慢性病干預(yù)方案精選(九篇)

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第1篇：慢性病干預(yù)方案范文

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療；慢性病；疾病監(jiān)測；探討

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取病例對照研究方法將2012年1月之前確診為“新農(nóng)合”慢性疾病醫(yī)保納入范圍內(nèi)的1000名農(nóng)村慢性病患者分為兩組，經(jīng)二級以上醫(yī)院確診。其中干預(yù)組500例，年齡36～78歲，平均（564±1.2）歲，病程1.1～12.5年，平均（4.6±2.4）年；對照組500例，年齡37～74歲，平均（53.8±1.7）歲，病程1.3～11.9年，平均（4.7±2.1）年。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2 處理方法 干預(yù)組由村委會開具身份證明，再至村所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行基本健康信息確認，同時填寫相關(guān)疾病納入申請表格，提交自己照片和患病證據(jù)（二級以上醫(yī)院因慢性病住院的記錄或檢查證明）。之后在我市“新農(nóng)合”指定醫(yī)院就診，按照相關(guān)報銷比例予以報銷。其中符合慢病認定標準者核發(fā)慢性病證，按照我市相應(yīng)標準進行定期門診隨訪和藥物治療。處理組未加入“新農(nóng)合”醫(yī)保，自行就醫(yī)。

1.3 效果評價標準 2012年12月底針對兩組患者一年之中的疾病監(jiān)測情況和就醫(yī)行為進行評價，其中對于疾病監(jiān)測情況，每2個月前往指定醫(yī)院或衛(wèi)生院進行檢查的患者為監(jiān)測良好；對于就醫(yī)行為，前往縣級及以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就醫(yī)者為正規(guī)就醫(yī)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 15.0軟件分析，計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗，P>005，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P

2 結(jié)果

2.1 疾病監(jiān)測情況比較 兩組患者疾病監(jiān)測情況比較，見表1。

2.2 就醫(yī)行為比較 兩組患者就醫(yī)行為比較，見表2。

3 討論

3.1 農(nóng)村慢性病患者的“新農(nóng)合”覆蓋范圍 “新農(nóng)合”覆蓋范圍主要集中在常見、多發(fā)、需要長期門診隨訪與服藥的疾病中。包括冠心病、慢性心力衰竭、高血壓、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管后遺癥，肝硬化失代償期、結(jié)核病、重型精神病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等[2]。

3.2 “新農(nóng)合”慢性病證對于農(nóng)村慢性病患者的日常監(jiān)測作用 我們?yōu)橐陨闲罗r(nóng)合慢性病患者核發(fā)慢病證，實施慢病管理。針對農(nóng)村慢性病患者的門診隨訪情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，建證的慢性病患者會利用建證帶來的優(yōu)惠條件，定期、長期監(jiān)測自己的健康狀況，同時在醫(yī)師的指導(dǎo)下長期服藥。而未建證患者則因為擔(dān)憂檢查和服藥的費用，減少自己的就醫(yī)和檢查次數(shù)，不少人甚至從不檢查，導(dǎo)致原本可以早期發(fā)現(xiàn)與控制的疾病惡化，最終產(chǎn)生各種并發(fā)癥。

3.3 “新農(nóng)合”對于農(nóng)村患者就醫(yī)行為的改變情況 2003年調(diào)查顯示：農(nóng)村患者53.3%就診于衛(wèi)生室或私人診所，258%在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，458%的患者應(yīng)就診而未就診。而在目前新農(nóng)合制度之下，慢性病患者基本上在各級農(nóng)合定點機構(gòu)內(nèi)就診，藥店、私人診所不在報銷范圍內(nèi)，就診比例幾乎為零。這從根本上杜絕了農(nóng)村患者出于經(jīng)濟原因的考慮，前往藥店自行購藥或不正規(guī)的診所里治療，有效保證了慢性疾病的正確診斷與治療，為廣大農(nóng)村慢性病患者提供了有效的健康保障。

3.4 “新農(nóng)合”對于慢性病患者經(jīng)濟負擔(dān)的改善情況 對于參合慢性病患者，新農(nóng)合政策規(guī)定了部分病種的臨床路徑，用藥種類和定點就診醫(yī)院，補償比要求60%以上。與此同時，近年來開始實施的門診統(tǒng)籌補償方案有效地提高了參合農(nóng)村慢性病患者的受益率，提高了縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診利用率，對于市區(qū)醫(yī)院門診壓力起到了有效的分流作用。

本研究顯示：組間疾病監(jiān)測情況相對比，干預(yù)組優(yōu)于對照組，P

參 考 文 獻

[1] 蘇春紅，田坤忠我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村居民健康的影響.制度經(jīng)濟學(xué)研究，2012，2：160170.

