醫(yī)保定點門診管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協(xié)作的組織機構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領(lǐng)導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；穑行募訌娏酸t(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ瑘詻Q杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關(guān)注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

第2篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

一、提高工作標準，創(chuàng)建人民滿意辦所

一是加強學習，不斷增強本所人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運用醫(yī)療保險知識，準確理解和執(zhí)行有關(guān)政策，醫(yī)保工作計劃。二是樹立好形象。增強工作責任心，實事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。

二、努力擴大覆蓋面，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費征繳工作。

以優(yōu)質(zhì)的服務，熱忱的態(tài)度取得各社區(qū)居委會的支持和理解，加大宣傳力度，引導廣大居民關(guān)心醫(yī)保工作，使大家明白只有盡了繳費義務，才能享受醫(yī)保權(quán)利。爭取在2月底全面完成城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費征繳工作，同時做好參保人員的名冊登記。

三、不斷強化服務，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費報銷工作。

堅持“以人為本”，認真做好票據(jù)的收集和審核工作，做到應報盡報，同時確保將報銷費用及時發(fā)放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫(yī)藥報銷費用。

四、不斷提高素質(zhì)，積極做好宣傳工作

一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動態(tài)；二是組織一些通俗易懂，群眾喜聞樂見的宣傳活動，大力做好居民的宣傳工作，使醫(yī)保的宗旨和政策家喻戶曉，爭取最廣大居民的理解和支持。

我們相信，在區(qū)政府的高度重視和支持下，在區(qū)醫(yī)保主管部門的指導下，在有關(guān)部門密切配合下，2010年的各項工作一定能順利進行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實工作，積極探索，開創(chuàng)我街醫(yī)療保險事業(yè)的新局面。

一、推進我市醫(yī)療保險制度改革

（一）提高職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。根據(jù)《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案》的部署和要求，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的政策解釋和宣傳工作，完善市級統(tǒng)籌后醫(yī)療保險相關(guān)經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，工作計劃《醫(yī)保工作計劃》。

（二）推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化工作。做好新農(nóng)合移交前后經(jīng)辦管理工作的銜接和醫(yī)療費用結(jié)算工作，以確保參保人醫(yī)療待遇不受影響。

（三）落實城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。做好城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的實施工作，推進普通門診即時結(jié)算，方便被保險人。

二、完善各項經(jīng)辦業(yè)務管理

（一）統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程。配合我市醫(yī)療保險一系列的改革，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇給付經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范業(yè)務環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)的標準與要求，使各級經(jīng)辦部門職責明確，業(yè)務處理連貫，權(quán)限分配適度，制約監(jiān)督平衡，內(nèi)控嚴密安全。

（二）完善定點機構(gòu)協(xié)議管理。完善我市醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)協(xié)議管理制度，加強對定點機構(gòu)的日常巡查工作，提高定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保險服務質(zhì)量。

（三）實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。結(jié)合省異地就醫(yī)醫(yī)療費即時結(jié)算試點城市的要求，做好市外異地醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作，與省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，解決參保人員異地就醫(yī)結(jié)算問題。

（四）完成藥品目錄更新工作。根據(jù)省廳實施基本醫(yī)療保險和工傷保險新藥品目錄的要求，組織各級經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點機構(gòu)完成新藥品目錄的對應，做好新目錄實施工作。

（五）實施國家基本藥物制度。結(jié)合醫(yī)療體制改革方案的實施，根據(jù)省實施國家基本藥物制度的要求，研究制定基本藥物零差價補償方式并開展相關(guān)工作。

三、提升統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保管理能力

第3篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實時結(jié)算；財務內(nèi)部控制

[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)于2010年全面實施門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算，醫(yī)保持卡實時結(jié)算可以有效縮短醫(yī)?；颊哔M用報銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實時結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個過程會對醫(yī)院資金、財務管理帶來改變，財務部門需要完成建立門診應收醫(yī)療款明細賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)保回款、細化核算、改變賬務處理等任務[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算過程中的資金安全，采取針對性財務內(nèi)部控制是十分必要的。

1 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的賬務處理流程

1.1患者掛號收費

醫(yī)保門診患者持卡掛號，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫(yī)療費用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫(yī)保門診實時結(jié)算款進行匯總，出具門診匯總?cè)請蟊恚⑸辖恢霖攧湛瞥黾{。

1.2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的財務掛賬

財務科出納根據(jù)門診日報表所列的門診持卡實時結(jié)算金額記入應收醫(yī)療款明細科目―應收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款。

1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報

每日終了，收費處經(jīng)審核無誤后由專人將當日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個工作日內(nèi)進行數(shù)據(jù)申報，同時一并上交紙介質(zhì)申報報表至醫(yī)保管理中心。

1.4醫(yī)保機構(gòu)審核并通知銀行支付款項

醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達的申報表后，在30個工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實時結(jié)算款項通知銀行付款，同時在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項已支付。

1.5 醫(yī)院收到撥款

一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達7個工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財務部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實時結(jié)算款明細賬金額。

1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對及差額處理

財務部門收到撥回的醫(yī)保門診實時結(jié)算款后應將款項與所申報數(shù)額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應的賬務處理。

2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務風險

2.1醫(yī)保持卡實時結(jié)算款掛賬金額的準確性

醫(yī)保持卡實時結(jié)算款是根據(jù)門診日報表中列明的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日報表數(shù)據(jù)，其可能存在的風險主要有：（1）系統(tǒng)出錯。計算機系統(tǒng)出錯可能造成門診日報表中數(shù)據(jù)不準確，出現(xiàn)重復或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯。（3）財務制單出錯。財務制單出錯直接影響醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細科目的準確性。

2.2 數(shù)據(jù)傳遞風險

醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進行數(shù)據(jù)確認上傳，定期進行申報，并將申報的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報表同時報送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡故障。網(wǎng)絡故障導致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項的丟失。（2）申報與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。

2.3 計算機硬件故障導致的財務風險

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算程序是通過醫(yī)院計算機網(wǎng)絡完成的，當某臺計算機出現(xiàn)突發(fā)性故障導致正在操作的醫(yī)保持卡實時結(jié)算的款項無法分解或無法充分完成結(jié)算時，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財務記賬金額的不準確性。

2.4 回款風險

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算由醫(yī)院申報至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務資金周轉(zhuǎn)。（3）款項劃撥出錯。醫(yī)保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的延期撥付或款項丟失的現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)保拒付風險

拒付是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執(zhí)行醫(yī)保實時結(jié)算基本政策及人為因素等導致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應用項目不符、申報數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項收回，造成財務損失。

3 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務內(nèi)部控制措施

3.1 財務記賬的控制

（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的管理，在應收醫(yī)療款科目下建立應收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫(yī)保持卡實時結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規(guī)定掛號員及收費員于結(jié)算當日必須打印出醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算日報明細表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實時結(jié)算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細賬進行核對，班組長（或?qū)Ｈ耍€人上交的日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或?qū)Ｈ耍?，班組長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請髤R總表至財務出納。應本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實時結(jié)算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復核。財務部門增設醫(yī)保持卡實時結(jié)算復核崗，復核人員對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發(fā)生。

3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制

醫(yī)保持卡實時結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實時結(jié)算后，必須將門診實時結(jié)算的相關(guān)信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對賬后，應及時進行數(shù)據(jù)申報及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時審核和撥款。

3.3 系統(tǒng)故障時的應急控制

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動。

首先，針對醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應制定醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務部門安全應急預案。當故障發(fā)生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發(fā)生的費用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)?？ㄖ玲t(yī)院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據(jù)，手工收費與電腦收費的結(jié)算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款連同當日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進行核對。

其次，加強與系統(tǒng)軟件服務商的溝通，保證第一時間修復系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時備份的措施，確保系統(tǒng)故障時數(shù)據(jù)不丟失。

3.4 回款的控制

財務部門指定專人逐筆核對醫(yī)保持卡實時結(jié)算回款情況，與應收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正?；乜钇谙耷裔t(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項，財務繼續(xù)掛賬，并隨時關(guān)注。（2）支而未達追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應及時與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應收實時結(jié)算款項，應及時與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現(xiàn)象。

