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隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高,廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無法滿足企業(yè)職工及其家屬,特別是大病人員醫(yī)療保障需求,尤其是國有大型企業(yè),職工較多,人員復(fù)雜,迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門,在新形勢(shì)、新環(huán)境下,研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度,以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展,增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力,進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān),為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起,在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下,對(duì)國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索,通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用,取得了較好的效果。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)
一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),確定保障水平是關(guān)鍵,必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì),相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接,保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求,確定不同群體醫(yī)療保障水平,確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全,防止基金流失、浪費(fèi),是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容,因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門,涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算,在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬(子女)分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分,通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法,解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題;通過投保商業(yè)保險(xiǎn),解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?;?、向大病傾斜”的原則,對(duì)于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者,通過提高門診報(bào)銷額度和比例,減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件,應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù),支持IC卡技術(shù)應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度,規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度,統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程,確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。
四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分,是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)際需求,開展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究,通過創(chuàng)建一體化、層級(jí)式管理模型,在融合屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系基礎(chǔ)上,建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺(tái)。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理水平和服務(wù)水平,維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益,促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。
[關(guān)鍵詞]
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);一體化;層級(jí)式管理;信息管控
社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲,近年來,看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容,與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵(lì),企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力,增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力,是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題,在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下,進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求,以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問題
1.1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理,基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中,存在以下突出問題:一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守;二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹,致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用;三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況,制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則,基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊,在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異,導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1.3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限,未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作,多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn),在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求,致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在:一是報(bào)銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來的需求;二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享,單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理,是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則,以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ),以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心,以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的,構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。
2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系,創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系,是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系,提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度,通過延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì),簡化管理環(huán)節(jié),對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理,實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé),強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2理順“兩級(jí)”管理職責(zé)層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化,是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái),展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯,業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政,改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。
