醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)管理 信息系統(tǒng) 安全建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的、集多項(xiàng)技術(shù)、多種研究為一體的現(xiàn)代化綜合性系統(tǒng)工程，主要以網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為依托，并在電子信息技術(shù)、通訊技術(shù)等現(xiàn)代化技術(shù)的支持下，達(dá)到各自醫(yī)療保險(xiǎn)工作的處理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保工作的服務(wù)，通過(guò)這一系統(tǒng)能夠打動(dòng)對(duì)信息管理的統(tǒng)一化、規(guī)范化、綜合化，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的核心技術(shù)，只有在這一技術(shù)的支持下，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作科學(xué)、有效地開(kāi)展，確保工作效率與工作質(zhì)量。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)非安全因素分析

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)屬于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的一部分，這一系統(tǒng)毋庸置疑為醫(yī)保管理提供了技術(shù)支持，帶來(lái)了巨大便利，然而其中的非安全因素所帶來(lái)的威脅也是不可忽視的。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)屬于聯(lián)機(jī)系統(tǒng)，

1.1網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)自身的缺點(diǎn)

信息系統(tǒng)作為一個(gè)數(shù)字系統(tǒng)本身就存在一定的不足，例如：在進(jìn)行信息錄入、傳送、存儲(chǔ)等工作時(shí)，很有可能出現(xiàn)被剽竊、盜取、破壞性等問(wèn)題，這些都形成了影響信息安全的不良因素；信息網(wǎng)絡(luò)沒(méi)能達(dá)到穩(wěn)定、安全的程度，特別是操作系統(tǒng)、通信協(xié)議以及信息存儲(chǔ)設(shè)備中出現(xiàn)了不穩(wěn)定特征；網(wǎng)絡(luò)瀏覽設(shè)備本身的安全等級(jí)較低；或者磁盤(pán)內(nèi)部信息儲(chǔ)存空間做到非安全因素的威脅，導(dǎo)致很多信息外漏，或者存儲(chǔ)中介的一些余留信息也受到了威脅，計(jì)算機(jī)各個(gè)系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中由于電磁輻射導(dǎo)致了信息外漏現(xiàn)象。

1.2 系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)安全承受著危機(jī)

在當(dāng)前的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，可以說(shuō)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)正在接受著巨大的考驗(yàn)，因?yàn)橛泻芏鄟?lái)自于內(nèi)外環(huán)境的非安全因素都產(chǎn)生了負(fù)面影響，例如：電磁外漏、來(lái)自自然界的不可抗力因素，如：雷電、地震等都會(huì)為系統(tǒng)帶來(lái)不良影響；系統(tǒng)設(shè)備由于長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)出現(xiàn)老化等故障，以及工作者由于工作失誤造成一些問(wèn)題等都是影響系統(tǒng)安全的因素；最大、最頻繁的因素莫過(guò)于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部病毒、黑客等的攻擊，一旦受到這些因素的影響，系統(tǒng)甚至?xí)霈F(xiàn)崩潰，無(wú)法安全、正常運(yùn)行的局面。

1.3 不法分子的非法運(yùn)作

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)屬于一項(xiàng)福利事業(yè)，帶有一定的公益性質(zhì)，是對(duì)參保人員的公益，然而，卻又一些不法分子巧取豪奪，為了自身享受到更多、更加廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，不惜利用各種手段破壞信息系統(tǒng)，竊取信息資源，以達(dá)到非法占有的目的，這些人為的信息系統(tǒng)破壞無(wú)疑構(gòu)成了巨大的安全威脅，也是一大因素。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)安全運(yùn)行的途徑

由于信息系統(tǒng)本身就存在著非安全因素的威脅，這無(wú)疑影響了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的全面、長(zhǎng)期、安全、有效開(kāi)展，為了解除這些問(wèn)題和非安全因素的不良影響，就要積極思考科學(xué)的解決方法，采取一些維護(hù)系統(tǒng)安全運(yùn)行的措施，創(chuàng)建一個(gè)健全、完善的安全保護(hù)系統(tǒng)，可以從組織機(jī)構(gòu)、管理以及技術(shù)等方面入手：

2.1創(chuàng)建安全組織機(jī)構(gòu)

系統(tǒng)的安全運(yùn)行不是單純依靠某個(gè)人的力量就能實(shí)現(xiàn)的，而是要通過(guò)成立專門(mén)的組織機(jī)構(gòu)，內(nèi)部配置專業(yè)的工作者，負(fù)責(zé)整個(gè)信息系統(tǒng)的安全監(jiān)督與管理，形成一套規(guī)范化的安全監(jiān)管系統(tǒng)，建立責(zé)任制，將具體的責(zé)任和任務(wù)都要落實(shí)到人，進(jìn)而保證系統(tǒng)能夠在一個(gè)安全、可靠的環(huán)境中運(yùn)行。這一專業(yè)機(jī)構(gòu)的大體任務(wù)包括：創(chuàng)建具體的工作規(guī)范、安全管理模式以及詳細(xì)的規(guī)章制度，再經(jīng)過(guò)各個(gè)專業(yè)人士的審核通過(guò)后嚴(yán)格執(zhí)行；開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)工作，通過(guò)安全檢測(cè)的方法來(lái)監(jiān)督系統(tǒng)安全，通過(guò)瀏覽安全保護(hù)方面的信息文件，來(lái)探討科學(xué)的安全措施，以達(dá)到對(duì)安全系統(tǒng)的維護(hù)；做好平時(shí)的管理、監(jiān)督工作，全面維護(hù)信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行，并做好日常的安全總結(jié)，并將這些總結(jié)形成文件資料，為以后的工作提供參考、借鑒，同時(shí)要積極配合國(guó)家安全監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督，對(duì)于安檢部門(mén)的提出的建議和意見(jiàn)要積極采納。

2.2 制定科學(xué)的安全管理制度

安全組織機(jī)構(gòu)安全管理功能與作用的發(fā)揮需要一套健全、科學(xué)的制度予以保障，只有在制度的規(guī)范約束下，才能確保各項(xiàng)工作都順利有效、有條不紊地開(kāi)展起來(lái)，才能確保系統(tǒng)的安全運(yùn)行，才能實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)內(nèi)部的穩(wěn)定性。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)安全組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部要?jiǎng)?chuàng)建一套健全、科學(xué)的管理制度，用制度來(lái)約束機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各項(xiàng)工作，具體的制度規(guī)定至少要包含下面一些內(nèi)容：

第一，計(jì)算機(jī)工作中心的安全管理制度。也就是機(jī)器所在地環(huán)境要保持整潔、穩(wěn)定和安全，要確保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)配置在一個(gè)安全穩(wěn)定、無(wú)閑雜人員流動(dòng)，制定具體的計(jì)算機(jī)工作中心安全維護(hù)制度，使整個(gè)機(jī)房?jī)?nèi)的一切工作都在安全制度規(guī)定范圍內(nèi)完成。

第二，安全管理責(zé)任制度。安全管理工作的開(kāi)展要分清部門(mén)，并具體配置每一個(gè)部門(mén)的責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)這一部門(mén)的安全工作，形成安全責(zé)任機(jī)制，使安全問(wèn)題同責(zé)任人的薪酬待遇以及職權(quán)的任免形成聯(lián)系，這樣才能實(shí)現(xiàn)整個(gè)安全管理系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)其功能和作用的有效發(fā)揮。

第三，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全威脅監(jiān)管制度。要制定具體、詳細(xì)的安全應(yīng)對(duì)制度，當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，根據(jù)這些制度規(guī)定來(lái)得出解決方案，達(dá)到系統(tǒng)安全維護(hù)與安全管理的制度化、規(guī)范化。

