題加以處理。就醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入而言，應(yīng)逐漸將其向農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的方向加以轉(zhuǎn)變，一方面有效擴(kuò)大其功能，另一方面則對其渠道加以拓展。作為管理部門，完全可以在社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)范疇中“吸納”社會福利機(jī)構(gòu)。

五、結(jié)語

如今，當(dāng)前中國大陸社會保障工作中提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理這一活動已經(jīng)成為重中之重，只有將其有效地加以完善，方可真正為國民做出更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡豐兵.試析我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的問題與解決對策[J].江蘇商論,2012（8）.