3.5 拒付款的控制

出現(xiàn)醫(yī)保實時結(jié)算拒付款時，應分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進行賬務處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應及時上報醫(yī)院，并按財務規(guī)定記入“壞賬準備”科目。

3.6 對財務人員的控制

財務人員在醫(yī)保持卡實時結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實時結(jié)算能夠順利實施的關(guān)鍵，所以必須加強對財務人員的控制。（1）加強制度建設。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實可行的醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務人員的業(yè)務培訓和責任心教育，提高財務人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實時結(jié)算的有力保證。一是組織培訓。結(jié)合醫(yī)保政策學習醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務管理的規(guī)章制度、業(yè)務流程等。針對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算工作的重點、難點問題，聘請有關(guān)專家做專題培訓，或者請院內(nèi)經(jīng)驗豐富的相關(guān)人員給與培訓指導。有條件的醫(yī)院可以有重點、有目的地組織一部分財務人員到相關(guān)單位參觀學習，學習借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務人員學習培訓納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財務科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實財務人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優(yōu)選先的參考之一。

4討論

實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算，對醫(yī)院內(nèi)部財務管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務內(nèi)部控制措施能防范財務風險，保證醫(yī)院財務安全。邵菲等[4]把醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中的風險作為醫(yī)院潛在財務風險的一個主要方面，提出針對醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中風險這個問題，需要醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動資金占用；并要重點分析醫(yī)保費用超支產(chǎn)生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數(shù)額。

結(jié)合本院實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算中的具體實踐，財務部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務風險，并針對性提出了財務內(nèi)控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯；使數(shù)據(jù)傳遞及時準確；當硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時，充分發(fā)揮應急預案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財務風險，基本達到預期效果。

同時，我們應該看到，實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算是醫(yī)院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財務部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財務風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機制，把好事辦好。

[參考文獻]

[1]周燕潁，朱秀.醫(yī)保持卡實時結(jié)算管理中的難點與舉措[J]. 中國病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效減小醫(yī)保拒付風險[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，4（27）：30-31.

[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點醫(yī)療機構(gòu)應對醫(yī)療保險實時結(jié)算應把握的問題[J]. 醫(yī)院管理雜志，2010，30（17）：43-44.

第4篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

第一條為建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療保健服務，防止農(nóng)民因病致貧和因病返貧，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《*市*區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》（金區(qū)政〔2003〕80號）精神，在總結(jié)完善前五輪試點工作經(jīng)驗的基礎上，制定本實施辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。堅持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則。

第三條在本區(qū)范圍內(nèi)，凡參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及從事此項工作的部門、單位或個人，都應當遵守本辦法。

第二章組織機構(gòu)和職責

第四條*區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱合作醫(yī)療管委會）由區(qū)政府主要領(lǐng)導任主任，區(qū)分管領(lǐng)導任副主任，成員由區(qū)委辦、區(qū)府辦、宣傳部、衛(wèi)生局、財政局、人勞局、農(nóng)林局、民政局、審計局、殘聯(lián)等單位組成。合作醫(yī)療管委會在區(qū)衛(wèi)生局設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱合作醫(yī)療辦），負責日常業(yè)務管理。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，指定1—2名專職人員負責，人員從各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）現(xiàn)有編制中調(diào)劑解決。各行政村設立聯(lián)絡員，負責處理日常工作。

第五條區(qū)合作醫(yī)療管委會主要職責：

（一）編制我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的發(fā)展規(guī)劃和總體方案，制訂本辦法。

（二）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳發(fā)動、組織實施和監(jiān)督檢查。

（三）確定年度籌資標準、支付標準及收繳管理辦法。

（四）討論決定工作中的重大事項，完成上級部門交辦的其他工作。

（五）受區(qū)政府委托，定期向區(qū)人大常委會匯報工作。

第六條區(qū)合作醫(yī)療辦主要職責：

（一）負責處理日常工作和檔案管理，制作具體業(yè)務操作流程。

（二）負責合作醫(yī)療基金管理與合作醫(yī)療證件的制作、發(fā)放和年檢等工作。

（三）負責確定農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，協(xié)同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量、收費等情況進行監(jiān)督檢查。

（四）負責合作醫(yī)療審批、審核、報銷等工作。

（五）負責合作醫(yī)療基金預決算草案的編制以及基金的財務會計和內(nèi)部審計工作；做好統(tǒng)計、財務等報表的上報工作，對合作醫(yī)療基金的運行情況進行分析，及時向上級有關(guān)部門提供基金預警報告，并基本保證收支平衡。

（六）定期向社會公布合作醫(yī)療基金運行情況，主動接受財政、審計部門監(jiān)督。

（七）定期向區(qū)合作醫(yī)療管委會及上一級合作醫(yī)療辦報告工作，并負責對各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）合作醫(yī)療辦工作指導與督查。

（八）負責調(diào)查處理與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)的舉報和投訴事件，確保參保者合法權(quán)益不受侵害。

第七條各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）合作醫(yī)療辦主要職責：

（一）負責處理日常工作和《花名冊》、檔案管理。

（二）負責《合作醫(yī)療卡》的發(fā)放、年檢工作。

（三）負責醫(yī)藥費用審核、報銷、發(fā)放工作。

（四）負責定期向社會公布合作醫(yī)療基金運行情況，協(xié)同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量、收費等情況進行監(jiān)督檢查。

（五）完成上級部門交辦的其他工作。

第三章參加對象及其權(quán)利和義務

第八條參加對象：

除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險外，其余戶口在本區(qū)的農(nóng)民均可以戶為單位參加區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（父母與子女分立的，父母可與其中任何一個子女設定為一戶）。戶口掛靠、戶口暫寄等在我區(qū)農(nóng)村的且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險者，以其戶口所在戶為單位參加。非本區(qū)戶籍的外來務工人員在試點企業(yè)（單位）自愿和達到規(guī)定參保率的前提下，也可參加。

第九條參保者的義務和權(quán)利：

（一）按期足額繳納合作醫(yī)療費用。

（二）自覺遵守本辦法及各項規(guī)章制度。

（三）在指定醫(yī)療單位就診和逐級轉(zhuǎn)診。

（四）按照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)藥費用補償。

（五）每兩年進行一次（兒童、學生為每年一次）免費健康體檢。

第四章基金籌集與管理

第十條籌集標準與來源：

（一）2009年度基金籌資標準為每人每年150元，其中政府財政補助每人110元，個人繳納40元。非本區(qū)戶籍人員參加本區(qū)合作醫(yī)療不享受政府補助。

（二）農(nóng)村五保戶、特困戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫(yī)療個人出資部分全免，由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）和區(qū)財政各負擔50%。

第十一條籌集辦法：

（一）基金籌集以整戶參保為原則，一次性繳清。2009年參保者個人繳納部分由戶口和企業(yè)（單位）所在地鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）與村委會負責籌集。并出具財政監(jiān)制的統(tǒng)一專用票據(jù)。

（二）個人繳納基金，由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）籌集后于20*年12月25日前統(tǒng)一上繳到區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，方可享受本辦法的各項補助。在規(guī)定收繳入庫日以后不辦理資金退補手續(xù)。

（三）有條件的鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）村集體經(jīng)濟組織要對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民給予資金扶持，但農(nóng)民個人繳費標準不應低于20元。鼓勵社會團體和個人捐贈資金支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理實行“區(qū)級統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、集中核算”的原則，基金使用遵循“以收定支、統(tǒng)籌使用、收支平衡”的原則。

第十三條合作醫(yī)療基金由區(qū)合作醫(yī)療辦管理，在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用，嚴禁任何單位和個人借支挪用。區(qū)合作醫(yī)療辦接受區(qū)合作醫(yī)療管委會和財政、審計部門監(jiān)督。每年收支帳目定期向社會公布，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度使用?；鸾Y(jié)余或虧損數(shù)額較大時，由合作醫(yī)療管委會報區(qū)政府批準，調(diào)整基金籌集標準或報銷比例。