同時(shí)也要積極完善其他方面的管理制度，例如：人員操作權(quán)限管理、用戶等級(jí)制度等等。

第2篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

中圖分類(lèi)號(hào)：F253.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大速度快速增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點(diǎn)醫(yī)院的利益。對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理在醫(yī)保運(yùn)行中的狀況進(jìn)行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)?；颊呓Y(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進(jìn)行的。醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)每個(gè)參保人的住院費(fèi)用明細(xì)嚴(yán)格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例和計(jì)算公式給參保人結(jié)算住院費(fèi)用。2005年后實(shí)行微機(jī)管理以來(lái)，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)?；颊呓Y(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時(shí)結(jié)算。因全民醫(yī)保進(jìn)程加快，來(lái)院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢(shì)，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時(shí)醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細(xì)化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個(gè)單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開(kāi)始變得復(fù)雜起來(lái)。新參保人員在沒(méi)有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作量。

2、完成定點(diǎn)醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）后社保給醫(yī)院回?fù)芸睢１M管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個(gè)單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項(xiàng)目甲乙丙類(lèi)、市政府規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)保患者報(bào)銷(xiāo)數(shù)額是不會(huì)相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，必須持實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報(bào)社保。 為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細(xì)，是否合理檢查合理用藥合理收費(fèi)，病種及項(xiàng)目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費(fèi)用明細(xì)表，表內(nèi)項(xiàng)目要齊全，數(shù)字準(zhǔn)確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)保卡號(hào)、姓名性別、診斷、入出院時(shí)間、天數(shù)、住院總費(fèi)用到統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過(guò)電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項(xiàng)目從電腦中不是在同一頁(yè)出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職別、單位名稱、自負(fù)費(fèi)用、壽險(xiǎn)賠付額等，這就要求財(cái)務(wù)人員通過(guò)手工分類(lèi)，手工計(jì)算后再填寫(xiě)，統(tǒng)籌申報(bào)額必須準(zhǔn)確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫(xiě)，當(dāng)月發(fā)生N個(gè)單病種就填寫(xiě)N個(gè)統(tǒng)籌申報(bào)額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細(xì)報(bào)表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報(bào)社保；（6）特殊報(bào)表，包括疑難病厲申報(bào)，使用衛(wèi)材費(fèi)用申報(bào)；（7）遺留問(wèn)題報(bào)表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過(guò)與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭(zhēng)取補(bǔ)撥款。（8）將以上各類(lèi)明細(xì)表及社保要求提取的資料按時(shí)報(bào)送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計(jì) 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后,醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)還沒(méi)結(jié)束，要對(duì)撥款審批內(nèi)容與申報(bào)表對(duì)照，作社保撥款登記報(bào)院財(cái)務(wù)科記賬，還要對(duì)當(dāng)月每個(gè)病種再作統(tǒng)計(jì)，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報(bào)銷(xiāo)費(fèi)按病種對(duì)照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運(yùn)行中盈虧情況。上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料。此表比填寫(xiě)上報(bào)明細(xì)表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)社保回?fù)芸畎闯蔷颖?、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對(duì)照統(tǒng)計(jì)帶來(lái)困難。

4、解答財(cái)務(wù)咨詢 總有參保人對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問(wèn)或不理解，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算方式和定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對(duì)等。定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個(gè)運(yùn)行過(guò)程是成功的，尤其是在實(shí)行微機(jī)管理以來(lái)更加方便快捷，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險(xiǎn)受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的受委托方，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，最關(guān)心的是社?；?fù)芸?。社保在不同繳費(fèi)基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實(shí)行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算方式也隨之細(xì)化，更加科學(xué)，對(duì)減少醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細(xì)化越能有望實(shí)現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用額的差額趨于相對(duì)平衡。但完善和細(xì)化也會(huì)給醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體操作帶來(lái)繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果能夠通過(guò)微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級(jí)或出臺(tái)統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭(zhēng)達(dá)到結(jié)算方式制度標(biāo)準(zhǔn)化同時(shí)簡(jiǎn)化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員所期待的。

第3篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

[關(guān)鍵詞]現(xiàn)行醫(yī)保制度；收費(fèi)管理；方法和措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113

1 前 言

在現(xiàn)行醫(yī)保制度執(zhí)行過(guò)程中，收費(fèi)管理是落實(shí)現(xiàn)行醫(yī)保制度的關(guān)鍵?；趯?duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度的了解，加強(qiáng)收費(fèi)管理是提高醫(yī)保制度落實(shí)效果的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保制度收費(fèi)管理實(shí)際，要想加強(qiáng)收費(fèi)管理，就要從加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策和制度的了解、合理運(yùn)用報(bào)銷(xiāo)政策以及提高準(zhǔn)確性和有效性等方面入手，確?，F(xiàn)行醫(yī)保制度的收費(fèi)管理能夠取得積極效果，滿足醫(yī)保制度需要，提高收費(fèi)管理的整體效果。為此，我們應(yīng)對(duì)收費(fèi)管理引起足夠的重視，并根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保制度的實(shí)際需要，制定具體的收費(fèi)管理措施。

2 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法下進(jìn)行

在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法，是醫(yī)院收費(fèi)管理的基本依據(jù)，同時(shí)也是推動(dòng)醫(yī)院收費(fèi)管理工作有效進(jìn)行的關(guān)鍵?；趯?duì)醫(yī)院收費(fèi)管理工作的了解，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的要求，醫(yī)院所有的收費(fèi)管理行為都必須在基本醫(yī)療付費(fèi)總額控制管理辦法下進(jìn)行，同時(shí)還要符合管理辦法的基本要求。所以，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收費(fèi)管理依據(jù)的了解，并掌握收費(fèi)管理依據(jù)是十分重要的。

2.1 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法進(jìn)行深入了解

為了更好的開(kāi)展收費(fèi)管理工作，醫(yī)院收費(fèi)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的了解，弄清楚收費(fèi)核算內(nèi)容的核心，以及收費(fèi)核算工作的注意事項(xiàng)，為收費(fèi)管理工作提供有力的指導(dǎo)，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠掌握收費(fèi)管理要點(diǎn)，提高收費(fèi)管理工作的開(kāi)展效果，滿足收費(fèi)管理工作的實(shí)際需要。因此，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的了解，是做好收費(fèi)管理工作的前提。

2.2 掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的特點(diǎn)

由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度在收費(fèi)核算上進(jìn)行了改革，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照“總額控制、科學(xué)發(fā)展”的原則，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，建立激勵(lì)機(jī)制，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束，合理、有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源。總額控制實(shí)行預(yù)算管理。年初確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額，年末結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定結(jié)果進(jìn)行年度決算。

為了更好的開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在醫(yī)院收費(fèi)核算工作中，應(yīng)在了解收費(fèi)管理工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上，掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的特點(diǎn)，醫(yī)院盡可能在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度決算中減少損失（扣款），并根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中收費(fèi)核算的特點(diǎn)，制定具體的收費(fèi)管理措施，提高收費(fèi)管理的實(shí)效性。因此，掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的特點(diǎn)十分重要。

2.3 對(duì)比現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與原有醫(yī)療保險(xiǎn)的收費(fèi)管理工作內(nèi)容

現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度在具體收費(fèi)核算報(bào)銷(xiāo)方面有一定的區(qū)別，為了做好現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的收費(fèi)管理工作，應(yīng)將現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收費(fèi)管理工作內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，并找出兩者的差異，便于在實(shí)際工作中總結(jié)收費(fèi)管理工作經(jīng)驗(yàn)，提高收費(fèi)管理工作的整體效果。因此，相較現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度和原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作，是做好收費(fèi)管理工作的關(guān)鍵。