2.1.3優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級(jí),根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同,形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程,建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理,完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道,完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配,優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程,明確分公司政策制定審批流程,實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策,創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí),應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化,在保證職工利益最大化的條件下,統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策,部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用,用來支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式,增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能,提高了員工特別是大病員工的保障水平,對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡,營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學(xué)制定政策,實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì),促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上,將其有效的糅合,本著兼顧公平、提升保障的原則,制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例,提高企業(yè)員工,特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型,優(yōu)先保障員工住院、門診大病,以及患重病大病員工醫(yī)療待遇,剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估,年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù),用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化,創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu),通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù),可有效設(shè)立防火墻,有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求,配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì),憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn),為員工提供專屬化服務(wù),使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì),打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化,全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化,緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心,制定年度培訓(xùn)計(jì)劃,定期開展培訓(xùn),將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合,改進(jìn)工作作風(fēng),提高工作執(zhí)行力,全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì);二是培訓(xùn)實(shí)用化,堅(jiān)持學(xué)以致用,強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念,有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái),實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展,創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控,員工可自行發(fā)起報(bào)銷流程,形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接,形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
3實(shí)施效果
[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);參保人員;滿意度
近年來,我國不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系的建設(shè),為更快建成一個(gè)覆蓋全國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,2016年國務(wù)院正式了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì),居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上,我國基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)普通居民的醫(yī)療保障,使其充分享受基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的便利。文章將通過分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)存在問題,從而總結(jié)出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素。
1湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析
1.1覆蓋范圍
目前,湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋了所有應(yīng)征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學(xué)生、在國家統(tǒng)籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的1490.6萬人增加到2018的6833.3萬人,增加了534.7萬人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的807.8萬人到2018年的898.5萬人,增加了90.7萬人。由圖1可知,湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加,當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍越來越大。
1.2醫(yī)保待遇
各市州要結(jié)合每個(gè)不同病種的臨床診療費(fèi)用規(guī)范和不同門診床位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付需求,合理研究制定每個(gè)不同病種的保險(xiǎn)年度最高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)限額,并及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費(fèi)用支付補(bǔ)償限額以內(nèi),遵循普通門診服務(wù)規(guī)范和門診用藥服務(wù)范圍的規(guī)定前提下,特殊診療病種住院醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用不得增設(shè)起付線,支付補(bǔ)償比例70%,患者在不同服務(wù)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院的醫(yī)療補(bǔ)償比例及具體起付線請(qǐng)?jiān)斠姳?。根據(jù)表中所列數(shù)據(jù),醫(yī)院級(jí)別越高,起付線也越高。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院起付線僅為100元,補(bǔ)償比例高達(dá)90%,而省級(jí)醫(yī)院起付線為1500,補(bǔ)償比例為55%。
1.3醫(yī)療服務(wù)
管理完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議管理辦法,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議監(jiān)督管理,建立健全服務(wù)考核績效評(píng)價(jià)工作機(jī)制和健全動(dòng)態(tài)的服務(wù)準(zhǔn)入期和退出管理機(jī)制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接支付的部分,由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸾?jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算。
2湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問題
經(jīng)過不斷科學(xué)發(fā)展改革與完善,湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等各個(gè)方面已經(jīng)取得一定新的成就,與此同時(shí),一些待解決的突出問題也已經(jīng)出現(xiàn)。
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡
在許多農(nóng)村,盡管以大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療為主的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療,擴(kuò)大了新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)覆蓋范圍,提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平,但是設(shè)在農(nóng)村的新型合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍與城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn),醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系目前建立的已經(jīng)比較完備,保險(xiǎn)服務(wù)水平也比較高,保障程度較高。而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系則不健全,保險(xiǎn)水平較低,保障覆蓋程度相對(duì)較低。另外,由于各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,各地之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策和基金管理實(shí)施辦法也不盡相同。
2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全主要原因體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的門診醫(yī)療費(fèi)用足額保障和各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資管理機(jī)制及基金支付方式標(biāo)準(zhǔn)尚未形成保障機(jī)制上?,F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他新型農(nóng)村合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主,門診醫(yī)療保障相對(duì)明顯不足。門診醫(yī)療保障資源不足或缺乏,一方面直接導(dǎo)致了體弱多病、門診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個(gè)人巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面,門診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會(huì)促使部分住院參保人員為了確保能夠及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用而選擇放棄醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的門診治療,而只是選擇醫(yī)療費(fèi)用較高的方式入院治療,這也直接造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。