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集工作列入年度考核內(nèi)容。以鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）為單位參保率必須達到95%以上（其中農(nóng)民自愿參保率要在90%以上），不足部分合作醫(yī)療基金由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）從自有財力中補足，并及時劃撥至區(qū)合作醫(yī)療基金專戶。

第五章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定與管理

第十五條區(qū)屬各醫(yī)療機構(gòu)（包括符合《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》規(guī)定，服務規(guī)范、服從衛(wèi)生業(yè)務部門管理的村級醫(yī)療機構(gòu)）及具備住院條件、取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，均可向區(qū)合作醫(yī)療辦申請農(nóng)村合作醫(yī)療定點資格。區(qū)合作醫(yī)療辦按定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法和實際需要，確定定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十六條區(qū)合作醫(yī)療辦與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確責、權(quán)、利。

第十七條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。對違反有關(guān)管理制度的單位和個人要追究責任，區(qū)合作醫(yī)療辦有權(quán)取消其定點機構(gòu)資格。

第六章報銷辦法

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保者在參保期內(nèi)，因患病而在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院，其醫(yī)藥費可按規(guī)定比例報銷。

（一）門診報銷：參保者在*區(qū)屬各定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用（可報銷費用）按30%比例（其中：源東按35%比例）報銷，不封頂。

（二）在各市屬定點醫(yī)院就診的門急診費用（可報銷費用）年度內(nèi)累計超過2000元以上的，超出部分按30%的比例報銷，年度內(nèi)封頂額3000元。

（三）實行3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神病）門急診費用（可報銷費用）按市屬住院標準補償。

（四）參保人在保障期內(nèi)住院分娩合法生育的，憑參保人（產(chǎn)婦）的合作醫(yī)療卡、身份證、準生證、出生證明，領(lǐng)取一次性生育補償金，在區(qū)屬定點醫(yī)院住院分娩的每例補償300元，其他醫(yī)院住院分娩的每例補償200元。

（五）住院實行分段報銷，具體報銷標準如下：

10000元以下，支付40%；

10001元至30000元，支付50%；

30001元以上，支付60%。

總報銷款為各段報銷款的累計數(shù)額。

在區(qū)屬各定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，報銷比例在現(xiàn)有各段上提高15%。

在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的不需要區(qū)合作醫(yī)療辦審批同意，但只有在縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用才可報銷，標準按定點醫(yī)院標準的80%報銷。

年度內(nèi)多次住院的，實行分次報銷，除3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。┳≡横t(yī)療費用（可報銷費用）分段累計外，不得累計報銷。

一次性生育補償金、特殊病種、大額門急診費用及住院報銷累計最高限額6萬元（其中中小學生住院報銷年度內(nèi)最高封頂7萬元），對連續(xù)參保人員住院報銷封頂額逐年提高1000元（從20*年起計）。

第十九條報銷手續(xù)：

（一）門診報銷：參保者在*區(qū)屬各定點醫(yī)療機構(gòu)就診結(jié)帳時，其門診醫(yī)藥實際報銷費用由區(qū)合作醫(yī)療辦與各定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算，其余由定點醫(yī)療機構(gòu)直接收取，門診報銷基金實行實報實銷定額管理制度，門診報銷基金按全區(qū)統(tǒng)籌每人每年最高限額26元。

在市屬定點醫(yī)院就診的門急診費用累計每年2000元以上部分，于當年12月25日至次年的1月25日期間，憑合作醫(yī)療參?？ê蜕矸葑C明，統(tǒng)一到區(qū)行政服務中心報銷窗口辦理。所有門診報銷必須使用發(fā)票原件及附方，否則不予報銷?？缒甓炔挥鑸箐N。

（二）住院報銷：參保者在定點醫(yī)院出院結(jié)帳時，憑合作醫(yī)療參?？ê蜕矸葑C（未滿18周歲者帶戶口簿或戶籍證明，特殊病種須審批后方可分段累計）在定點醫(yī)院指定窗口當場報銷；在非定點的縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院后憑合作醫(yī)療參?？?、身份證（未滿18周歲者帶戶口簿，特殊病種須審批后方可分段累計）、病歷（或出院小結(jié)）、費用總清單（或醫(yī)囑復印件）、住院發(fā)票等材料直接到區(qū)行政服務中心報銷窗口報銷；所有住院報銷必須使用發(fā)票原件（參加過商業(yè)醫(yī)療保險者允許憑加蓋公章的發(fā)票復印件并附商業(yè)保險保單復印件），否則不予報銷。市、區(qū)各醫(yī)院住院報銷從出院之日起3個月內(nèi)辦理有效，外地非定點醫(yī)院的報銷從出院之日起6個月內(nèi)辦理，逾期不予辦理報銷手續(xù)。

生育金補償：憑參保人（產(chǎn)婦）的合作醫(yī)療卡、身份證及準生證、出生證、出院小結(jié)，到戶口所在地衛(wèi)生院合作醫(yī)療報銷窗口，領(lǐng)取一次性生育補償金。有效時間為出院后6個月內(nèi)辦理。

在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院跨年度的參保人員，按出院日期所在年度的報銷政策辦理補償手續(xù)。

第七章獎懲

第5篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)院 醫(yī)保 體系化管理

建立完善的醫(yī)療保障機構(gòu)可以有效的保障人們的健康安全，更會影響到社會的和諧穩(wěn)定的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)是實施醫(yī)療保障制度改革的重要的一個方面，是聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險機構(gòu)的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫(yī)療服務。加強對于醫(yī)療行業(yè)的管理工作，可以讓其更好的為患者服務，保障醫(yī)?；疬\行的安全性，對于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有很重要的意義。

一、推行醫(yī)保體系化管理的主要措施

醫(yī)保管理體系主要由以下五個子體系構(gòu)成：醫(yī)保服務體系、醫(yī)保質(zhì)量體系、醫(yī)保溝通體系、醫(yī)保信息體系以及醫(yī)保文化體系。

（一）醫(yī)保服務體系建立

要加強對于醫(yī)保從業(yè)人員的素質(zhì)的培養(yǎng)，加強其對于接待醫(yī)?；颊叩募记傻呐嘤?，加強其服務理念的培養(yǎng)，開展相關(guān)的競爭服務上崗制度，選擇更加優(yōu)秀的醫(yī)保服務人員對于患者進行良好的服務。并且還要制定相關(guān)的醫(yī)保患者投訴接待管理辦法，對于患者的投訴做好相應的記錄，并且及時的進行改正。另外，還要簡化相關(guān)的醫(yī)保辦理的流程，是患者辦理醫(yī)保更加的方便快捷，整合醫(yī)院的相關(guān)的內(nèi)部的資源，為醫(yī)?；颊咛峁└玫姆?。此外，還要積極的推進外地的轉(zhuǎn)診患者的及時結(jié)算的相關(guān)工作，對于外地患者在出院時的付款流程進行相應的簡化，更好的為其提供服務。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門還要定期的對于各個科室的醫(yī)保質(zhì)量進行相應的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當?shù)慕档突颊叩尼t(yī)療費用，制定相關(guān)的醫(yī)?；颊咧橥庵贫?，讓醫(yī)?；颊呔哂幸欢ǖ闹闄?quán)，避免出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)療糾紛。

（二）醫(yī)保質(zhì)量體系建立

醫(yī)院要建立相關(guān)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡組織，建立健全的院一級與科室二級的醫(yī)療保險的質(zhì)量管理體系，并且還要制定相關(guān)的管理的文件，明確管理網(wǎng)絡體系當中各個成員的相關(guān)的權(quán)利、責任。此外，還要建立相關(guān)的醫(yī)保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個方面：首先是建立相關(guān)的科室醫(yī)保協(xié)管員制度，各科室應當選取一名資質(zhì)比較高的醫(yī)師作為醫(yī)保協(xié)管員，協(xié)助各科室的主任完成相關(guān)的醫(yī)保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標是否達到，并且要對科室內(nèi)的醫(yī)保工作進行檢查以及相關(guān)的整改工作。其次要建立醫(yī)保工作例會制度，在每個季度都要進行醫(yī)保實施的總結(jié)的工作，并且還要提出下一個階段的工作任務，相關(guān)部門要共同研究制定出醫(yī)保工作的各項的管理規(guī)定。第三是要建立醫(yī)保工作信息的公開制度，對于相關(guān)的醫(yī)療信息進行審核統(tǒng)計，并且還要對患者反饋的信息進行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關(guān)的醫(yī)保審核點評工作制度，嚴格的對于醫(yī)保進行審核，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)保現(xiàn)象要及時的在全院例會上進行點評，保障醫(yī)保制度的公正性。最后是建立健全的醫(yī)?？己酥贫?，醫(yī)院的醫(yī)保管理中心應當對各個科室進行相關(guān)的考核，并且將考核的結(jié)果和相關(guān)的獎金掛鉤，以此來促進醫(yī)保工作者的積極性，促進醫(yī)保工作的有序的進行。