3 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理制度規(guī)定

現(xiàn)行醫(yī)保制度下，要想提高醫(yī)院收費(fèi)管理質(zhì)量，就要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理制度的了解，并根據(jù)醫(yī)保管理制度的規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)院收費(fèi)管理工作進(jìn)行，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠符合醫(yī)保管理制度規(guī)定，滿足醫(yī)保管理的實(shí)際需要，具體應(yīng)從以下三個(gè)方面入手。

3.1 加深對(duì)醫(yī)保管理制度規(guī)定的理解

為了提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作質(zhì)量，在具體的收費(fèi)管理工作中，應(yīng)找準(zhǔn)收費(fèi)管理依據(jù)，并在收費(fèi)管理依據(jù)的基礎(chǔ)上，正確利用報(bào)銷(xiāo)政策，科學(xué)核算報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，提高收費(fèi)的準(zhǔn)確性和合理性，做到在具體的收費(fèi)管理執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)政策。結(jié)合醫(yī)院收費(fèi)管理工作實(shí)際，找準(zhǔn)收費(fèi)管理依據(jù)是做好收費(fèi)管理工作的重點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)有效利用報(bào)銷(xiāo)政策是關(guān)鍵，對(duì)于醫(yī)院收費(fèi)管理工作而言具有重要意義，對(duì)此我們應(yīng)有正確認(rèn)識(shí)。

3.2 在醫(yī)保管理制度的框架下，完善收費(fèi)管理細(xì)則

在找準(zhǔn)收費(fèi)管理依據(jù)之后，應(yīng)根據(jù)報(bào)銷(xiāo)政策的實(shí)際要求，制定具體的收費(fèi)管理細(xì)則，并在收費(fèi)管理細(xì)則的指導(dǎo)下有效開(kāi)展收費(fèi)管理工作，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠在內(nèi)容和形式上都達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作的整體效果。因此，醫(yī)院收費(fèi)管理工作應(yīng)對(duì)報(bào)銷(xiāo)政策有足夠的認(rèn)識(shí)和了解，并做好收費(fèi)管理細(xì)則的制定，為醫(yī)院收費(fèi)管理工作提供有力的指導(dǎo)，保證醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作的整體效果。

3.3 根據(jù)醫(yī)保管理制度規(guī)定，建立具體的收費(fèi)管理方法

考慮到醫(yī)院收費(fèi)管理工作的特殊性，以及收費(fèi)管理工作的影響因素較多，收費(fèi)管理細(xì)則在制定之后需要進(jìn)行一定程度的實(shí)踐，并在實(shí)踐中總結(jié)收費(fèi)管理細(xì)則的適用性，對(duì)不合理之處進(jìn)行有效調(diào)整，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠在收費(fèi)管理細(xì)則的指導(dǎo)下得到有效開(kāi)展。因此，合理調(diào)整收費(fèi)管理方法，并以收費(fèi)管理細(xì)則為主要依據(jù)，是提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作效果的關(guān)鍵。

4 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理應(yīng)編制年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理預(yù)算表，掌握收費(fèi)數(shù)據(jù)

為了提高醫(yī)院收費(fèi)管理的整體效果，掌握醫(yī)院收費(fèi)的整體數(shù)據(jù)，應(yīng)在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，編制年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理預(yù)算表，掌握收費(fèi)數(shù)據(jù)，保證醫(yī)院的收費(fèi)管理能夠做到準(zhǔn)確、有效。具體應(yīng)從以下三個(gè)方面入手。

4.1 對(duì)照年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理預(yù)算表，提高收費(fèi)管理準(zhǔn)確性

基于醫(yī)院收費(fèi)管理工作的特殊性，收費(fèi)管理只有對(duì)準(zhǔn)確性引起足夠的重視，并在實(shí)際管理中加強(qiáng)準(zhǔn)確性管理，才能更好的為患者服務(wù)，并確保醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作的整體效益。因此，現(xiàn)行醫(yī)保制度下，醫(yī)院收費(fèi)管理應(yīng)加強(qiáng)對(duì)準(zhǔn)確性的關(guān)注，并結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)保制度以及收費(fèi)管理細(xì)則，加強(qiáng)收費(fèi)行為管理，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定操作，避免不合規(guī)問(wèn)題的產(chǎn)生，提高醫(yī)院收費(fèi)管理的整體質(zhì)量。

4.2 根據(jù)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理要求，加強(qiáng)人員管理

考慮到醫(yī)院收費(fèi)管理工作的專業(yè)性，以及醫(yī)院在收費(fèi)管理工作中，需要核對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行政策，對(duì)收費(fèi)管理人員的專業(yè)性和崗位技能要求較高?；谶@一工作需求，在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理工作只有加強(qiáng)人員管理，并選擇適合崗位需要的專業(yè)人員開(kāi)展收費(fèi)管理工作，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院收費(fèi)窗口的管理，才能提高收費(fèi)管理的整體效果，提升收費(fèi)管理工作的整體水平。因此，加強(qiáng)人員管理是提高收費(fèi)管理質(zhì)量的關(guān)鍵。

4.3 加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理的了解，提高專業(yè)性

隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，醫(yī)院收費(fèi)管理工作也面臨著較多的變化，如何在政策調(diào)整之后及時(shí)改變收費(fèi)管理方式，提高收費(fèi)管理的準(zhǔn)確性和專業(yè)性，成為了醫(yī)院收費(fèi)管理工作的重中之重。結(jié)合醫(yī)院收費(fèi)管理實(shí)際，以及現(xiàn)行醫(yī)保政策的要求，收費(fèi)管理應(yīng)突出專業(yè)性和合理性特點(diǎn)，重點(diǎn)推行專業(yè)化管理制度，保證現(xiàn)行醫(yī)保制度下的收費(fèi)管理工作能夠達(dá)到專業(yè)化要求，提高收費(fèi)管理工作的整體效果。

5 結(jié) 論

通過(guò)本文的分析可知，基于對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度的了解，加強(qiáng)收費(fèi)管理是提高醫(yī)保制度落實(shí)效果的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保制度收費(fèi)管理實(shí)際，要想加強(qiáng)收費(fèi)管理，就要從加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策和制度的了解、合理運(yùn)用報(bào)銷(xiāo)政策以及提高準(zhǔn)確性和有效性等方面入手，確保現(xiàn)行醫(yī)保制度的收費(fèi)管理能夠取得積極效果，滿足醫(yī)保制度需要，提高收費(fèi)管理的整體效果。

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第4篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)我國(guó)國(guó)情出臺(tái)的一項(xiàng)重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革和實(shí)施的最主要載體，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到了良好的發(fā)展，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制進(jìn)行分析研究，作如下報(bào)告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時(shí)也是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分。一般來(lái)說(shuō)，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織機(jī)構(gòu)需要有多個(gè)醫(yī)院部門(mén)進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；同時(shí)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門(mén)相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。同時(shí)按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對(duì)全院各個(gè)科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進(jìn)行具體實(shí)施。在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)與各個(gè)科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進(jìn)行，各項(xiàng)措施以及制度能夠順利推進(jìn)。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進(jìn)，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機(jī)構(gòu)，然后還要與其他多個(gè)部門(mén)進(jìn)行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實(shí)。