第2篇：慢性病干預(yù)方案范文

[關(guān)鍵詞] 健康管理；循證公共衛(wèi)生；慢性病管理；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）06-0137-03

[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.

[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value

自1992年加拿大McMasterdaxue大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組首次提出循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年間，循證思想日趨深入和廣泛傳播，循證醫(yī)學(xué)已逐漸發(fā)展成為一門以臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)信息學(xué)相互結(jié)合的新的交叉學(xué)科， EBM的興起是從經(jīng)驗性醫(yī)學(xué)向基于客觀證據(jù)為導(dǎo)向的當代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的重要節(jié)點[1]。從1997年，EBM理念擴展到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，產(chǎn)生了循證公共衛(wèi)生或循證衛(wèi)生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，公共衛(wèi)生工作者也逐漸意識到利用循證醫(yī)學(xué)的思想解決工作中存在的問題的必要性，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證實踐應(yīng)該建立有自己工作特色的理論和方法[3]。

1 循證公共衛(wèi)生與循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別

1.1 背景

任何一個學(xué)科的誕生都是在當時社會的發(fā)展需要下應(yīng)運而生。從傳染病等單因素疾病到腫瘤、糖尿病和心腦血管疾病等多因素的慢性病，從疾病到健康再到宏觀健康管理模式，從社會-心理-生物-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式到醫(yī)學(xué)信息爆炸態(tài)勢，這些背景均孕育了將傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，以嶄新的臨床思維模式來解決臨床、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生決策等諸多領(lǐng)域的問題。人們開始重視證據(jù)作為循證醫(yī)學(xué)的靈魂，關(guān)注臨床診療的方法、標準的安全有效性。加拿大著名流行病學(xué)家David定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、明智、準確地應(yīng)用所能得到的最佳研究證據(jù)來選擇對患者最有效的治療方法[4]，因此研究證據(jù)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗、技能和患者的意見、意愿共同參與臨床決策是EBM的核心思想。流行病學(xué)作為方法學(xué)，提供幫助開展科學(xué)研究，生產(chǎn)證據(jù)和評價證據(jù)可用性的手段。發(fā)現(xiàn)、評價和應(yīng)用當前最佳的證據(jù)來制定臨床和保健決策的實踐過程則是循證實踐（EBP，evidence based practice），有研究[5]認為這些均需要運用流行病學(xué)的眼光和思路來研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究、臨床實踐和公共衛(wèi)生的經(jīng)驗與發(fā)現(xiàn)。目前，循證醫(yī)學(xué)的原理貫穿于各項臨床指南，臨床指南對預(yù)防醫(yī)學(xué)尤其重要，因為它不僅僅是影響各級醫(yī)生做臨床決策，還有助于告知大眾人群有效的衛(wèi)生政策。

1.2 定義

循證醫(yī)學(xué)又被Q為實證醫(yī)學(xué)和證據(jù)醫(yī)學(xué)，其核心理論觀點認為所有的醫(yī)療決策都應(yīng)基于現(xiàn)有的最好的臨床研究，同時也要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平、患者的實際狀況以及意愿[6]。循證公共衛(wèi)生是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當?shù)?、昂貴的和可能有害的衛(wèi)生實踐，保證公共衛(wèi)生決策基于科學(xué)證據(jù)并有效實施[7]。伴隨循證醫(yī)學(xué)的演變和實踐，凡涵蓋“應(yīng)用科學(xué)推理的原則（包括系統(tǒng)地使用資料和信息系統(tǒng)），合理應(yīng)用行為科學(xué)的理論及項目計劃的各種模式，來制定、執(zhí)行和評估有效的公共衛(wèi)生項目和政策”[8]，均在循證公共衛(wèi)生的范疇內(nèi)，可以說循證公共衛(wèi)生的定義比循證醫(yī)學(xué)要更廣泛，尤其公共衛(wèi)生項目旨在改善整個人群或某一高危人群的健康的結(jié)構(gòu)性干預(yù)。