（三）醫(yī)保溝通體系建立

醫(yī)院應該加強和醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的溝通和協(xié)作，建立良好的合作機制，醫(yī)院應該派出專門的人員對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行定期的溝通，及時的了解到各種新的醫(yī)保政策，收集各種新的醫(yī)保的信息，加強本院醫(yī)保體系的改進工作。另外，醫(yī)院的各個科室之間也應加強溝通，提高各科室之間的協(xié)作工作，使醫(yī)保政策可以更好的在醫(yī)院開展，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院的實際的情況，制定出相應的管理制度，對于醫(yī)院的各個科室的醫(yī)保工作進行科學合理的管理。此外，還應該加強和患者之間的溝通協(xié)作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務滿意度，及時的為患者答題解惑，讓患者及時的了解到醫(yī)院的醫(yī)保政策，了解患者的新需求，對于醫(yī)院的醫(yī)保工作進行及時的改進。

（四）醫(yī)保信息體系建立

醫(yī)院應該加大對于醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，建立相關(guān)的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫(yī)?；颊叩牡群驎r間。還要建立相關(guān)的信息共享的平臺，及時的進行相關(guān)數(shù)據(jù)的交換，確定其信息的準確性。要加強對于信息的細化管理工作，及時的對于相關(guān)的數(shù)據(jù)進行分析處理，對于各個科室的醫(yī)保工作進行實時的監(jiān)控工作，建立健全的預警機制，對于其進行科學化的管理。此外，還應該對于服務進行優(yōu)化，利用相關(guān)的信息，為患者提供更好的服務，在醫(yī)院的門診大廳以及住院部設置相應的醫(yī)保患者自動查詢系統(tǒng)，更好的為患者提供查詢服務。

（五）醫(yī)保文化體系建設

在最初醫(yī)保工作執(zhí)行的時候，許多的醫(yī)務人員都有一定的不適應，這些主要的體現(xiàn)在醫(yī)保政策的管理的規(guī)定過多，相關(guān)的醫(yī)療行為受到了一定的約束，從而產(chǎn)生了對于醫(yī)保患者的懈怠情緒。所以，醫(yī)院應該積極的加強對于醫(yī)院醫(yī)保文化的建設工作，以優(yōu)良的醫(yī)保文化來促進醫(yī)保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫(yī)?；颊哌M行服務。醫(yī)保制度的建立對于醫(yī)院的發(fā)展具有很重要的作用，醫(yī)院應該引導醫(yī)務人員對于醫(yī)?；颊咭蟹e極的心態(tài)，學習換位思考的思維，鼓勵醫(yī)務人員用細心、耐心以及關(guān)愛的服務態(tài)度對待醫(yī)保患者，促進醫(yī)保工作良好的進行。

二、推行醫(yī)保體系化管理對醫(yī)保工作的促進作用

基本的醫(yī)療保障制度在實施的過程當中，主要會涉及到三個方面的利益：定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員以及醫(yī)療保險機構(gòu)。其中定點醫(yī)院作為聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險機構(gòu)的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫(yī)保的各項制度落實，讓醫(yī)?；颊呦硎艿较鄳尼t(yī)保政策。醫(yī)院在保證完成醫(yī)保所制定的相關(guān)指標的同時，還應當注重其完成的質(zhì)量，建立健全的醫(yī)保質(zhì)量的管理體系。加強其各個科室的醫(yī)保管理，強化科室主任責任的機制，保障醫(yī)保工作可以落實到位，加強對于相關(guān)信息的公開力度，實行考核是約束的激勵機制，可以有效的提高醫(yī)保工作人員之間的良性競爭，促進醫(yī)保服務的有效的提高。醫(yī)療保障制度的改革可以有效的實現(xiàn)人人都享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，有效的為人們提供服務，保障人們的身體健康，為經(jīng)濟社會的發(fā)展提供有力的保障。

隨著醫(yī)保工作逐步的細致化和高效化的管理的需求，相關(guān)的醫(yī)保信息系統(tǒng)也逐漸的在醫(yī)院設立，這可以有效的促進醫(yī)院對于醫(yī)保信息進行有效的管理，使醫(yī)院的醫(yī)保工作能夠正常的進行，可以更好的對于醫(yī)保工作進行分析、監(jiān)督以及控制等。健全的醫(yī)保信息體系，可以更加有效的為醫(yī)?；颊咛峁┓?，降低相應的管理的成本，提高工作的效率。醫(yī)院醫(yī)保文化體系的建設，有利于醫(yī)院品牌形象的樹立，使醫(yī)務工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態(tài)度為醫(yī)?；颊咛峁┓?，使醫(yī)保患者可以在更加舒適的醫(yī)院環(huán)境中進行有效的治療，提高了醫(yī)?；颊叩臐M意度。

三、結(jié)束語

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷的發(fā)展，醫(yī)院推行相關(guān)的醫(yī)保體系化的管理制度，可以使醫(yī)院更好的為醫(yī)?；颊咛峁┓?，促使醫(yī)療行業(yè)健康快速的發(fā)展。

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第6篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應對措施

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調(diào)查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計學方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務素質(zhì)嚴重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標準和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現(xiàn)象。考慮到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標

2015年部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)控制次均住院費用的指標，如果醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用連續(xù)超標，社保經(jīng)辦機構(gòu)將會暫停醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機構(gòu)為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫(yī)療機構(gòu)還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構(gòu)的標準，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導應重視對醫(yī)保政策的解讀和學習

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認真學習并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領(lǐng)導和醫(yī)院中層干部的培訓，提高領(lǐng)導層面對醫(yī)療保險工作的認知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學習醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應知應會宣傳手冊放在醫(yī)療機構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室應精準做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構(gòu)核定了次均住院費用這一指標，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務，尤其是在醫(yī)?？茖W管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應將每年的住院醫(yī)保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預警，由責任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標，應及時通過醫(yī)保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應。當前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構(gòu)，要不斷適應醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應有的努力。

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第7篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

2012年，我局在省、市上級部門和縣委、縣政府的正確領(lǐng)導下，圍繞“民生為本，人才優(yōu)先”的工作主線，堅定不移地把人力資源和社會保障工作定位在調(diào)動廣大干部職工積極性和促進全縣改革發(fā)展穩(wěn)定的大局之中。理清工作思路，創(chuàng)新工作機制，認真履行部門職能，不斷深化干部人事制度改革，切實加強專業(yè)技術(shù)人員隊伍管理，大膽創(chuàng)新用人機制和人才培養(yǎng)機制，努力推進了人才引進、社會保險、勞務輸出、就業(yè)和再就業(yè)工作，扎實有效開展了勞動監(jiān)察和勞動執(zhí)法工作，為順利完成年初預定目標任務，實現(xiàn)“十二五”期間各項事業(yè)的良好開端奠定了基礎。

一、創(chuàng)新思路，搶抓機遇，各項工作穩(wěn)步推進

（一）加大培訓和轉(zhuǎn)移力度，就業(yè)服務工作開局喜人。

堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、培訓服務齊抓、需求供給對接、就業(yè)創(chuàng)業(yè)并舉的思路，以提高就業(yè)能力為前提，維權(quán)服務為保障，轉(zhuǎn)移就業(yè)為目的，把促進就業(yè)作為服務民生和推動我縣經(jīng)濟社會和諧發(fā)展一項戰(zhàn)略任務來抓，逐步做大做強了勞務經(jīng)濟，拓寬了農(nóng)民增收渠道，就業(yè)工作走在了全市先列。