二、強(qiáng)化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施力度與執(zhí)行力度受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強(qiáng)相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保工作的專項(xiàng)會(huì)議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進(jìn)行，從而提升相關(guān)人員對(duì)于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保政策的了解，同時(shí)還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，醫(yī)保知識(shí)的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個(gè)醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計(jì)劃地對(duì)工作人員，包括新入院職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評(píng)。同時(shí)，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程等在顯著位置進(jìn)行公示。從而使全院工作人員提升對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而將醫(yī)保政策的知識(shí)應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項(xiàng)非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識(shí)和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)和實(shí)行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷推進(jìn)與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本上得到了推廣和完善。我國(guó)已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)保政策的推進(jìn)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強(qiáng)醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進(jìn)當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對(duì)于維護(hù)參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)保基金安全以及提升醫(yī)院的管理水平都具有有效的推動(dòng)力。在醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參保患者住院身份的真實(shí)性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對(duì)參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的自費(fèi)藥品、治療、檢查等知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，維護(hù)患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對(duì)住院病歷進(jìn)行再審核，除對(duì)醫(yī)囑收費(fèi)進(jìn)行核實(shí)以外，還對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目告知情況進(jìn)行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。確實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。同時(shí)對(duì)減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費(fèi)項(xiàng)目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠(yuǎn)的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對(duì)于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施，建立針對(duì)醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對(duì)于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)保服務(wù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，要對(duì)醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療的改進(jìn)意見(jiàn)。通過(guò)這些數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)療物價(jià)的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對(duì)部分多收費(fèi)、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并且對(duì)于收費(fèi)的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。

四、結(jié)束語(yǔ)

在我國(guó)大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景下，對(duì)于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對(duì)其進(jìn)行探索和研究，需要加強(qiáng)醫(yī)院與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對(duì)醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問(wèn)題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進(jìn)行處理和改善。管理人員要積極推進(jìn)醫(yī)保進(jìn)程，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個(gè)全新的發(fā)展階段。

參考文獻(xiàn)

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[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，（2）：93-95.

第5篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

一、醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的必要性

1.推動(dòng)檔案管理工作的規(guī)范化和高效發(fā)展

在傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案管理中，都是采用手工管理的方式進(jìn)行檔案的收集、整理、管理利用的，但目前，這種醫(yī)保檔案管理手段不能滿足現(xiàn)實(shí)的需要。現(xiàn)在，我國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)非常龐大，傳統(tǒng)的手工檔案管理方式很難滿足需要，檔案管理的作用受到抑制。在信息化時(shí)代，如果加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)檔案管了的自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化發(fā)展，工作人員只需要在電腦中進(jìn)行相關(guān)大數(shù)據(jù)的錄入就可以實(shí)現(xiàn)檔案信息資料的共享，可以對(duì)檔案信息資料精心有效管理。利用信息化手段，可以根據(jù)需要自動(dòng)進(jìn)行檔案庫(kù)信息建設(shè)，并統(tǒng)計(jì)制作成各類(lèi)數(shù)據(jù)報(bào)表，還可以在檔案信息系統(tǒng)中進(jìn)行高效的檢索，查詢和閱讀，能夠有效節(jié)約時(shí)間，提高檔案管理工作的效率。

2.提升檔案管理水平

醫(yī)保檔案實(shí)現(xiàn)信息化管理，管理人員能夠從繁重的信息管理中解放出來(lái)，能夠有時(shí)間做好檔案的收集和編輯研究工作。在傳統(tǒng)的檔案管理中，手動(dòng)方式管理，管理人員每天的主要工作是進(jìn)行目錄的編寫(xiě)整理，進(jìn)行檔案信息的整理、保管。管理人員沒(méi)有時(shí)間和精力搞檔案收集與檔案研究，這樣，不利用醫(yī)保檔案的有效開(kāi)發(fā)，不利用實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的價(jià)值。而實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)，檔案管理工作內(nèi)容不斷豐富，研究工作做的更為扎實(shí)，這對(duì)于提升檔案管理工作的水平與質(zhì)量，促進(jìn)征繳擴(kuò)面工作的發(fā)展，有效地進(jìn)行基金安全保護(hù)，以及完善醫(yī)保制度具有積極的作用，對(duì)于凸顯檔案管理的價(jià)值具有積極的促進(jìn)作用。

3.有利于更好地服務(wù)群眾，服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)決策工作

醫(yī)保檔案管理人員通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)檔案的分類(lèi)編碼，通過(guò)整理，可以為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行醫(yī)保政策的制定，為領(lǐng)導(dǎo)決策工作提供重要的數(shù)據(jù)信息知識(shí)。檔案管理實(shí)現(xiàn)信息化后，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)可以通過(guò)計(jì)算機(jī)手段，在第一時(shí)間內(nèi)就能快捷準(zhǔn)確地掌握相關(guān)檔案信息，為其制定決策提供依據(jù)。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)信息化手段開(kāi)展檔案管理工作，可以為群眾提供相關(guān)醫(yī)保的歷史資產(chǎn)，能夠?yàn)槿罕娞峁└鼮閮?yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足群眾參保的需求。

二、新時(shí)期醫(yī)保檔案信息化管理有效實(shí)施策略

1.強(qiáng)化檔案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)

要有效推進(jìn)醫(yī)保檔案管理的現(xiàn)代化、信息化、數(shù)字化建設(shè)，就必須要強(qiáng)化檔案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作。要能夠成立專門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，對(duì)檔案管理信息化建設(shè)工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)。單位領(lǐng)導(dǎo)要作為檔案管理信息化建設(shè)的主要負(fù)責(zé)人，能夠負(fù)責(zé)檔案管理信息化建設(shè)的總體工作規(guī)劃，要設(shè)置專門(mén)的副職對(duì)檔案管理的信息化建設(shè)工作進(jìn)行分管，配置專職人員進(jìn)行檔案的信息化管理。另外，要完善檔案信息化管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)相關(guān)信息根據(jù)制度要求進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、齊全的歸檔處理，要通過(guò)加強(qiáng)管理方式保證檔案的完整性。要保障檔案管理組織領(lǐng)導(dǎo)工作的有效落實(shí)，必須要保證相關(guān)方面的工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)，要加強(qiáng)信息化硬件環(huán)境和軟件環(huán)境的建設(shè)，加強(qiáng)設(shè)備的投入建設(shè)，這樣，才能有效推進(jìn)檔案信息化建設(shè)工作的發(fā)展。

2.強(qiáng)化檔案管理先進(jìn)的辦公意識(shí)

醫(yī)保檔案管理的數(shù)字化信息化建設(shè)是信息時(shí)代對(duì)檔案管理工作的基本要求，也是檔案管理工作者努力學(xué)習(xí)的方向。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)非常龐大，而傳統(tǒng)的手動(dòng)檔案管理方式已經(jīng)嚴(yán)重落后于形勢(shì)發(fā)展的需要，造成醫(yī)保管理效率不高，醫(yī)保檔案管理的價(jià)值很難得到發(fā)揮。在這種形勢(shì)下，迫切需要做好醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)工作，要做好這項(xiàng)工作，必須要引入現(xiàn)代化的辦公手段，引入先進(jìn)的辦公意識(shí)。作為醫(yī)保管理人員，要具有先進(jìn)的辦公管理意識(shí)，要積極引入現(xiàn)代化辦公手段提升醫(yī)保檔案管理的重要性。在醫(yī)保檔案管理工作中，要積極引入現(xiàn)代化辦公設(shè)設(shè)備，用電腦手段，網(wǎng)絡(luò)數(shù)段進(jìn)行檔案的管理。以這種方式替代傳統(tǒng)的手動(dòng)操作模式。要積極利用其網(wǎng)頁(yè)、電子郵件等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行管理，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)手段開(kāi)展相關(guān)文件的起草、修改、刪減、打印、登記、統(tǒng)計(jì)等工作，能夠在檔案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中實(shí)現(xiàn)辦公的自動(dòng)化，這樣，才能真正的提升醫(yī)保檔案管理工作的質(zhì)量和效率。