2.3醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不完善
盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)在不斷取得改善,但是還是仍然存在一系列突出問題且還亟待徹底解決。如大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生掛號(hào)門診排隊(duì)等候時(shí)間長、看病門診等候排隊(duì)時(shí)間長、檢查門診排隊(duì)等候時(shí)間長、醫(yī)生問診存在“三長一短”的問題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個(gè)不合理”等加重住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)不透明,患者經(jīng)常看不懂的問題;入、出院就診程序煩瑣的常見問題;大型醫(yī)院門口候診室病區(qū)門口等公共服務(wù)區(qū)域配套醫(yī)療設(shè)施不全的常見問題;大多數(shù)醫(yī)院門口停車不方便的常見問題;一些疑難復(fù)雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無門等常見問題。明確改革存在的難點(diǎn)問題,列出存在問題原因清單,有利于湖南省有一定目標(biāo)、有步驟地加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)改善,確保改革取得良好實(shí)效,從而著力提高全體參保人員滿意度。
3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素
通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱借鑒,影響城鄉(xiāng)居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素羅列如下,見表2。通過歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn),報(bào)銷比例是參保人員最為關(guān)注的因素,成為最受關(guān)注的選項(xiàng),可見在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,對(duì)于待遇水平政策的制定關(guān)乎居民的最大利益;對(duì)居民滿意度影響最大的因素是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件,由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位,病人的治療和健康都要仰賴于醫(yī)院的服務(wù),因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)質(zhì)量對(duì)居民的影響非常大。
4城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員滿意度評(píng)價(jià)體系構(gòu)建
近年來,湖南省緊跟醫(yī)改步伐,積極響應(yīng)群眾訴求,將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對(duì)象,在有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和公共服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)理論指導(dǎo)下,結(jié)合湖南省具體情況及分析的其存在的現(xiàn)實(shí)問題,構(gòu)建起了參保人員滿意度三級(jí)指標(biāo)體系,并對(duì)于每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分測(cè)評(píng)。如表3所示,參保人員滿意度為一級(jí)指標(biāo),公眾信息、感知價(jià)值、感知質(zhì)量、公眾抱怨、公眾信任為二級(jí)指標(biāo),二級(jí)指標(biāo)之下分別還有若干個(gè)三級(jí)指標(biāo),對(duì)各三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)分來反映參保人員的真實(shí)感受,對(duì)某一項(xiàng)具體指標(biāo)評(píng)價(jià)越好,得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標(biāo),如果公眾表示比較滿意,則可以獲得4分,不太滿意,則獲得2分。
醫(yī)療自檢自查報(bào)告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【xx】42號(hào)關(guān)于對(duì)我州定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行年度考核的通知后,我院進(jìn)行了自查工作,醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組召開了會(huì)議,結(jié)合一年來我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況,認(rèn)真進(jìn)行了工作自查,對(duì)存在的不足和薄弱地方,逐一進(jìn)行了自查,進(jìn)一步完善和做好醫(yī)保工作,現(xiàn)將我院自查情況匯報(bào)如下:
一、 醫(yī)保組織管理工作:
我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)單位后,醫(yī)院即成立了醫(yī)療 保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由院長具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。下設(shè)有醫(yī)保辦公室,成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務(wù)部主任、總護(hù)士長、財(cái)務(wù)科長、各科主任及護(hù)士長等組成。專門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?;颊咴\斷、治療、宣教、結(jié)算等各方面情況進(jìn)行監(jiān)督審查,及時(shí)向各科室反饋結(jié)果,與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時(shí)傳達(dá)執(zhí)行,有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé),有健全的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度,有明確的醫(yī)保往來賬目。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳教育工作
醫(yī)院采取了各種形式的宣傳:如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報(bào)、門診大廳設(shè)有醫(yī)?;颊咴\治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識(shí)講座、召開病員工休會(huì)、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,熟知醫(yī)保知識(shí)。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī),才能為參保
病員講解清楚、提供方便,使參保人員明白消費(fèi)。在門診門口設(shè)有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話,同時(shí)在每層住院病房設(shè)有醫(yī)保咨詢與投訴電話。
三、 醫(yī)療質(zhì)量管理
我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》的要求逐步落實(shí)和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),其次成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、專家委員會(huì)等各大委員會(huì),嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。
1、對(duì)醫(yī)院所有藥品的進(jìn)購有臨床科室根據(jù)病情需要提出,通過藥事委員會(huì)討論后,按需購進(jìn)。嚴(yán)格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。
2、病案的審核有科室、病案室把關(guān),醫(yī)教科抽查等相結(jié)合監(jiān)督。
3、嚴(yán)格按首診負(fù)責(zé)制,對(duì)門診首診病人的接診,處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。
4、嚴(yán)格掌握住院指針,對(duì)住院患者核對(duì)醫(yī)保卡和本人身份證,嚴(yán)禁冒名就診及住院和嚴(yán)禁掛名住院,同時(shí)在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。
5、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)了各項(xiàng)關(guān)于醫(yī)保規(guī)章制度,無無故拒收和推諉病人,嚴(yán)格要求合理檢查、合理用藥、合理治療,診斷與治療相符,治療與住院天數(shù)相對(duì)應(yīng),能用甲類藥的不用乙類藥,能用乙類藥的不用自費(fèi)藥,出院帶藥嚴(yán)格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行,做到層層把關(guān),落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。
6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察,醫(yī)教
科對(duì)處方及病歷中存在的問題與獎(jiǎng)懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的,金額扣除由主管醫(yī)師負(fù)責(zé),實(shí)行責(zé)任到人。
7、經(jīng)層層把關(guān)無醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生,因嚴(yán)格管理,無滯留醫(yī)保手冊(cè)現(xiàn)象。
四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程,簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié),在門診、西藥房均設(shè)醫(yī)保專人結(jié)算,醫(yī)?;颊邎?bào)出院后,該窗口將醫(yī)?;颊叩馁M(fèi)用總清單、出院證,出院發(fā)票,等資料一并與當(dāng)日下午下班前交財(cái)務(wù)科。
醫(yī)院大廳設(shè)有導(dǎo)醫(yī)進(jìn)行導(dǎo)診服務(wù),墻上掛有醫(yī)保患者就醫(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
病房自醫(yī)保開通至今,每日發(fā)放一日清單,進(jìn)行床頭知情談話,如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術(shù)前檢查項(xiàng)目知情同意書”、“診療項(xiàng)目意向書”等,讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費(fèi)等。
另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,為了減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),專家掛號(hào)費(fèi)用均按普通號(hào)收取,同時(shí)為居民減免檢查、住院、手術(shù)費(fèi)用,為社區(qū)居民免費(fèi)體檢,查b超、化驗(yàn)共支出近5萬元(包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員及職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員)。上門免費(fèi)查心電圖、b超及發(fā)放免費(fèi)藥品xx余元,發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。