一是搞好就業(yè)困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業(yè)促進法》、落實社保和崗位補貼、提供有針對性的援助服務”為工作目標，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補帖、送服務、送溫曖、送貸款”六送為主要內(nèi)容的“就業(yè)援助月”活動?；顒悠陂g：全縣共登記認定的未就業(yè)困難人員xx 人；摸清已就業(yè)未享受政策的就業(yè)困難人員xx人；組織專場招聘會x場；幫助就業(yè)困難人員實現(xiàn)就業(yè)xxx人，其中企業(yè)吸納就業(yè)67人、公益崗位就業(yè)5人、高校畢業(yè)就業(yè)54人、殘疾就業(yè)困難人員就業(yè)2人。

二是充分發(fā)揮就業(yè)平臺作用。全面落實對城鄉(xiāng)求職人員提供免費政策信息咨詢、職業(yè)指導和職業(yè)介紹的扶持政策。抓住春節(jié)前后農(nóng)民工大量返鄉(xiāng)及外出的有利時機，出動工作人員，免費發(fā)放《外出務工須知》、維權(quán)手冊和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業(yè)招聘周”活動一次，為農(nóng)民工提供了xx個工種近xxx個就業(yè)崗位，有xxxx余名農(nóng)民工就近找到了合適的就業(yè)崗位。

3月至5月，我局派有關(guān)人員分別參加了我市組織的“2012春季人才招聘會”及省人力資源和社會保障廳在三河組織的招聘活動，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運包裝有限公司、河北興業(yè)燃氣公司和北京國壯食品有限公司等8家企業(yè)召開專場招聘會，xxx余人應聘了xx余個崗位，招聘成功率xx%。

上半年農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移全縣穩(wěn)定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數(shù) xxxx人，下崗失業(yè)人員再就業(yè)xxxx人，其中就業(yè)困難對象再就業(yè)xxx人，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率為x.x %。為解決在外務工人員后顧之憂，局領(lǐng)導率相關(guān)部門的同志深入到輸出集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實做好了留守老人和兒童工作。

三是積極開展技能培訓活動。就業(yè)訓練中心和其他定點職業(yè)培訓機構(gòu)全面落實了對就業(yè)困難對象提供免費就業(yè)再就業(yè)培訓的扶持政策。5月4日我局結(jié)合京津冬季供暖所需，針對農(nóng)村大齡人員就業(yè)難，組織了開展了2012年第一期“燃油燃氣司爐工培訓班”，培訓農(nóng)村勞動力xx余人，年底全部就業(yè)與京津供暖市場。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對農(nóng)村勞動力開展的實用技能培訓的序幕。

建立健全政策扶持、創(chuàng)業(yè)服務、創(chuàng)業(yè)培訓三位一體的創(chuàng)業(yè)促就業(yè)工作機制。扶持下崗失業(yè)人員自主創(chuàng)業(yè)，鼓勵高校畢業(yè)生面向基層創(chuàng)業(yè)，引導外出務工人員回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)。抓好創(chuàng)業(yè)培訓的組織實施、教師培訓等工作，不斷拓展“xxx”培訓項目，打造創(chuàng)業(yè)培訓品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創(chuàng)業(yè)培訓，由創(chuàng)業(yè)指導中心實行全程管理和服務。創(chuàng)業(yè)培訓xxx 人，帶動就業(yè)近千人。

四是充分發(fā)揮失業(yè)保險調(diào)穩(wěn)作用。加大力度做好失業(yè)保險擴面工作，采取各種措施，繼續(xù)宣傳失業(yè)保險政策法規(guī)，增強單位和個人失業(yè)保險意識，提高參保繳費積極性。積極開展失業(yè)保險新增參保的擴面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業(yè)保險新增擴面參保xxx 人，占年計劃目標的xx％；累計征收失業(yè)保險費xxx.x萬元，為維護社會穩(wěn)定，推進企業(yè)改革作出了貢獻。

（二）做好政策的落實和爭取，社會保障工作穩(wěn)步推進。

社會保險政策宣傳到位，待遇支付到位，社會保險政策的執(zhí)行力和公信度大為提高，積極參加社會保險逐漸成為人民群眾的共識，全縣社會保險工作走上了良性循環(huán)、科學有序的發(fā)展軌道。

二是工傷保險再擴面。加強了對新修訂的《工傷保險條例》的學習和廣泛宣傳，進一步完善了全縣工傷保險參保單位、基金征繳、財務軟件及待遇審批等基礎信息。按照省座談會要求和市《關(guān)于企業(yè)“老工傷”人員納入工傷保險統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》，為把“老工傷”納入市級統(tǒng)籌進行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險參保人數(shù)達到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級統(tǒng)籌后支出戶余額xx.x萬元。

三是生育保險有新結(jié)余。截止6月底，生育保險參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結(jié)余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補償和醫(yī)療保健。

四是積極爭取我縣成為國家新型社會養(yǎng)老保險試點縣。為了爭取將我縣列為國家新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險試點縣，進一步改善我縣廣大農(nóng)民群眾和城鎮(zhèn)居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領(lǐng)導請示匯報，并數(shù)次赴省廳、市局爭跑試點縣資格,同時提前對我縣農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民生產(chǎn)生活實際、繳費承受能力和符合參保條件的人群范圍等進行了全面細致的摸底調(diào)查，對參保資金需求進行了詳細測算，形成了較為翔實的基礎數(shù)據(jù)和申請材料，于今年5月完成了上報工作，為全縣農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加養(yǎng)老保險創(chuàng)造了基礎條件。我縣在全市2012年上報的6個試點縣區(qū)中名列第三位，實現(xiàn)了列為國家新型社會養(yǎng)老保險第三批試點縣的目標，新型社會養(yǎng)老保險工作于7月份全面啟動。

（三）進一步完善機構(gòu)，醫(yī)療保險工作有序開展。為貫徹落實中央、省、市有關(guān)政策，進一步改善醫(yī)保服務和管理，經(jīng)縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫(yī)療保險事業(yè)管理局并為該局配備了人員、設備、確定了地點、逐步健全機構(gòu)，確保醫(yī)保工作穩(wěn)步推進。

一是規(guī)范醫(yī)保服務行為。5月3日起，正式展開城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店資格申報審核工作。我局受理并負責日常材料申報初審工作，為各申報單位建立了定點資格申報檔案。抽調(diào)六名工作人員組成考察組，以原定點單位為重點，對各申報單位的院容院貌、規(guī)章制度、微機管理、設備配置等進行了實地考察。督促各定點單位建立了與基本醫(yī)療保險要求相適應的內(nèi)部管理制度；建立了和縣醫(yī)保局中心網(wǎng)絡相配套的計算機管理系統(tǒng)；設置了醫(yī)保專門機構(gòu)并配備了專（兼）職管理人員。以定點醫(yī)院為重點進行了履行醫(yī)保協(xié)議情況的專項稽查，對發(fā)現(xiàn)的問題下達了整改通知書。取消友誼醫(yī)院定點醫(yī)院、定點門診資格；取消華佗XX建設街店定點零售藥店資格。確定了xx家醫(yī)保定點資格單位，其中定點醫(yī)院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮(zhèn)參保人員的就醫(yī)購藥需求。

二是醫(yī)保擴面工作進展順利。2012年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫(yī)?；饃xx.x萬元，其中征收居民個人繳納醫(yī)?；饃xx.x萬元，爭取到縣級配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫(yī)保費xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費單位xxx個，參保人數(shù)xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達到xx.x%。醫(yī)保費共計收入xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金收入xxx.xx萬元，個人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫(yī)保費xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金支出xxx.xx萬元，個人賬戶支出xxx.xx萬元。