3.規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保檔案的數(shù)字化管理

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的的信息化建設(shè)，必須要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息化建設(shè)，要實(shí)現(xiàn)檔案管理的制度化建設(shè)，完善規(guī)范相關(guān)程序，使醫(yī)保檔案信息化管理能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)范化發(fā)展。要做好這個(gè)工作，首先，需要建立檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)。要在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范體系的指導(dǎo)下進(jìn)行檔案信息化管理的數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，保障檔案的信息化管理能夠有效有序地推進(jìn)，要保障醫(yī)保檔案資料與相關(guān)數(shù)據(jù)的相互兼容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案資料的資源共享，為檔案數(shù)字化信息化的規(guī)范管理提供支持。另外，還需要積極落實(shí)對(duì)相關(guān)紙質(zhì)檔案的數(shù)字化轉(zhuǎn)換工作，利用掃描儀，對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行數(shù)字化處理，并進(jìn)行紙質(zhì)檔案的二次保存，通過(guò)這個(gè)工作，建立高效的醫(yī)保檔案的信息化管理系統(tǒng)。需要注意的是，在進(jìn)行相關(guān)數(shù)字信息轉(zhuǎn)化過(guò)程中，要保障醫(yī)保檔案自己的連續(xù)性和完善性，只有這樣，才能保障對(duì)醫(yī)保檔案的有效管理。規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保檔案的數(shù)字化管理還需要完善相關(guān)管理制度，通過(guò)制度管理保障醫(yī)保檔案管理信息化的規(guī)范化和科學(xué)化發(fā)展。

4.加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理隊(duì)伍建設(shè)

目前，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)保工作產(chǎn)生了大量文書(shū)，財(cái)會(huì)和計(jì)算機(jī)光盤(pán)，U盤(pán)等特殊載體形式的檔案，這些檔案所承載的信息量非常大，并且這些信息是一個(gè)有機(jī)的系統(tǒng)，對(duì)這些檔案信息進(jìn)行有效管理，必須要具有較強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)的人才才能完成。因此，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的、具有專業(yè)水平的醫(yī)保檔案管理隊(duì)伍是推進(jìn)醫(yī)保檔案信息化管理工作發(fā)展的重要保障。

第6篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問(wèn)題

自從醫(yī)保起始至今，相關(guān)部門(mén)做了許多工作，自然也取得了一定的成績(jī)，但尚存在一些比較突出的問(wèn)題：

（一）醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)缺乏真正有責(zé)任心的專業(yè)管理人才

隨著醫(yī)保由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時(shí)給醫(yī)保管理工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問(wèn)題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質(zhì)不高，無(wú)法適應(yīng)醫(yī)改的變化；相關(guān)人員的職稱評(píng)定、評(píng)估及培訓(xùn)體系尚不完善。

從事醫(yī)保管理的人員多部門(mén)是從別的崗位上抽調(diào)過(guò)來(lái)的，他們的專業(yè)知識(shí)技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒(méi)有相關(guān)專業(yè)職稱；這些問(wèn)題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認(rèn)真、深入、細(xì)致

部分醫(yī)保部門(mén)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進(jìn)行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及定點(diǎn)藥品營(yíng)業(yè)員進(jìn)行相關(guān)國(guó)家政策的培訓(xùn)，使得他們對(duì)醫(yī)保政策了解不深，無(wú)法很好地為參保者提供所需的政策指導(dǎo)。另外，國(guó)家的醫(yī)保政策相對(duì)而言較復(fù)雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開(kāi)。醫(yī)保政策的復(fù)雜性，加上參保者主觀上對(duì)醫(yī)保不夠關(guān)注，一旦生病，就都是醫(yī)生說(shuō)了算。個(gè)別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開(kāi)，只開(kāi)昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)對(duì)不合理亂收費(fèi)仍然存在督查不嚴(yán)現(xiàn)象

現(xiàn)今，部分定點(diǎn)醫(yī)院擅自銷(xiāo)售給醫(yī)保病人自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目、醫(yī)療服項(xiàng)目與一日清單不相符；收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經(jīng)收費(fèi)但病例中并未檢查的項(xiàng)目；重復(fù)及超標(biāo)收費(fèi)；醫(yī)保已經(jīng)取消的項(xiàng)目仍然在收費(fèi)；提升病人護(hù)理等級(jí)從而增加收費(fèi)；更有的醫(yī)院擅自設(shè)立醫(yī)療消費(fèi)額，病人的住院費(fèi)用未達(dá)到一定的數(shù)值，就不準(zhǔn)許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出、加劇了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫(yī)院信息管理水平較低

隨著醫(yī)保在全社會(huì)的大力展開(kāi)，對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設(shè)方面尚有諸多缺陷，有待進(jìn)一步改善。另外，醫(yī)院還取法對(duì)信息數(shù)據(jù)做出統(tǒng)計(jì)分析的體系，這些問(wèn)題使得醫(yī)保管理工作得不到強(qiáng)有力的決策支持。

二、醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強(qiáng)化管理領(lǐng)導(dǎo)

為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關(guān)部門(mén)必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔(dān)任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務(wù)、擅長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)管理的院領(lǐng)導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)院需要設(shè)立專業(yè)的醫(yī)保獨(dú)立小組，切實(shí)響應(yīng)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，建設(shè)一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療

負(fù)擔(dān)。

（二）完善制度建設(shè)，堅(jiān)持長(zhǎng)效管理

醫(yī)院是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要載體，所以，建設(shè)及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長(zhǎng)效化的管理體制，其目的是為了更好地?fù)?dān)負(fù)起為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。完善制度建設(shè)，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手：

設(shè)立每月例會(huì)制。按照醫(yī)保運(yùn)作狀況，對(duì)比醫(yī)院對(duì)參保的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費(fèi)、藥比等進(jìn)行考核排名，并將結(jié)果下發(fā)給各個(gè)科室病房。

建立定期分析制度。定期對(duì)醫(yī)保運(yùn)作狀況進(jìn)行合理分析，特別是對(duì)住院超過(guò)20天或者住院費(fèi)四萬(wàn)元以上的患者實(shí)施監(jiān)控，對(duì)已經(jīng)超日期、超費(fèi)用的科室做出告示，組織專家進(jìn)行會(huì)診，并落實(shí)醫(yī)治方案。

完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內(nèi)容，諸如院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進(jìn)行審批，所以需要建立專項(xiàng)審批手續(xù)，以期確保社保基金能夠安全、科學(xué)、有效地運(yùn)作。

實(shí)施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能科室參與，有針對(duì)性地做好病房調(diào)研與督查工作，從而有效地提升相關(guān)人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識(shí)，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）科學(xué)創(chuàng)新管理，不斷改進(jìn)服務(wù)

目前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務(wù)不斷加重，最突出的問(wèn)題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學(xué)創(chuàng)新、持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合。

首先，要進(jìn)行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該建立一站式的服務(wù)中心，設(shè)置分層掛號(hào)、同一窗口發(fā)藥，特設(shè)白天夜間專家問(wèn)診，增加殘疾病人無(wú)障礙通道，落實(shí)價(jià)格公示制，將“以人為本”的服務(wù)理念落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)。

其次，加強(qiáng)患者安全管理。醫(yī)院應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療質(zhì)量督查、醫(yī)患溝通與培訓(xùn)小組，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施干預(yù)管理、患者安全目標(biāo)等管理制度，進(jìn)而保障患者的醫(yī)療安全。

（四）搭建管理平臺(tái)，擴(kuò)大服務(wù)范圍

為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實(shí)踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可以是當(dāng)?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)合作項(xiàng)目。具體做法有如下幾點(diǎn)：首先，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二者之間的醫(yī)療技術(shù)協(xié)助指導(dǎo)平臺(tái)，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多發(fā)病且常見(jiàn)病多的問(wèn)題，實(shí)施“一幫一”對(duì)口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時(shí)，積極組織專家對(duì)疑難為重病人會(huì)診，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；同時(shí)舉辦專業(yè)培訓(xùn)、義診、健康講座等，建設(shè)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，為社區(qū)鞠萍提供實(shí)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題。

綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經(jīng)濟(jì)管理的必要性與緊迫性，相關(guān)部門(mén)需要努力尋求一條適應(yīng)我國(guó)發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)又令三方滿意的運(yùn)作模式，將是未來(lái)醫(yī)保管理者共同努力的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求變化對(duì)醫(yī)院的影響與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754.