五、醫(yī)保管理情況
我院自成立以來,就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財(cái)務(wù)記賬、結(jié)算等微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理,嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi),無擅自立項(xiàng)收費(fèi)、無擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象,門診使用微機(jī)明細(xì)發(fā)票,參保職工門診一次處方量控制在3-7日,慢性病控制在15日之內(nèi)。 住院實(shí)行一日清單制,由護(hù)士每天送到病人床頭,予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴(yán)格按照急性病3日量,慢性病7日量,最長不超過2周的帶藥原則,超過標(biāo)準(zhǔn)予以處罰,此項(xiàng)工作由藥房、科室把關(guān)。
xx年,全院醫(yī)保門診就診人次34809人次,收住院醫(yī)?;颊?577人次,人均住院天數(shù)7天,人均住院費(fèi)用2204元,人均住院檢查費(fèi)用中檢查費(fèi)占46%,住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占51%,百門診人次住院率占5%,大型設(shè)備陽性檢查率占75%。
對(duì)于門診慢性病的診冶項(xiàng)目做到與疾病治療相對(duì)應(yīng),收費(fèi)不弄虛作假,使用由財(cái)政監(jiān)制的發(fā)票。
六、信息管理
我院重視信息管理,投入大量資金,建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理,覆蓋門診、病房、藥房、等各個(gè)環(huán)節(jié),設(shè)有信息科,歸財(cái)務(wù)科管理,有嚴(yán)格的管理工作規(guī)程及措施,能及時(shí)排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障,保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。
存在的問題:
1、個(gè)別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯(cuò)字現(xiàn)象,檢查單粘貼不及時(shí)。
2、個(gè)別病人做完治療后,未經(jīng)醫(yī)生同意,私自離院的現(xiàn)象,還
有部分病人請(qǐng)假未按時(shí)返院,對(duì)這樣的病人管理力度不夠。
七、整改措施
針對(duì)存在的問題我院已加大監(jiān)管力度,相關(guān)部門反復(fù)督察,同時(shí)加強(qiáng)疾病健康知識(shí)宣傳,讓患者知道住院期間離開醫(yī)院,如疾病發(fā)作不能及時(shí)救治怎么辦?如病人在院外出現(xiàn)意外科室應(yīng)負(fù)的責(zé)任等,通過學(xué)習(xí)強(qiáng)化雙方的自我保護(hù)意識(shí)。
以上是我們自查的結(jié)果,還存在有許多不足,希望各位領(lǐng)導(dǎo)提出意見和建議,我們將虛心接受檢查和監(jiān)督,虛心學(xué)習(xí),不斷改進(jìn),把醫(yī)保工作做好。
醫(yī)療自檢自查報(bào)告【二】在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下,在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下,嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求,認(rèn)真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力,xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常,未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況,在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作,維護(hù)了基金的安全運(yùn)行?,F(xiàn)我院對(duì)xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查,對(duì)照評(píng)定辦法認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:
一、提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)
為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,,針對(duì)本院工作實(shí)際,查找差距,積極整改。著眼未來與時(shí)俱進(jìn),共商下步醫(yī)保工作大計(jì),開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作醫(yī)院大事來抓,積極配合醫(yī)保部門對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān),不越雷池一步,堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?;疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動(dòng)我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位,醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度,結(jié)合本院工作實(shí)際,突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施,同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄,及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià),并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證,杜絕冒名就診等現(xiàn)象,
四 通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績,但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距,如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因:
1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹,認(rèn)識(shí)不夠充分,不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。
2、在病人就診的過程中,有對(duì)醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠及時(shí)全面
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五 下一步工作要點(diǎn)
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo),根據(jù)以上不足,下一步主要采取措施:
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí),從思想上提高認(rèn)識(shí),杜絕麻痹思想。
一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制,提高管理服務(wù)水平
(一)穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。
落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接,全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作,確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。
(二)不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出,要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn),細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。
(三)完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。
1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求,不斷完善協(xié)議內(nèi)容,將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中,提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。
2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法,建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制,處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。
(四)全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作,建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。
(五)做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。
開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析,使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析,以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果,推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。
(六)積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。
我們必須加大力度,建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度,一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化,做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通;二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng),盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。
二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌
要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》,為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(一)完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。
(二)建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。
要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū),應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要,以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用,遏止浪費(fèi),規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。