1.3 循證方法

循證醫(yī)學(xué)和循證公共衛(wèi)生的主要區(qū)別還在于循證方法的明顯不同，針對臨床藥物和診療程序的研究通常依靠對個體進行的隨機對照臨床試驗，在科學(xué)意義上，這是最嚴謹?shù)牧餍胁W(xué)研究；而公共衛(wèi)生干預(yù)很可能依靠橫截面研究、板試驗性研究和時間序列分析，觀察性研究，這些研究有時會缺乏比較組而影響到某些干預(yù)的證據(jù)質(zhì)量。關(guān)于“循證”在公共政策制定領(lǐng)域中的應(yīng)用，均是表達這樣一種期望，公共政策的制定必須有據(jù)可依，最大限度地降低政策制定者的主觀隨意性。資源不足和政治的壓力是把雙刃劍，可以作為忽略證據(jù)的借口，也可以成為循證實踐的動力[9]。在過去的半個世紀，隨機對照醫(yī)學(xué)臨床試驗的數(shù)量大約開展了一百萬之多，即使如此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多數(shù)治療的有效性仍未得到證實，相比較而言，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)有效性的研究數(shù)目遠比臨床試驗數(shù)目少。另還有區(qū)別在于人群研究從干預(yù)到結(jié)果常常需要較長的時間，而且在實行干預(yù)時，公共衛(wèi)生領(lǐng)域人員比醫(yī)學(xué)專業(yè)人員接受正規(guī)訓(xùn)練（行醫(yī)執(zhí)照等專業(yè)資格證書）要弱，很多沒有標準認證（很少數(shù)是在流行病學(xué)、健康教育方面接受過正規(guī)訓(xùn)練），而訓(xùn)練又是多樣化的。最終做出決策時，公共衛(wèi)生的決策是由觀點各異的人組成的團隊做出，醫(yī)學(xué)專業(yè)的決策通常由一名醫(yī)生來決定。公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)的特點不同，使循證醫(yī)學(xué)、循證公共衛(wèi)生在證據(jù)類型、質(zhì)量、范圍、時限等方面有所不同，如：社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南的制定者在評價干預(yù)有效性時既需要考慮研究設(shè)計，又要考慮研究執(zhí)行情況；目前，減少吸煙的干預(yù)最終也許可以降低肺癌死亡率，但需要幾十年的時間來評價這個遠期終點等[10]。

總之，實施循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的最終目標，逐漸淘汰那些無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實踐，不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效的防治措施比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，實現(xiàn)安全、有效地醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源[11]。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用是循證公共衛(wèi)生的最終目標，即使用證據(jù)進行決策，循證決策時基于可能的最佳科學(xué)證據(jù)，使用正確的理論和系統(tǒng)的項目計劃方法，遵循正確評價原則，開發(fā)和進行有效的干預(yù)，多層次、多學(xué)科聯(lián)合解決問題[12]。

2 慢性病管理和循證公共衛(wèi)生的共同需求

卡爾?薩根（Carl Sagan）：如果我們不尊重證據(jù)，我們在追求真理時就沒有什么回旋的余地。重視證據(jù)是循證公共衛(wèi)生的靈魂。而當今社會，公眾和媒體對健康問題都十分關(guān)注。為了有效利用有限的衛(wèi)生資源來使人們達到最大的健康效果，健康管理應(yīng)運而生，它是一個對個體或者群體健康進行全面監(jiān)測、分析與評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，并對健康危險因素進行干預(yù)的全過程管理。要想成功開展健康管理，很大程度上需要獲得并依賴當前疾病診斷、治療、預(yù)防方面的最佳證據(jù)，根據(jù)個體患者或人群的特征及所處的環(huán)境以及現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來制定相應(yīng)的干預(yù)措施。這就強調(diào)了健康管理工作過程中應(yīng)該以事實和證據(jù)為依據(jù)，同時注重后效評價和成本效果分析，從而提高決策的科學(xué)性和質(zhì)量[13]。

慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的內(nèi)容之一，它包括建立健康檔案、確定與慢性病發(fā)病相關(guān)危險因素條目以及指導(dǎo)慢性病干預(yù)（三級預(yù)防），選擇對慢性病患者預(yù)后安全有效的干預(yù)措施，同時要通過評估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最適宜的慢性病患者干預(yù)方案。整個過程都需要建立在EBM提供的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，遵循EBM證實的防治最佳證據(jù)原則，重視EBM科學(xué)尋找及合理利用科學(xué)證據(jù)的思維方法來指導(dǎo)整個慢性病管理[14]。