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[3]董立友.加快信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的高效率和高質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，13（5）：72-74.

第7篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案 民生檔案

中圖分類(lèi)號(hào)：G270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無(wú)法逃避的成本，如何讓自己對(duì)未來(lái)的身體和未來(lái)的生活更安心？醫(yī)療保險(xiǎn)走進(jìn)了我們的生活。山海關(guān)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起于1997年初，迄今已有15個(gè)年頭，經(jīng)歷了職工醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保、居民醫(yī)保三個(gè)階段的政策完善，服務(wù)對(duì)象已突破16000人，年基金收支1800萬(wàn)元以上。因?yàn)樗涊d著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要流向，是記錄參保職工就醫(yī)、購(gòu)藥、結(jié)算的第一手資科，同時(shí)還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實(shí)性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系,是保證醫(yī)保工作有效推進(jìn)的客觀要求,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展具有不可低估的重要作用。

一、立足實(shí)際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作

（一）研究醫(yī)保特點(diǎn)，增強(qiáng)檔案意識(shí)

1、醫(yī)保檔案涉及單位和人員多

醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位，在社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類(lèi)別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國(guó)有企業(yè)下崗職工等特殊人群。

2、醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜

醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個(gè)大的方面，“醫(yī)”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算憑證，門(mén)診慢性病認(rèn)定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等?！氨！奔瘁t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個(gè)人基本信息，個(gè)人帳戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥店，檔案主要包括資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單及結(jié)算憑證等?？煽闯鲠t(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強(qiáng)。

3、醫(yī)保檔案實(shí)用價(jià)值大

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥以及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)果要經(jīng)過(guò)諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例，繳費(fèi)基數(shù)及報(bào)銷(xiāo)范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。所有這些都需根據(jù)每個(gè)人來(lái)完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準(zhǔn)確完整與否，直接關(guān)系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監(jiān)督機(jī)制。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，也是政府為民辦的實(shí)事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫(yī)療保障，滿足就醫(yī)看病的基本需求。但有人在認(rèn)識(shí)上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。同時(shí)還建立監(jiān)督機(jī)制，要嚴(yán)把檔案審定關(guān)，對(duì)參保人員的審核，通過(guò)保障中心初審和醫(yī)保辦復(fù)審兩道關(guān)，對(duì)其參保資料進(jìn)行逐一審查核實(shí)，保證真實(shí)，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理

結(jié)合醫(yī)保工作特點(diǎn),加強(qiáng)醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究,制定操作性強(qiáng)的醫(yī)保檔案管理制度體系,切實(shí)做到收集齊全、分類(lèi)科學(xué)、保管安全、利用方便。

醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報(bào)表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)收集保管的檔案為一級(jí)醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管的醫(yī)?；颊咴\療憑證為二級(jí)醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級(jí)醫(yī)保檔案；由參保人員個(gè)人保存的參保和就診記錄為四級(jí)醫(yī)保檔案。

醫(yī)保檔案的歸檔范圍,主要應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:1、文件標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)。文件和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國(guó)家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的政策文件,如市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)研究制定的相關(guān)實(shí)施方案、細(xì)則及操作程序等等。這些資料,醫(yī)保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。2、基礎(chǔ)信息類(lèi)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴(kuò)面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣,就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項(xiàng)目多,既對(duì)繳費(fèi)單位又對(duì)參保個(gè)人,這是醫(yī)保檔案的中心部分。

醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類(lèi)別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類(lèi)，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號(hào)、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)保號(hào)、備注。兩種身份以上人員歸類(lèi)，取序號(hào)在前的類(lèi)別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類(lèi)別。對(duì)檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進(jìn)行調(diào)查，增補(bǔ)完善，同時(shí)，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。

（四）建立網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)資源共享

全民醫(yī)保檔案覆蓋全民，數(shù)量大，內(nèi)容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來(lái)相當(dāng)大的繁瑣復(fù)雜的工作量，這就要求我們建立醫(yī)保檔案的網(wǎng)絡(luò)體系，以檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為基礎(chǔ)，以檔案信息資源建設(shè)為核心，以開(kāi)發(fā)利用檔案信息資源、促進(jìn)公共服務(wù)為目的，建成醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，形成互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，這樣既可節(jié)省時(shí)間、便捷工作、提高效率，又能實(shí)現(xiàn)信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發(fā)揮醫(yī)保檔案的服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)資源共享，為參保單位和個(gè)人的醫(yī)?；顒?dòng)提供參謀意見(jiàn)。

二、建立一支有專業(yè)水準(zhǔn)的檔案管理隊(duì)伍

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥以及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)算要經(jīng)過(guò)諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及報(bào)銷(xiāo)范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，所有這些都需要根據(jù)每個(gè)人完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知識(shí)、有文化素質(zhì)、政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、紀(jì)律嚴(yán)、作風(fēng)好的檔案干部隊(duì)伍可靠、高效的檔案管理隊(duì)伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實(shí)際，保證產(chǎn)生于不同部門(mén)、不同門(mén)類(lèi)、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類(lèi)歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。

第8篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院收費(fèi)室管理 問(wèn)題 對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：F230

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）08-268-02

目前醫(yī)院的收費(fèi)室因業(yè)務(wù)量大而呈分布廣、網(wǎng)點(diǎn)多的特點(diǎn)。醫(yī)院為方便病人，醫(yī)保、農(nóng)合做了嵌入式接口而與醫(yī)保辦、農(nóng)合辦聯(lián)合辦公，人員環(huán)境相對(duì)復(fù)雜。內(nèi)、外科樓及分院均設(shè)有收費(fèi)點(diǎn)，人員參差不齊，人數(shù)多，一些是醫(yī)院家屬或親友，有的收費(fèi)員之間就是親屬關(guān)系，這為管理帶來(lái)了更大的難度。收費(fèi)室人員多、雜，現(xiàn)金量也大，制度管理尤其重要。