(三)積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。
實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證,防止冒領(lǐng)和騙?,F(xiàn)象發(fā)生,確?;鸬陌踩?。
關(guān)鍵詞:醫(yī)院;醫(yī)保管理方法;會(huì)計(jì)核算分析
中圖分類號(hào):F230 文獻(xiàn)識(shí)別碼:A 文章編號(hào):1001-828X(2016)016-000-01
一、前言
隨著醫(yī)療體制的深入改革,醫(yī)保在全國范圍內(nèi)逐漸得以普及,并讓廣大民眾從中受益。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革當(dāng)中的重要載體,能夠在一定程度上推動(dòng)醫(yī)療的深入改革。在新形勢(shì)下,醫(yī)院只有做好醫(yī)保管理,并強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算工作,才能夠有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,讓醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大,大大減輕患者就診時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力,推動(dòng)醫(yī)療體制的深入改革。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析
1.醫(yī)保管理缺乏重視
很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有充分地認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性,在醫(yī)院的發(fā)展過程只注重醫(yī)院的運(yùn)營效率,對(duì)于醫(yī)保管理的重視度不足,更談不將醫(yī)保管理納入醫(yī)院的重點(diǎn)管理工作范疇。還有的醫(yī)院沒有設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門,使得醫(yī)保與非醫(yī)保的工作相互混淆,并存在一定的交叉,權(quán)責(zé)不明,管理效率低下。其次,醫(yī)保管理工作人員對(duì)自身的權(quán)責(zé)范圍不清楚,在日常管理工作過程中,不能熟悉掌握醫(yī)保的流程與相關(guān)政策,對(duì)患者就醫(yī)造成了誤導(dǎo),嚴(yán)重影響到患者的正常就診。
2.醫(yī)保卡管理不健全
當(dāng)前醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中,對(duì)于醫(yī)??ǔ钟姓叩墓芾聿蛔悖瑢?dǎo)致很多非醫(yī)?;颊叱钟嗅t(yī)保卡進(jìn)行就診,使得醫(yī)院的管理體制混亂。很多患者為了節(jié)省住院費(fèi)用,通常會(huì)持有他人的醫(yī)??ㄟM(jìn)行就診,這種現(xiàn)象在住院檢查及醫(yī)院門診中尤為突出,不僅嚴(yán)重影響到醫(yī)保制度的正常執(zhí)行,而且會(huì)對(duì)其他的醫(yī)?;颊咴斐奢^大影響。而存在此類現(xiàn)象,也說明了醫(yī)院對(duì)于醫(yī)??ǖ墓芾聿唤∪?,在住院檢查及門診治療中存在較大的管理漏洞[1]。
3.醫(yī)保信息管理不足
當(dāng)前,我國絕大多數(shù)的醫(yī)院已經(jīng)逐步實(shí)現(xiàn)了信息化管理,醫(yī)院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫(yī)院在發(fā)展過程中,對(duì)于醫(yī)保信息的管理重視度不足,沒有形成專項(xiàng)資金投入,導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)與分析較為低效,且真實(shí)性有待考察,不能真正為醫(yī)院提供客觀的醫(yī)保數(shù)據(jù),使得醫(yī)院的管理效率不能得到有效提升。
三、醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算間的關(guān)系
1.會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保工作中的關(guān)鍵作用
醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,是社會(huì)保障系統(tǒng)中的核心要素,同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容。在這當(dāng)中,會(huì)計(jì)核算的作用可謂舉足輕重。當(dāng)前,醫(yī)療保障系統(tǒng)及其制度已經(jīng)得到了逐漸的完善,在這種大環(huán)境下,醫(yī)院想要強(qiáng)化醫(yī)保管理,還需要對(duì)會(huì)計(jì)核算的流程進(jìn)行優(yōu)化,并完善其核算方法,才能夠真正滿足醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的相關(guān)要求,保證醫(yī)療基金收支平衡,讓醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益能夠得到保障。
2.會(huì)計(jì)核算在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的局限
目前,醫(yī)院的醫(yī)?;鹪跁?huì)計(jì)核算中采用的是收付實(shí)現(xiàn)制,費(fèi)用與收入在歸屬期間,與現(xiàn)金收支有著極為密切的關(guān)系。通過會(huì)計(jì)核算就能夠更加真實(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)出現(xiàn)金流量的變化狀況,并對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際基金的結(jié)余加以反應(yīng)[2]。但即便如此,醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算制度也存在一定的缺陷,導(dǎo)致當(dāng)前的損益難以得到準(zhǔn)確、及時(shí)地反應(yīng)。由于收付實(shí)現(xiàn)制的財(cái)務(wù)信息缺乏完整性,只能依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)出狀況對(duì)基金的收入及支出核算。因此,無法有效地反應(yīng)出基金收支當(dāng)期損益。同時(shí),收入只對(duì)實(shí)際繳納的數(shù)額進(jìn)行核算,而欠繳數(shù)額卻未在賬面上進(jìn)行反應(yīng),導(dǎo)致不能有效地獲取應(yīng)收未收的賬款信息。
四、提高醫(yī)保管理及會(huì)計(jì)核算工作效率
1.建立健全管理制度
醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展與工作需求,健全醫(yī)保管理制度,并對(duì)會(huì)計(jì)核算方法加以優(yōu)化,讓醫(yī)保管理工作與會(huì)計(jì)核算工作實(shí)現(xiàn)相互協(xié)調(diào)與統(tǒng)一,進(jìn)而有效提升醫(yī)院的運(yùn)營效率。同時(shí),醫(yī)院要對(duì)崗位進(jìn)行優(yōu)化設(shè)置,堅(jiān)持統(tǒng)一管理的原則,實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)分配,對(duì)于涉及醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的相關(guān)崗位加以合理設(shè)置,以保證各項(xiàng)管理制度能夠落實(shí)到位,另外,還要強(qiáng)化考核制度,并對(duì)制度執(zhí)行中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行考核,尤其是關(guān)于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核更是要提高重視度。
2.強(qiáng)化會(huì)計(jì)人員管理
醫(yī)院要提高會(huì)計(jì)核算效率,還需要加強(qiáng)人才培養(yǎng),有效提升財(cái)務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)技能與專業(yè)素養(yǎng),培養(yǎng)一支作風(fēng)優(yōu)良、業(yè)務(wù)扎實(shí)、素質(zhì)過硬的財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍。讓財(cái)務(wù)人員能夠?qū)Ω鳝h(huán)節(jié)涉及到的會(huì)計(jì)知識(shí)進(jìn)行熟練掌握,并深入了解醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù),能夠在醫(yī)保管理制度下有效完成會(huì)計(jì)核算工作,確保會(huì)計(jì)核算信息的真實(shí)性。
3.優(yōu)化賬務(wù)處理流程
在醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算工作中,為提供詳盡的會(huì)計(jì)信息,可在應(yīng)收醫(yī)療款的科目下方增設(shè)對(duì)應(yīng)的明細(xì)科目。在醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí),醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際墊付的金額進(jìn)行核算,確保保證金核算的精準(zhǔn)性[3]。若出現(xiàn)費(fèi)用不合理現(xiàn)象,在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加以扣除時(shí),針對(duì)于此部分的費(fèi)用,還需索要相關(guān)的文件加以審核。每月?lián)芸顣r(shí),將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。同時(shí),若醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)有預(yù)留保險(xiǎn)金,則需要建立“醫(yī)保保證金”的往來科目,在每月進(jìn)行撥款時(shí),把實(shí)際扣除的保證金在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的往來賬目中進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn),并在下一年度醫(yī)保機(jī)構(gòu)撥付上一年的保證金時(shí)候進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)。
五、結(jié)束語
醫(yī)院在發(fā)展過程中,需要提高醫(yī)保管理效率,并優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu),有效提升醫(yī)保管理部門的工作效率、管理水平,以實(shí)現(xiàn)新時(shí)代的醫(yī)院發(fā)展需求,為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)療體制的深入改革。醫(yī)療保險(xiǎn)資金為醫(yī)院的主要收入之一,也是醫(yī)院管理體制中的重要組成部分,醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要協(xié)同財(cái)務(wù)部門,優(yōu)化會(huì)計(jì)核算方式,并配置綜合素養(yǎng)較高的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保資金的核算,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題與解決問題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的有效控制管理。
參考文獻(xiàn):