（四）積極探索，不斷規(guī)范人事工作。一是全縣行政、事業(yè)單位人員統(tǒng)計摸底工作基本完成。從5月份開始，對全縣行政、事業(yè)單位管理、技術(shù)、工勤、離退休8類人員進行了拉網(wǎng)式統(tǒng)計，為下一步深化職稱改革、細化考核、強化績效提供準確的數(shù)據(jù)信息。

二是干部考核和歸檔工作進一步規(guī)范。開展干部檔案專項核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規(guī)范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進一步提高。對全縣政府科級以下公務員、機關(guān)工勤人員、事業(yè)單位管理人員和工勤人員量化考核，填報《事業(yè)單位職員年度考核登記表》《機關(guān)事業(yè)單位工人年度考核登記表》《公務員獎勵審批表》《公務員考核登記表》《參照公務員管理的機關(guān)（單位）工作人員年度考核登記表》，對優(yōu)秀的以文件形式進行了表彰。

三是努力做好人才錄用和培訓工作。為落實好省、市公務員招錄計劃，完善公務員進入機制，細化了公務員調(diào)任、轉(zhuǎn)任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對事業(yè)單位招聘計劃進行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報市事業(yè)單位人事管理科，為全市統(tǒng)一招聘提供依據(jù)。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請表》《人事協(xié)議書》等表冊，扎實了人才交流中心的各項基礎性工作。

3月中旬，積極參加我市組織的“2012春季人才招聘會”，完成我縣人才市場調(diào)查摸底和上報工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學生青年干部召開培訓會。積極探索建立XX縣人才市場網(wǎng)站，搭建人才與用人單位交流平臺。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺5個單位做好招聘報名和面試錄用工作。

四是軍轉(zhuǎn)待遇得到落實。在元旦、春節(jié)兩節(jié)期間對企業(yè)34名軍轉(zhuǎn)干部進行慰問。幫助其解決生活中的實際困難，宣傳好黨的軍轉(zhuǎn)政策，并將工資、福利待遇落實到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養(yǎng)老保險參保繳費手續(xù)。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業(yè)者身份辦理了參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險，并按全省職工平均工資為基數(shù)繳納了基本養(yǎng)老保險費,原軍齡視同繳費年限，與參加基本養(yǎng)老保險的實際繳費年限合并計算為繳費年限。保障全縣退伍軍人老有所養(yǎng)，促進了社會和諧。

五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報500人的計算機和英語報名考試工作；完成全縣專業(yè)技術(shù)4000多名專業(yè)技術(shù)人員摸底調(diào)查工作。積極與相關(guān)部門溝通，為20名前來進行工傷認定、勞動能力鑒定的人員組織鑒定或認定并按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)。

（六）創(chuàng)新方法，努力實現(xiàn)和諧拆遷。今年是新《征收條例》實施第一年，拆遷面臨新的任務和挑戰(zhàn)。我局在人員少、任務重的情況下，成立了三個由骨干力量組成的動遷領(lǐng)導小組，深入了解被拆遷戶實際情況，積極進行動遷。動遷工作人員對被拆遷人進行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時把握新動態(tài)、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對被拆遷人進行了耐心細致的思想動員，講清當前的拆遷形勢，就拆遷方面的法律、法規(guī)及相關(guān)政策進行解釋說明，使他們認清當前拆遷改造的實際情況，曉之以情，動之以理，使他們由抵觸到進一步了解，再到對動遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實際動遷過程中，工作人員在堅持原則的前提下，帶著情感去做動遷工作，不偏不倚，實事求是，在不違反政策的基礎上，對拆遷當事人存在的實際困難給予適當幫助，得到了大多數(shù)拆遷當事人的肯定和領(lǐng)導的表揚。

（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領(lǐng)導下，積極調(diào)整工作思路，改變工作方式、方法，切實把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經(jīng)過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業(yè)養(yǎng)老保險200萬，就業(yè)專項資金407萬。

二、開展活動，抓好學習，自身建設不斷加強

按照市委、縣委要求，扎實開展“三學習” 活動。活動開展以來，我局及時制定工作方案,成立組織機構(gòu),召開動員大會廣泛宣傳發(fā)動。制作了開展活動的標語，制定了學習計劃，全體黨員干部進行了集中學習，每人都記錄了學習筆記，開辟了學習園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會文章，營造了濃厚的活動氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉(zhuǎn)變，在推動人社工作如何科學發(fā)展的一些重要問題上形成了共識,工作作風更加扎實，推進發(fā)展、破解難題的本領(lǐng)有了較大提升，人社系統(tǒng)進一步呈現(xiàn)出團結(jié)、和諧、共謀科學發(fā)展的新局面。

群眾工作開展以來我局積極行動，明確了強勢啟動、深入調(diào)查、抓住重點、整體推進、落實到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領(lǐng)導小組，由局長兼任組長，全面負責群眾工作的部署、開展。及時召開了局群眾工作領(lǐng)導小組會議，細化了責任職責，設立了辦公地點，配套了辦公設施，實現(xiàn)了嚴要求，快部署，強勢啟動。4月15日特邀縣群眾工作領(lǐng)導小組宣講團成員董衛(wèi)軍同志為全系統(tǒng)干部職工進行了宣講輔導，進一步強化了干部職工服務群眾的意識。出臺了《XX縣人力資源和社會保障局群眾推進方案》、《XX縣人力資源和社會保障局加強和改進新形勢下群眾工作的意見》，根據(jù)縣群眾工作領(lǐng)導小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會保障局關(guān)于完善社情民意反饋和群眾利益表達機制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動了若干通民意、惠民生的活動，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽。

三、正視實際，查找不足，爭取把各項工作做得更好

（一）清醒認識人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動者職業(yè)能力不高，就業(yè)服務體系還不健全，職業(yè)培訓與產(chǎn)業(yè)發(fā)展不相適應，高技能人才短缺。弱勢層面的社會保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農(nóng)村社會保障、新型農(nóng)保、工傷保險等重點領(lǐng)域工作亟待突破。勞動權(quán)益保障誠信體系尚未建立，構(gòu)建和諧勞動關(guān)系的基礎還不扎實。自身建設還有較大差距，信息化水平不高，服務平臺不完善，勞動保障機關(guān)的自身工作條件、工作機制、履職能力與外在工作環(huán)境難以適應新形勢所承擔的繁重任務。對這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。

（二）明確做好下一步工作的任務。一是加強領(lǐng)導班子和干部隊伍建設。嚴要求，講學習，講政治，講合作共事，不斷增強班子的凝聚力、創(chuàng)造力，提高戰(zhàn)斗力。大力推進學習型機關(guān)建設，狠抓全員學習，營造重視學習、自覺學習、終身學習的良好氛圍。深入學習人事勞動和社會保障政策法規(guī)及業(yè)務知識，不斷提高人員的整體素質(zhì)和做好群眾工作的能力。

二是爭取業(yè)務工作進位上檔。認真貫徹上級部門和當?shù)卣嘘P(guān)政策。進一步做好返鄉(xiāng)農(nóng)民工創(chuàng)業(yè)指導工作。加強對農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)工作的指導，借鑒和學習其他地方的成功經(jīng)驗，走產(chǎn)業(yè)化、集團化的路子，把有組織勞務輸出做強做大。加強再就業(yè)培訓和創(chuàng)業(yè)培訓，提高培訓的針對性和有效性。繼續(xù)組織實施大、中專技校畢業(yè)生就業(yè)服務活動，促進就業(yè)再就業(yè)政策的落實。

進一步擴大社會保險覆蓋面。把工作重點放在農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險上。確保企事業(yè)單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養(yǎng)老金的按時足額發(fā)放，及時支付工傷、生育等社會保險待遇，確保參保人員的合法權(quán)益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險國家試點縣。

第8篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

經(jīng)過幾年的實踐運行，如何保障參保人員的基本醫(yī)療水平、合理控制醫(yī)療費用的過快增長、使有限的醫(yī)療基金發(fā)揮最合理的使用效果，成為醫(yī)療保險業(yè)務部門最為關(guān)心的問題。筆者認為，做好這個問題的關(guān)鍵在于醫(yī)療行為的管理。醫(yī)療行為包括醫(yī)療機構(gòu)的從醫(yī)行為、參保職工的就醫(yī)行為以及參保單位的參保行為等。醫(yī)療行為的管理要雙管齊下，既要有完善的制度，又要有有效地監(jiān)督。