一、目前收費(fèi)室的情況有以下幾個(gè)方面

1.POS機(jī)刷卡退費(fèi)用現(xiàn)金，結(jié)算高峰時(shí)段常常鬧現(xiàn)金荒。收費(fèi)室由于工作性質(zhì)是24小時(shí)值班，雖然上、下午是現(xiàn)金最多的時(shí)段，但中午與晚上因結(jié)賬的病人不多，現(xiàn)金留存也不少，再加上聯(lián)合辦公，就需要對(duì)聯(lián)合辦公同事也進(jìn)行安全的聯(lián)合培訓(xùn)。注意隨時(shí)關(guān)門(mén)，非本點(diǎn)工作人員不得入內(nèi)，若有其他因工作必需進(jìn)入的人員必先由部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)方可入內(nèi)。由于病人不愿帶大量現(xiàn)金，加之清點(diǎn)也麻煩，為提高工作效率增加了POS機(jī)刷卡業(yè)務(wù)，但常常有人刷卡交了費(fèi)卻因藥不能用或沒(méi)有床位而來(lái)退現(xiàn)金，導(dǎo)致信用卡套現(xiàn)情況時(shí)有發(fā)生卻沒(méi)辦法杜絕。增加了無(wú)效地刷卡手續(xù)費(fèi)用損失。由于現(xiàn)在是醫(yī)院代醫(yī)保、農(nóng)合先墊付報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，常常在結(jié)賬高峰時(shí)段現(xiàn)金不足，POS機(jī)刷卡退現(xiàn)金的情況又頻繁，只得暫借夜班交賬現(xiàn)金才勉強(qiáng)應(yīng)付日常的現(xiàn)金荒，這又增加了收費(fèi)員及財(cái)務(wù)對(duì)賬的麻煩。

2.醫(yī)保卡刷卡退費(fèi)和住院結(jié)算召回收據(jù)沒(méi)有專門(mén)逐一稽核。醫(yī)院門(mén)診醫(yī)保病人刷卡退費(fèi)沒(méi)有專人稽核，財(cái)務(wù)又?jǐn)傋哟蟆⑹虑殡s，對(duì)這一塊抽查頻率太低，內(nèi)控太過(guò)薄弱，易造成管理風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保刷卡常常因網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題或跨月召回造成不能與醫(yī)保局對(duì)賬一致，導(dǎo)致各醫(yī)保局拖延結(jié)算。醫(yī)保門(mén)診刷卡費(fèi)用總額因大環(huán)境而劇增，形成了不小的應(yīng)收醫(yī)療款，給醫(yī)院造成資金回收不及時(shí)的損失；住院結(jié)算召回收據(jù)管理不完善，幾乎每天都有病人已經(jīng)結(jié)賬，但因?yàn)獒t(yī)?；蜣r(nóng)合項(xiàng)目執(zhí)行病人有異議；或記賬有誤，偶多或少需要補(bǔ)記或退費(fèi)；或病人自身社保欠費(fèi)過(guò)后需由現(xiàn)金結(jié)算召回轉(zhuǎn)醫(yī)?；蜣r(nóng)合重結(jié)報(bào)銷(xiāo)；或者病人對(duì)期望報(bào)銷(xiāo)比例失望而由醫(yī)?；蜣r(nóng)合結(jié)算召回轉(zhuǎn)現(xiàn)金及其他各種情況等。住一次院反復(fù)多次結(jié)賬，而住院結(jié)算召回報(bào)表卻又無(wú)法使用，財(cái)務(wù)沒(méi)法稽核結(jié)算召回所回收發(fā)票。這會(huì)造成醫(yī)院票據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

3.收費(fèi)室生態(tài)固化，易造成制度形同虛設(shè)。收費(fèi)室員工之間有些在一起工作時(shí)間久，久而久之形成了穩(wěn)定的人際生態(tài)圈，易使一些制度被架空，給挪用留下可操作空間。還有的基層人員“威信高”，加上普通收費(fèi)員很少主動(dòng)與領(lǐng)導(dǎo)溝通，形成“山高皇帝遠(yuǎn)”，易使有的收費(fèi)員為迎合其意愿不得不在違背財(cái)經(jīng)制度的情況下而白條抵庫(kù)。這些都給現(xiàn)金管理安全帶來(lái)了一些難度。

4.住院退費(fèi)手續(xù)簡(jiǎn)單，非常隨意頻繁，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有任何責(zé)任牽制。由于財(cái)務(wù)秉持一慣的為臨床服務(wù)的思想，醫(yī)院忽略了臨床對(duì)診療之外工作質(zhì)量與責(zé)任的要求，久而久之形成了臨床過(guò)于忽視記賬精準(zhǔn)率，給病人造成麻煩，也給財(cái)務(wù)造成額外的勞動(dòng)量及整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)控和財(cái)務(wù)管理留下隱患。

5.收費(fèi)室交賬進(jìn)度偏慢。住院部因現(xiàn)金不足暫借夜班現(xiàn)金歸還需要延時(shí)，銀行回單又需次日下午才可送達(dá)，加上夜班只能隔天交賬，前后拖至三個(gè)工作日的來(lái)回；門(mén)診也是需等分院匯合才能交賬，不知不覺(jué)也耗費(fèi)了幾個(gè)工作日。這些都造成了入賬不能及時(shí)，到了月末財(cái)務(wù)必需及時(shí)出報(bào)表時(shí)不得不加班。

二、對(duì)策建議

1.加強(qiáng)醫(yī)院管理系統(tǒng)技術(shù)開(kāi)發(fā)，解決現(xiàn)金荒。給銀行與醫(yī)院信息中心搭橋，從技術(shù)上實(shí)現(xiàn)讓所有退費(fèi)都到銀行卡上，原則上哪張卡上來(lái)退回哪張卡上去，一來(lái)解決了信用卡套現(xiàn)問(wèn)題；二來(lái)解決現(xiàn)金收不抵支的現(xiàn)金荒問(wèn)題；三解決現(xiàn)金多次過(guò)手清點(diǎn)的麻煩緩解窗口病人高峰時(shí)段收費(fèi)員的壓力。

2.完善制度，結(jié)算召回必一一核對(duì)寫(xiě)進(jìn)制度并明確責(zé)任人。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)建設(shè)，增加日及跨月醫(yī)保刷卡召回報(bào)表，跨月召回報(bào)表與個(gè)人召回單據(jù)一一稽核形成制度，并明確崗位責(zé)任人。同時(shí)財(cái)務(wù)提高抽查力度。著力解決網(wǎng)絡(luò)對(duì)賬不平的問(wèn)題，杜絕因網(wǎng)絡(luò)技術(shù)而造成滯回現(xiàn)像。加強(qiáng)代墊資金及時(shí)回收，減少醫(yī)院損失；住院結(jié)算召回收據(jù)必對(duì)照?qǐng)?bào)表個(gè)個(gè)點(diǎn)收，請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)完善此處報(bào)表查詢功能，降低醫(yī)院票據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)思想教育，給收費(fèi)員打“預(yù)防針”，使其長(zhǎng)久健康成長(zhǎng)。為收費(fèi)員進(jìn)行思想培訓(xùn)，提高其自身免疫力，對(duì)固化的關(guān)系做到心中有數(shù)，適時(shí)使用“鲇魚(yú)效應(yīng)”給組織注入“活化濟(jì)”，給團(tuán)隊(duì)生態(tài)增添新的活力。注重收費(fèi)組長(zhǎng)人員挑選，將圓滑與堅(jiān)持原則的人搭配在合適的地方使其發(fā)揮良性互促作用。組長(zhǎng)之間也適時(shí)地進(jìn)行輪換。建立收費(fèi)員與領(lǐng)導(dǎo)對(duì)話的通道機(jī)制，保持信息暢通。收費(fèi)員也應(yīng)該在收費(fèi)室之間對(duì)調(diào)，使其更好地學(xué)習(xí)各項(xiàng)業(yè)務(wù)，為財(cái)務(wù)機(jī)關(guān)人才儲(chǔ)備作打算。