[1]劉保童,宋龍達(dá).統(tǒng)計(jì)學(xué)在醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中的應(yīng)用初探[J].商業(yè)經(jīng)濟(jì),2013,(18):39-40.
[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改;醫(yī)療保險(xiǎn);基金;管理;創(chuàng)新
隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革,醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度,推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程,要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前,國家鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)一步實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。因此,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。
1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問題
1.1長效的籌資繳費(fèi)制度尚未建立
城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本。籌資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等,是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開始,每年政府提高的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定(每年增加40元),農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高,但每年提高幅度不一(2011-2012年,每年增加20元;2012-2014年,每年增加10元;2014-2015年,每年增加20元;2016-2017年每年增加30元),使農(nóng)民群眾對(duì)年年提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以理解,看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮,應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)穩(wěn)定、低成本的長效籌資機(jī)制。
1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資方式落后
新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進(jìn)行試點(diǎn),2007年全面推行,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?,F(xiàn)行籌資繳費(fèi)方式基本相似,均由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊(cè)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道),鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)村(居)委會(huì)工作人員籌資收費(fèi)、手工開具發(fā)票,再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計(jì),并逐級(jí)匯總上報(bào),最后由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷發(fā)票,統(tǒng)計(jì)確認(rèn)參保人數(shù)并批量開通繳費(fèi)?;I資方式過于落后笨拙,而且由于工作量巨大,環(huán)節(jié)繁多,往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對(duì),浪費(fèi)大量的人力、物力,工作人員疲憊不堪,產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒,工作效率低下,甚至影響到參保人員的及時(shí)就醫(yī)和辦理報(bào)銷。
1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大,面臨新的挑戰(zhàn)和困難
城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(特別是新農(nóng)合)由剛開始的只開展住院補(bǔ)償,擴(kuò)展到住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償及大病補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù),受益面擴(kuò)大,工作量成倍增長。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足,經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重,在加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對(duì)等性,對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)。跨地區(qū)異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多,依靠原來的監(jiān)管方式,組織幾支專家組對(duì)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理,更需要一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng),一個(gè)能夠積極促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的運(yùn)行指標(biāo)管理制度,讓醫(yī)療費(fèi)用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理,讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。
2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合,建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已是大勢(shì)所趨。
2.1科學(xué)立法,建立穩(wěn)定長效的籌資繳費(fèi)制度
要解決這一問題,第一,應(yīng)把籌資機(jī)制制度化、法律化,將籌資規(guī)范、程序和操作手冊(cè)等系統(tǒng)成文,從法律高度貫徹執(zhí)行,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;I資增長機(jī)制,方能確保醫(yī)?;鸬慕】党掷m(xù)。第二,拓寬籌資渠道,建立多元籌資機(jī)制,通過合理劃分政府、單位、家庭和個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任,督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三,可以建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制,建立參保檔案,制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策,逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉(zhuǎn)變。第四,必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費(fèi)的方式,政府應(yīng)提前半年確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),或每3年確定一個(gè)個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn),政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加,但農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高;然后建立一個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)信息平臺(tái),連接到各村(居)委會(huì),每年下半年就可啟動(dòng)繳費(fèi)信息平臺(tái)讓下一年度參保居民繳費(fèi),利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對(duì)人數(shù),確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性;改變現(xiàn)在的手工登記造冊(cè)、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式,提高工作效率。第五,科學(xué)設(shè)計(jì)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策,政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁,但城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計(jì)兩個(gè)不同檔次供個(gè)人選擇,有關(guān)補(bǔ)償政策可根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次適當(dāng)改變補(bǔ)償比例,鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費(fèi),體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)作用,提高保障水平,使人們真正受益。
2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保籌資繳費(fèi)平臺(tái)
現(xiàn)行落后的籌資繳費(fèi)機(jī)制制約著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率,現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展,為信息的處理提供了先進(jìn)的技術(shù)條件,為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實(shí)踐證明,城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施,使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實(shí)惠,城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟(jì)意識(shí)基本成熟,為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?;I資繳費(fèi)平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。
2.3加強(qiáng)信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā),加大基金監(jiān)管力度