完善管理制度，主要是建立健全制約機制，包括對上述三方面的制約機制。有了機制，對醫(yī)療行為各方的管理才能有章可循，有法可依。但是，上有政策，下有對策；道高一尺，魔高一丈。政策的執(zhí)行離不開具體操作，在具體操作中會出現(xiàn)一些違規(guī)現(xiàn)象，如何避免違規(guī)現(xiàn)象，做到有章必循，有法必依，則必須建立有效地監(jiān)督機制。

一、充分運用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟的、法律的有效手段，完善對各方的制約機制

(一）建立健全對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的制約機制

參保患者就醫(yī)，屬于一種特殊的消費形式。患者在接受醫(yī)療服務的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫(yī)療費用的主動權(quán)掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中。當前，國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖已有所動作，但由于該行業(yè)多年沉淀的弊病，此項改革難以在短期內(nèi)取得立竿見影的成效。而醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險制度改革中的特殊地位，必須要求在目前國家配套政策還未完善的前提下，運用對醫(yī)療機構(gòu)的制約機制，為醫(yī)療保險改革提供一個規(guī)范有序的運行空間。定點醫(yī)療機構(gòu)的制約機制建設，重點表現(xiàn)在以下幾方面：

1．引入競爭機制，實行醫(yī)療機構(gòu)定點準入

把定點醫(yī)療機構(gòu)的政策規(guī)定條件作為基本準入條件，同時考核其醫(yī)療服務態(tài)度與診治質(zhì)量，參考其考評指標，從中擇優(yōu)準入或擇劣淘汰。定點的選定不能僅限于醫(yī)療機構(gòu)證書與資質(zhì)上。要定期與不定期結(jié)合考核，對發(fā)生有嚴重違規(guī)行為并已經(jīng)取得資格認定的醫(yī)院與藥店，也要堅決取消其定點資格。

2．實行定點醫(yī)療機構(gòu)的服務項目準入制度

醫(yī)療保險改革經(jīng)辦機構(gòu)要直接控制定點醫(yī)療機構(gòu)的服務范圍與水平，對未列入基本醫(yī)療目錄的服務項目與藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。另外，對少數(shù)醫(yī)療服務人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏止醫(yī)療服務的過度供給。

3．實行基本醫(yī)療服務項目及藥品統(tǒng)一定價制度

我們防止醫(yī)療服務的過度市場化，必須讓醫(yī)療服務價格由政府物價部門統(tǒng)一規(guī)定，而不能根據(jù)供需由市場自然形成。當前市場上的種種引導醫(yī)院重檢查、重設備，那種“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質(zhì)上是醫(yī)療服務機構(gòu)提供過度服務的重要誘因。因此，政府必須高度重視改革醫(yī)療價格體系，努力加快價格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)服務水平的基礎項目價格提高，把大型設備檢查的價格降低。

4．實行住院費用定額結(jié)算制度

對大多數(shù)普通的住院患者實行費用定額結(jié)算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時，通常以上年度實際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)院對設備、技術(shù)的更新應用等情況，確定住院定額標準。并以此作為醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算住院費用的主要依據(jù)。

5．實行對醫(yī)療行為的考核評議制度

對定點醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進行綜合考核評議，并將考核評議結(jié)果與下年度的費用結(jié)算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量。

（二）建立健全對參保人員的制約機制

“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔或只承擔極小部分經(jīng)濟責任的醫(yī)療制度，是無法在市場經(jīng)濟條件下正常運轉(zhuǎn)的。因此，在現(xiàn)行制度中，應該把強化個人繳費意識作為一個重要問題對待，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象擠占統(tǒng)籌基金。

1．建立個人賬戶積累機制

個人賬戶資金主要用于門診就醫(yī)消費，隨著時間的推移，賬戶積累越來越多。且大多數(shù)地方在改革前幾年均實行賬戶資金鋪底，標準為本人一個月的平均工資。賬戶積累滾存結(jié)轉(zhuǎn)，歸參保個人所有。賬戶金額多了，宣傳教育工作要跟上：建立個人賬戶的主要目的之一，在沒病的時候為有病做好費用積累，在年輕時為年老做好費用積累，在企業(yè)效益好的時候為效益差時做好費用積累。眼光要放遠，這是一個既關(guān)系到參保個人利益，又關(guān)系到賬戶機制長遠發(fā)展的問題。

2建立個人責任制約機制

參保個人所要承擔的經(jīng)濟責任主要體現(xiàn)在住院醫(yī)療費中。此時的個人責任制約機制表現(xiàn)為；通過個人負擔一定比例所造成的經(jīng)濟后果讓消費者“慎重對待”。并以此做到自我約束統(tǒng)籌基金。

（三）建立健全對參保單位的制約機制

醫(yī)療保險改革后，雖然參保單位在職工醫(yī)療管理方面職能有所弱化，但醫(yī)療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項醫(yī)療保險改革政策的落實。

1．在繳費方面，必須報全、報實單位全體參保職工的繳費基數(shù)

繳費基數(shù)不但關(guān)系到醫(yī)療保險基金收支平衡大局，又關(guān)系到劃入職工個人賬戶資金的來源，直接影響職工的切身利益。所以，參保單位必須按照國家規(guī)定的工資總額統(tǒng)計落實繳費基數(shù)，并按時足額繳納醫(yī)療保險費。

2．參保單位要配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實參保職工的年齡結(jié)構(gòu)

在醫(yī)療保險待遇中，職工的年齡不僅是建立個人賬戶的依據(jù)，也是享受住院待遇的依據(jù)，因此單位應當實事求是地認真填報。

二、建立切實有效地監(jiān)督機制，保障與促進制度的落實

1．運用計算機管理信息系統(tǒng)，實施網(wǎng)絡監(jiān)督與現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的管理手段

當今已經(jīng)進入信息化社會，醫(yī)療管理也要有高效及時的信息保證?，F(xiàn)場調(diào)查與監(jiān)督只是一方面，管理人員的有限監(jiān)督不可能達到面面俱到。必須建立管理信息系統(tǒng)，及時準確的反映參保人員就醫(yī)信息與參保信息，保證醫(yī)療信息的及時對稱性。要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)管理優(yōu)勢，經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務人員通過網(wǎng)絡信息監(jiān)控醫(yī)療行為，發(fā)現(xiàn)問題重點有針對性地調(diào)查，事半功倍，即建立起高效便捷的監(jiān)督機制。現(xiàn)場調(diào)查除經(jīng)辦機構(gòu)人員外，還要發(fā)揮群眾的力量，聘請一部分義務監(jiān)督員，對醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的違規(guī)行為進行監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可及時通知主管部門。

2．“事”前監(jiān)督與“事”后審核相結(jié)合

這里的“事”是指醫(yī)療行為，既有醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，又包括參保人員的醫(yī)療行為。主要目的都是為了控制過度消費。目前，很多經(jīng)辦機構(gòu)還不同程度的帶有重事后經(jīng)事前的思想，把管理的重點著眼于費用審核。這樣做既不利于費用的控制，又容易引發(fā)結(jié)算時與醫(yī)療機構(gòu)的爭議。且由于醫(yī)療消費中醫(yī)院的主導作用，參?；颊邔υ\治方案基本是無條件接受，醫(yī)療機構(gòu)便于附帶一些不必要的治療手段。既加大了統(tǒng)籌支出，又加重了參保患者個人負擔。如果在“事前”能夠做好監(jiān)督與預防，在大額費用行為發(fā)生前做到預先審核，能有較好地控制這種現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療基金與參保個人均有利。

3．健全對違規(guī)行為的嚴格處罰制度

第9篇：醫(yī)保定點門診管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 內(nèi)控制度 體系建設

2010年10月28日頒布的《社會保險法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控建設提出了明確要求。2012年，我國全民醫(yī)保體系基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理難度也在加大。我國醫(yī)療保險事業(yè)處于發(fā)展的初級階段，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設仍需不斷地加強和提高，以適應切實（醫(yī)保）保險基金完整與安全運行的需要。