3 循證公共衛(wèi)生在慢性病管理中的應(yīng)用價值及途徑

3.1 應(yīng)用價值

慢性病管理是一個復(fù)雜的過程，往往受多方面因素的影響，所以慢性病的管理不可能完全依據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)來操作，因此就需要建立在注重科學(xué)證據(jù)的理念上，盡可能檢索和評價本領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)證據(jù)，結(jié)合實際情況，指導(dǎo)慢性病管理的全過程。

在慢性病管理的公共衛(wèi)生和臨床實踐中，決定何時采取何種政策或項目進行干預(yù)，何時進行干預(yù)并非一件簡單的事情。流行病學(xué)不是循證，它是致力于研究、確認與可預(yù)防的疾病及死亡相關(guān)的危險因素。在慢性病管理中增加循證公共衛(wèi)生應(yīng)用，可以促使我們采取適當?shù)墓残l(wèi)生行動，增強干預(yù)傾向性，最重要的是衡量影響干預(yù)決策的因素，諸如慢性病管理中危險因素與疾病因果關(guān)系的科學(xué)性，一致性、真實性、合理性等[15]。

3.2 應(yīng)用途徑

3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康檔案 循證的第一步就是簡明地清楚地表述將要考察和處理的問題，這里用到的循證公共衛(wèi)生路徑，是系統(tǒng)性的方法，應(yīng)當包括四個部分：流行病學(xué)數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)說明了什么？時間趨勢如何？是否存在高危人群等）、有P該疾病項目或政策的疑問（什么能夠解釋現(xiàn)有的數(shù)據(jù)？是否有有效的和經(jīng)濟的干預(yù)的方法，如果不采取行動會怎樣？）、考慮解決的方案、可能出現(xiàn)的結(jié)果等[16]。

3.2.2 在慢性病管理中最重要的是為患者的危險因素提供真實可靠、廉價有效的干預(yù)指導(dǎo)方案 循證公共衛(wèi)生路徑里需要對問題進行量化，用各種率和風(fēng)險監(jiān)測資料來進行，同時利用系統(tǒng)綜述文獻、風(fēng)險評估、經(jīng)濟學(xué)評估這些非常有用的工具來組織整理信息，從而進一步明確描述的問題，從而確認解決問題的各種項目手段并確定重點，制定行動計劃，實施干預(yù)活動，執(zhí)行后，還需要評價項目或政策執(zhí)行情況，再使用系統(tǒng)綜述和薈萃分析等評估工具進一步測量風(fēng)險和干預(yù)有效性，來確認可能解決的問題的正確性，最終決定是否廣泛推廣應(yīng)用或停止項目與政策[17]。

通過了解和認識循證公共衛(wèi)生的基本原理，在開展慢性病管理研究中實踐中發(fā)現(xiàn)增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用具有重要的價值和意義。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步為慢性病管理采取公共衛(wèi)生行動提供了機遇，但更多的是挑戰(zhàn)。一方面，如果不增加應(yīng)用循證方法，公共衛(wèi)生中的循證決策就有許多潛在障礙和限制；對慢性病開展體檢，建立健康檔案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要組成部分之一[18]。通過體檢數(shù)據(jù)，我們能夠得出很多重要的科學(xué)證據(jù)，為我們的臨床診療方案和個體行為干預(yù)提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用，一方面注重在慢性病管理中保存醫(yī)學(xué)記錄，為長期動態(tài)觀察，評價慢性病管理都有積極作用。另一方面，如果不重視應(yīng)用循證公共衛(wèi)生，就不能科學(xué)、規(guī)范、有序地開展對慢性病的管理，不能很好地用科學(xué)的證據(jù)支持慢性病管理工作，開展慢性病管理研究的成果也將束之高閣，公共衛(wèi)生在其中體現(xiàn)的益處就不能反過來轉(zhuǎn)化運用到需要的社區(qū)中去。

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第3篇：慢性病干預(yù)方案范文

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務(wù)和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構(gòu)，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預(yù)治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。

二、實施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）

1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術(shù)論證會，確定治療方案及年經(jīng)費數(shù)額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項目辦公室，負責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機構(gòu)。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組（邀請市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導(dǎo)組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責(zé)重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓(xùn)，掌握綜合防治項目的內(nèi)容和要求、明確工作職責(zé)。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復(fù)診核查，開具個性化健康處方。

3.社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對現(xiàn)場復(fù)診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導(dǎo)組開展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。

5.按照有關(guān)規(guī)定，落實雙向轉(zhuǎn)診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預(yù)。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點工作，各單位務(wù)必提高認識，按照縣政府《關(guān)于推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責(zé)，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭取項目建設(shè)資金，督促落實，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)適應(yīng)慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。