以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機(jī),建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺(tái)。一是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫,特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)庫等;二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段,全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo),擴(kuò)展監(jiān)控項(xiàng)目和內(nèi)容,發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能,對(duì)醫(yī)保藥品使用率、自費(fèi)藥品控制率、藥占比、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控;三是在加強(qiáng)醫(yī)?;鸢踩芾矸矫?,還要采取多種有效措施,建立醫(yī)保協(xié)會(huì)組織,定期聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會(huì)專家成員,使用科學(xué)技術(shù)手段,多措并舉,保障基金安全運(yùn)行;四是建立醫(yī)師檔案庫,建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點(diǎn)評(píng)等制度,探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度,有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為。
2.4加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理
發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度,首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歸屬一個(gè)部門管理,構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次,充分利用現(xiàn)有條件,整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊(duì)伍,做好三種醫(yī)保制度的銜接。實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”,即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理及統(tǒng)一基金管理,并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一規(guī)范,更是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后,強(qiáng)化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管,全面實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)審核,提高審核效率,通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交替審查,自動(dòng)識(shí)別可疑和待核實(shí)結(jié)果,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為,規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為;不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平,不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開,充分體現(xiàn)審核的公平與公正。
3結(jié)語
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查,并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的,具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本,以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求,并遵循以下原則:
(一)公平、公正、公開;
(二)方便參保人員就醫(yī),并便于管理;
(三)兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、??婆c綜合,注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;
(四)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置,合理控制醫(yī)療服務(wù)成本,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn),并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格:
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、??漆t(yī)院;
(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門診部、??崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部;
(四)診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;
(五)??萍膊》乐卧?所、站);
(六)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置、登記注冊(cè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:
(一)取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》;
(二)遵守國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策,并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格,有健全的財(cái)務(wù)制度;
(四)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,配備必要的設(shè)備和一定的專(兼)職管理人員。
第六條愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng),并提供以下材料:
(一)執(zhí)業(yè)許可證副本;
(二)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;
(三)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等)等書面材料;
(四)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;
(五)藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
(六)軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門備案的證明材料;
(七)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)審定,并將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門備案。
在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省勞動(dòng)保障廳負(fù)責(zé)審定。
第七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的有關(guān)材料,對(duì)照定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),會(huì)同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)等有關(guān)部門組織人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地審查。審查合格的由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》,并向社會(huì)公布,供參保人員選擇。
《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由省勞動(dòng)保障廳統(tǒng)一制定。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議(以下簡稱協(xié)議),明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議,另一方有權(quán)解除協(xié)議,但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人。
協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容:
(一)醫(yī)療服務(wù)人群、范圍;
(二)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量;
(三)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,包括結(jié)算方式、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序;
(四)醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理和控制措施;
(五)有關(guān)責(zé)任和制約措施;
(六)其他事項(xiàng)。
協(xié)議簽訂后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的,應(yīng)報(bào)同級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。
第九條取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中至少應(yīng)包括2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際,確定并向社會(huì)公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和等級(jí),鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng),并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。
逾期未提出申請(qǐng)的,視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),收回《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》,并向社會(huì)公布。
第十一條參保人員應(yīng)憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡),在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店購藥。
除急救搶救外,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。
參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費(fèi)用等資料實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳,實(shí)行信息化管理,并及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制。不定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息,特別是要加強(qiáng)大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán),使用自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向其提供住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單,并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定,及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十六條參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)處理不服的,可視不同情況分別提請(qǐng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。