一、醫(yī)療保險經(jīng)辦工作特點及其風險挑戰(zhàn)

內(nèi)部控制是防范風險的有效機制，是以風險的存在的為前提，以待構(gòu)建機構(gòu)的具體情況為基礎。對于醫(yī)療保險機構(gòu)而言，最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，推動構(gòu)建完善醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制機制必須先認清醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的具體特點，及其滋生的各種風險挑戰(zhàn)。

與其他社會事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務相比，醫(yī)療保險經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點；

一是周期超長。就單體業(yè)務而言，醫(yī)療保險經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業(yè)務而言，醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險。這個特點決定了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的長期性和持久性，任何時候都不能松懈，嚴禁因麻木而出現(xiàn)各種風險事件。

二是服務對象范圍廣泛。在理論上說其服務對象應該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實現(xiàn)實際上就是將服務對象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員對任何參加醫(yī)療保險的自然人都要一視同仁，醫(yī)療保險機構(gòu)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作提供的資源應該相對均衡，嚴謹對農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽，絕對避免厚此薄彼造成的管理風險及道德風險事件。

三是社會影響大。醫(yī)療保險涉及到每一個自然人的健康問題，相關(guān)信息記錄缺失及泄露風險容易引起社會的廣泛關(guān)注和震動，可能導致嚴重的社會問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會的穩(wěn)定。這方面的特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險無小事的意識，要強化工作審慎，避免因個人失誤導致環(huán)境風險及聲譽風險事件。

四是保密度及安全級別等方面比較高。如上前兩個特點基本上決定了這項工作的復雜性和繁瑣性，即在工作實務層面的工作量超大，第三個特點又決定了其對保密度及安全級別等方面要求比較高。這方面的特點要求醫(yī)療保險機構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德，避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導致操作風險及信息管理風險事件。

二、醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

基于醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的如上特點及其可能引發(fā)的風險挑戰(zhàn)，再結(jié)合機關(guān)單位運行的一般規(guī)律，應該主要從業(yè)務、財務、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)控機制。

首先，強化流程控制規(guī)避各種操作風險。在這方面，應該重點做到流程暢通、關(guān)鍵點嚴格把關(guān)及授權(quán)得當三方面。在流程暢通方面，要根據(jù)具體經(jīng)辦實務的要求形成復雜但有序的業(yè)務管理規(guī)程，為具體流程推進提供制度依據(jù)；在關(guān)鍵點把關(guān)方面，要設置關(guān)鍵崗位嚴格審查相關(guān)憑證報表等資料的真實性和可信度，避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風險；在授權(quán)方面，要明確厘定各崗位的權(quán)限，并在具體實務中嚴格推行，避免授權(quán)失當或超越授權(quán)行為的風險事件。

其次，強化基金財務管理機制規(guī)避各種財務風險。在這方面，一要形成科學的財務管理理念，在嚴密會計控制強化會計核算確保會計信息真實可靠的基礎上，擴大財務管理的廣度和深度，掌握醫(yī)療保險活動的管理技巧，不斷提高財務管理質(zhì)量；二要注意借信息化建設之東風強化實施積極有效的財務監(jiān)督管理，借力信息化建設構(gòu)建高效完善的財務管理內(nèi)部控制機制，為財務監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件，避免因過多的個人主觀參與產(chǎn)生的系列財務風險事件的發(fā)生。

再次，強化機構(gòu)建制及團隊建設規(guī)避不作為風險。每財年年底，應該對下一個財年的具體工作進行充分調(diào)研，對預期的工作量進行初步估量，考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量，據(jù)此適當調(diào)整機構(gòu)建制，優(yōu)惠資源分配；同時，根據(jù)具體工作的需要，注意開展后續(xù)教育工作，引進高素質(zhì)及勝任能力的人才，提升團隊整體的戰(zhàn)斗力。另外，還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育，確保機構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實推進醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，避免因不作為而產(chǎn)生的系列風險事件。

第四，強化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風險。在構(gòu)建強化信息系統(tǒng)內(nèi)控機制方面，一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設的范圍，最好能在省內(nèi)或國內(nèi)保持統(tǒng)一；二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動化的優(yōu)勢，盡量減少操作過程的人為因素；三要強化對數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)信息變異或泄露風險；四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段，厘定并貫

網(wǎng)絡安全制度體系，絕對確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關(guān)部門設置充分權(quán)限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，但并非內(nèi)容的全部，更不是各地醫(yī)療保險機構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機構(gòu)應該在借鑒醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎上，結(jié)合地方的具體情況，探索獨具地方特色的新思路。

三、漳州市醫(yī)療保險管理中心推進內(nèi)部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立于2000年4月，制度建立時實行縣（市）級統(tǒng)籌， 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌，初步探索推進了醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個過程中，第一部分所言的系列風險因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下，漳州市醫(yī)療保險管理中心在借鑒醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時，根據(jù)地方的具體情況，探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個統(tǒng)一的新思路。

首先，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，促進醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務標準化建設。漳州市醫(yī)療保險管理中心為改變市級統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）醫(yī)保政策不一致、業(yè)務操作不規(guī)范的狀況，市級統(tǒng)籌后，梳理分析各項經(jīng)辦職責，照權(quán)責一致、權(quán)力制約的原則對崗位設置崗位分工進行優(yōu)化，建立較完備的崗位責任體系。首先，按照有關(guān)文件規(guī)定，厘清經(jīng)辦機構(gòu)的職責職權(quán)，明確經(jīng)辦范圍；其次，明確崗位職責，優(yōu)化崗位分工；第三，明確操作規(guī)范，嚴格經(jīng)辦標準；第四，明確歸檔材料，強化檔案管理，通過以上措施力爭實現(xiàn)權(quán)力、崗位、責任、程序的有機結(jié)合。

其次，統(tǒng)一待遇水平，加強醫(yī)療監(jiān)管控，積極推進醫(yī)療保險付費方式改革。市級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）參保人員的個人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式，改為由市級經(jīng)辦機構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標準劃撥，做實個人賬戶；參保人員門診、住院等醫(yī)療費用在全市范圍內(nèi)實行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員，提升服務水平；針對醫(yī)保定點機構(gòu)增長過快帶來無序競爭、導致醫(yī)?；鹬С鲞^快上揚的現(xiàn)象，研究制定全市醫(yī)保定點單位審批規(guī)劃和管理方案；完善稽核軟件系統(tǒng)，稽核巡查雙措并舉，開展醫(yī)療專項檢查，加強醫(yī)療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費為主體，輔以按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復合型醫(yī)保付費結(jié)算方式。

再次，統(tǒng)一基金管理，防范基金風險。醫(yī)療保險基金全部納入市級統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實行“核定收入任務、收支全額繳撥、基金短收自負、超收適當獎勵”的財務管理體制。全市醫(yī)保費實行稅務統(tǒng)一代征，嚴格實行收支兩條線管理辦法。嚴格按照國家法律、法規(guī)、政策和社會保險基金財務、會計制度，建立全市統(tǒng)一的會計操作規(guī)程，對賬務處理的全過程實施監(jiān)督。以市級為單位建立醫(yī)保風險基金，防范和化解基金風險，提高醫(yī)保基金抗風險能力，建立醫(yī)療保險基金長效平穩(wěn)機制。

最后，統(tǒng)一信息管理，提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項業(yè)務要求高，程序性強的工作。市級統(tǒng)籌后，漳州市依托信息系統(tǒng)平臺，充分運用信息化資源，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務流程，建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，強化內(nèi)部制約和監(jiān)督，大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務工作效率，減少差錯率，加強對醫(yī)療服務行為的管理，著力提升經(jīng)辦管理水平。

目前，對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)而言，內(nèi)部控制建設還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內(nèi)控制度建設是一個長期的過程，持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設將有助于提高經(jīng)辦管理效率，提升服務質(zhì)量，確保國家醫(yī)療保險政策的貫徹執(zhí)行，推動醫(yī)療保險制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位：漳州市醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻：

[1] 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.