4.對(duì)科室退費(fèi)納入考核，引導(dǎo)其提高記賬精準(zhǔn)率。將醫(yī)、技、護(hù)人員申請(qǐng)為病人退費(fèi)的，依額度大小設(shè)定不同的簽字批準(zhǔn)級(jí)別制度，對(duì)大額退費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)做到心中有數(shù)。將退費(fèi)總額與次數(shù)納入全面考核范圍，月末對(duì)無(wú)退費(fèi)的科室進(jìn)行表?yè)P(yáng)并記載，年終將退費(fèi)前10與控制退費(fèi)綜合前10，當(dāng)然也要結(jié)合科室收治人次及總收入進(jìn)行考核獎(jiǎng)、罰。加強(qiáng)醫(yī)院整體管理，維護(hù)醫(yī)療收費(fèi)公平與安全。

5.進(jìn)一步縮短收費(fèi)室交賬的時(shí)間。由于晚班收費(fèi)員人少數(shù)，這就給交賬時(shí)間進(jìn)一步縮短提供了很大的可操作空間。住院處一人，門(mén)診兩人，可將夜班交賬的單獨(dú)推后一天，其他賬必需第二天上交財(cái)務(wù)；另銀行下午才送達(dá)，我們可與銀行協(xié)商上午送達(dá)，這樣可將交賬日縮短至次日，因?yàn)閮纱笫召M(fèi)處資金量大，在充分考慮成本、效率、風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，雖然交賬時(shí)稍增了絲絲記錄的麻煩，但還是利大于弊是可行的。月末也減輕不少財(cái)務(wù)趕報(bào)表的壓力。醫(yī)院財(cái)務(wù)和審計(jì)部門(mén)要不定期地對(duì)兩大收費(fèi)處的現(xiàn)金、票據(jù)、安防搞突然檢查，力促人人都遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律保障各方面安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] 企業(yè)內(nèi)部控制制度.財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社

[2] 企業(yè)現(xiàn)金管理制度.財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社

第9篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文

今天召開(kāi)的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，是繼全市人社工作會(huì)議后,召開(kāi)的又一次重要會(huì)議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項(xiàng)工作的決心。

剛才，通報(bào)了2011年度城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)考核情況，表彰了先進(jìn)單位和先進(jìn)工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽(yáng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)兩定機(jī)構(gòu)管理工作中存在的問(wèn)題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個(gè)方面的意見(jiàn)。

一、近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以全力推動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大力開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步加大對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的管理力度，通過(guò)建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點(diǎn)單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問(wèn)題，減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們?cè)诳床〕运幒椭委熤械玫搅饲星袑?shí)實(shí)的實(shí)惠。這些數(shù)據(jù)有力地說(shuō)明我市參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到全面落實(shí)。這些成績(jī)的取得與兩定機(jī)構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開(kāi)的，借此機(jī)會(huì)，我代表人社局黨組向各位參會(huì)代表和兩定機(jī)構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對(duì)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)2011年度工作進(jìn)行了考核，結(jié)合平時(shí)考核、抽查的情況，總體感覺(jué)，在過(guò)去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強(qiáng)，大多數(shù)都成立了專門(mén)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進(jìn)一步完善。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容得到了有效落實(shí)?；A(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“三個(gè)目錄”、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門(mén)診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進(jìn)一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進(jìn)一步加大。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要政策向參保人員進(jìn)行宣傳，自覺(jué)接受廣大參?；颊叩谋O(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實(shí)行報(bào)批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對(duì)參保住院患者醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)零售藥店都能誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，做到了藥品質(zhì)量合格，價(jià)格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進(jìn)展順利。在各兩定機(jī)構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點(diǎn)零售藥店、31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點(diǎn)藥店刷卡取藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診刷卡消費(fèi)、持卡登記住院，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、即時(shí)結(jié)算。

二、認(rèn)清形勢(shì)，明確責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)為醫(yī)保患者服務(wù)的責(zé)任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來(lái)，在市、縣（區(qū)）各部門(mén)、各定點(diǎn)單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)單位的服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，廣大群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進(jìn)展做出了積極貢獻(xiàn)。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)來(lái)抓，正確處理政府與市場(chǎng)、公平與效率、激勵(lì)與約束等關(guān)系，認(rèn)真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的困難和問(wèn)題，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實(shí)惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，我們通過(guò)年度考核、平時(shí)抽查、接待來(lái)訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問(wèn)題。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在五個(gè)方面的突出問(wèn)題：一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費(fèi)用超支。特別是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生錯(cuò)誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費(fèi)用超支為由，在患者沒(méi)有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時(shí)抽查和醫(yī)療費(fèi)審核過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費(fèi)藥品病人沒(méi)有簽字。有的甚至更換藥品和診療項(xiàng)目名稱，將自費(fèi)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時(shí)才一次性上傳，人為因素很大，在社會(huì)上造成了不良影響；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率偏低，這些不合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)；五是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進(jìn)展。

定點(diǎn)零售藥店存在四個(gè)方面的突出問(wèn)題：一是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點(diǎn)零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)具大處方的問(wèn)題仍然存在，對(duì)特殊慢性病人、離休干部購(gòu)藥控制不嚴(yán)；三是部分定點(diǎn)零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問(wèn)題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會(huì)反響較大；四是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店?duì)I業(yè)地址變遷、店名更換、店長(zhǎng)及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動(dòng)、聯(lián)系電話更改時(shí)，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，影響工作上的聯(lián)系。

同時(shí)，我市各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會(huì)化服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。這些問(wèn)題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進(jìn)。

三、強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機(jī)遇，進(jìn)一步增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，明確任務(wù)，強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，?；踞t(yī)療、保待遇落實(shí)、?；鹗罩胶狻边@個(gè)中心，認(rèn)真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，深入分析和整改存在的問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)研究、及時(shí)解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化四種意識(shí)，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實(shí)施者，是最直接的經(jīng)濟(jì)受益者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵因素之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護(hù)群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，長(zhǎng)抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運(yùn)行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會(huì)責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運(yùn)營(yíng)的誠(chéng)信責(zé)任。

二要強(qiáng)化制度意識(shí)，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率，加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強(qiáng)住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強(qiáng)臨床醫(yī)藥費(fèi)用核算管理，在參保病人出院前進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目改為報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例。要認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對(duì)參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項(xiàng)目的，要實(shí)施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實(shí)時(shí)監(jiān)控手段，對(duì)正在住院的參保病人進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并予以通報(bào)。對(duì)群眾舉報(bào)或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強(qiáng)化費(fèi)用控制意識(shí)，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本診療項(xiàng)目，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，實(shí)行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、開(kāi)人情方、開(kāi)搭車(chē)藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費(fèi)用，對(duì)參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費(fèi)用相對(duì)低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)7天用量，慢性疾病不得超過(guò)15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費(fèi)用總額。從今年開(kāi)始，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的參保住院病人費(fèi)用實(shí)施全程監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費(fèi)用、可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品比例等，并定期向社會(huì)公布結(jié)果。

四要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目位置公開(kāi)懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”匾牌。在門(mén)診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢點(diǎn)和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時(shí)接受參保群眾的政策咨詢。在門(mén)診和病房的適當(dāng)位置，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時(shí)能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過(guò)程公開(kāi)、結(jié)果公示”的制度，對(duì)用藥目錄、藥品價(jià)格等進(jìn)行公示，實(shí)行陽(yáng)光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費(fèi)，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷(xiāo)售生活用品、滋補(bǔ)品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等形式進(jìn)行藥品促銷(xiāo)；不得向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣質(zhì)藥和過(guò)期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開(kāi)具大處方。若被稽查或舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，不但要通報(bào)批評(píng)、限期整改，而且還要進(jìn)行一定的處罰。在平時(shí)工作中還要加大對(duì)醫(yī)保政策宣傳力度，適時(shí)更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有意見(jiàn)和建議，要及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對(duì)有分店、連鎖經(jīng)營(yíng)的定點(diǎn)零售藥店，要加強(qiáng)對(duì)分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)。