第十七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,組織衛(wèi)生、財(cái)政等部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度和獎(jiǎng)懲約束機(jī)制。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)查處,重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。
第十八條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為,統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生等行政部門及時(shí)予以查處,并列入年度考核:
1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次所撥付的費(fèi)用。
對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和整改意見,并做出記錄。
對(duì)冒名住院,除追回基金損失外,應(yīng)將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象,通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通,責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。
對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。
2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為,以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為,除追回?fù)芨兜馁M(fèi)用外,視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除,同時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法,嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例。對(duì)超過確定比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),予以通報(bào)批評(píng),并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)視情扣減。
4、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)出書面整改通知書,限期3-6個(gè)月整改,并予以公布。
5、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),取消其定點(diǎn)資格,并予以公布。
6、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金,按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理,處理結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人,視其違規(guī)情節(jié),可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違紀(jì)、政紀(jì),建議或提請(qǐng)有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門作出的定點(diǎn)資格審定等行為有異議的,可以向同級(jí)人民政府或上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門提出行政復(fù)議。
第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見。
《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店規(guī)范管理服務(wù)考核辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法》等11個(gè)方面36項(xiàng)規(guī)章制度,形成了較為完整的制度管理體系。實(shí)現(xiàn)了用制度管人、管事、管錢的管理機(jī)制。三是建立醫(yī)療管理體系,遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長。強(qiáng)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和“兩定單位”責(zé)、權(quán)、利,不斷細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和管理要求,在服務(wù)協(xié)議中制定了10項(xiàng)管理指標(biāo),作為處理雙方關(guān)系、考核“兩定單位”服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù);制定合理控制醫(yī)療費(fèi)用目標(biāo),實(shí)行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項(xiàng)目付費(fèi)、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;在協(xié)議中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行量化,實(shí)行分級(jí)、分類管理,基金支付指標(biāo)根據(jù)基金增長,結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年、上年費(fèi)用具體情況測(cè)算確定給付標(biāo)準(zhǔn),簽訂協(xié)議時(shí)增加總量控制內(nèi)容,通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的量化管理,增強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,統(tǒng)籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下,人均住院費(fèi)用增加幅度基本持平,基金略有結(jié)余。四是建立分析預(yù)警制度管理,提高自我調(diào)控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時(shí),實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督管理定期分析制度,每月初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,對(duì)費(fèi)用異常增長超出費(fèi)用控制指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),將分析預(yù)警報(bào)告書面告知,并責(zé)成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿出行之有效的控制費(fèi)用的具體措施;對(duì)每月監(jiān)管資料進(jìn)行分析對(duì)帶有普遍性和個(gè)性問題,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)采取措施、完善監(jiān)管程序,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通解決。
建立監(jiān)督機(jī)制,確保基金安全
醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、操作難度大的重要工作,在確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保消費(fèi)數(shù)量的增加,我市在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督上進(jìn)行探索和實(shí)踐,建立了“三監(jiān)督”工作機(jī)制。一是對(duì)住院患者實(shí)行全程監(jiān)督。實(shí)行了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專管員管理制度,對(duì)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專管員,隨時(shí)了解掌握參?;颊咦≡汉统鲈呵闆r,改變了過去“事后”監(jiān)督為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法,加強(qiáng)對(duì)住院患者在院情況的監(jiān)管。對(duì)外傷住院、重復(fù)住院等情況,實(shí)行24小時(shí)申報(bào)制度,特別是對(duì)交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負(fù)擔(dān)的,采取事前核實(shí)、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法,對(duì)重復(fù)住院采取三級(jí)審批制度,先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在24小時(shí)內(nèi)提交重復(fù)住院審批單,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管科室負(fù)責(zé)核實(shí),分管領(lǐng)導(dǎo)審批。特殊疾病門診治療我們采取統(tǒng)一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對(duì)參?;颊呓Y(jié)算費(fèi)用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)初期我們就將醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)納入了全市“金保工程”建設(shè),實(shí)現(xiàn)了全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店網(wǎng)絡(luò)管理和網(wǎng)上結(jié)算,設(shè)立了網(wǎng)上查詢服務(wù)項(xiàng)目,利用網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng),對(duì)參?;颊呓Y(jié)算過程進(jìn)行全程核查,月末結(jié)算實(shí)行三級(jí)審核、審批的結(jié)算方法,提高了患者就醫(yī)結(jié)算的準(zhǔn)確度和透明度。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、藥品、項(xiàng)目收費(fèi)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督部門,對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)處理,對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行靈活多樣的監(jiān)管方式,通過處理舉報(bào)投訴案件,開展有針對(duì)性的專項(xiàng)檢查行動(dòng),嚴(yán)肅查處以藥換物、用醫(yī)??ㄙ徺I保健品等不合規(guī)行為。通過建立“三監(jiān)督”機(jī)制,加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管力度,使我市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案件和人次逐年減少,由2009年違規(guī)涉案35人次,降低到2011年的18人次,降低近35%;違規(guī)金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元,下降39%。保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行,保護(hù)了參保人員的利益不受損害。
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