縣財政局：負責(zé)建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術(shù)隊伍建設(shè)的相關(guān)政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊伍穩(wěn)定，擴大隊伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場所。

縣衛(wèi)生局：負責(zé)制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負責(zé)項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建設(shè)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強對村社區(qū)的督導(dǎo)，強化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導(dǎo)控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。

第4篇：慢性病干預(yù)方案范文

[關(guān)鍵詞] 慢性??；防控；問題；對策

[中圖分類號] R181.8 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）11（a）-156-02

Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China

LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei

The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China

[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.

[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures

慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道，2005年，全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數(shù)占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%[1]。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》和《中國慢性病防治規(guī)劃（2006-2015）》中對慢性病防治有了綱領(lǐng)性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了2008～2010年國內(nèi)十一個省、自治區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)資料?？傮w而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。

1 慢性病防控工作中存在的問題

1.1 慢性病防控意識不強

總體上看，基層衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模在逐步擴大，但設(shè)施、人才、環(huán)境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛(wèi)生院沒有慢性病防治的措施；有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只顧營業(yè)盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內(nèi)容，防控意識普遍不強。

1.2 政策落實不夠到位

對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規(guī)還不完善，有些單位對慢性病防控的相關(guān)政策法規(guī)執(zhí)行不到位，具體政策沒有認真落實；有的單位在政策上只是宏觀指導(dǎo)，具體方法沒有細化。

1.3 基層人員學(xué)歷偏低

從學(xué)歷上看，社區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由于農(nóng)村條件落后，高等院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鳳毛麟角。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員由大中專畢業(yè)或沒有專業(yè)學(xué)歷人員組成。據(jù)資料報道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷者比例高達18.5%，約15萬人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷人員總數(shù)的1/3[2]，這就導(dǎo)致其慢性病防病相關(guān)知識的匱乏。

1.4 經(jīng)費籌集難度較大

慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監(jiān)測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經(jīng)濟欠發(fā)達和農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)費籌集機制不完善，經(jīng)費短缺已成為制約當?shù)芈圆》揽氐闹匾騕3]。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農(nóng)合”患者而言，也就無法報銷以得到補償。

1.5 防治監(jiān)測職能缺乏

目前，國內(nèi)在慢性病防控的監(jiān)測方式、頻率、指標上沒有統(tǒng)一的標準，各地執(zhí)行存在差異。有以人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以抽樣人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以單病種的專項調(diào)查等。監(jiān)測職能的定位不明確，得出的數(shù)據(jù)不可靠。

1.6 健康教育宣傳不夠

不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心把力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，對防治慢性病沒有系統(tǒng)的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的關(guān)注。調(diào)查中，大多數(shù)居民不了解什么是慢性病，有的甚至認為慢性病就是老年病，有的認為慢性病不會危及生命，不以為然。

2 對策

2.1 強化政府為民行為

慢性病防控是社會行為，是一項造福于民的系統(tǒng)工程，需要政府的支持和干預(yù)，需要多部門配合，全社會參與[4]。政府對該項工作應(yīng)“理解、重視、投入”，要確實從全民的健康利益出發(fā)，采取系列措施，諸如建立好公共營養(yǎng)政策體系，鼓勵全民健身運動，進一步改善居住環(huán)境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預(yù)等，為全面進行慢性病防制提供可靠保障。

2.2 解決基層實際問題

目前，二級以上醫(yī)院住院患者“人滿為患”，各家醫(yī)院都在加床，其實有的患者完全可以在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就診，為什么患者“舍近求遠”不選擇基層？技術(shù)、人才、設(shè)施滯后的問題就凸現(xiàn)出來。因此，政府一定要加強和扶持基層衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是人才建設(shè)不可忽視，在經(jīng)費、待遇上給予政策，著力培養(yǎng)全科醫(yī)師[5]，為基層防控慢性病發(fā)揮職能作用。

2.3 完善各級防控組織

我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導(dǎo)和監(jiān)控慢性病的發(fā)生、發(fā)展。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進一步建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉(xiāng)、村、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核范圍[6]，包括常見慢性病的基本知識、服務(wù)人次、健康教育次數(shù)等，由此提高基層人員慢性病防控水平。

2.4 加強健康普及教育

注重慢性病防控的長遠效應(yīng)，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學(xué)生以至大學(xué)衛(wèi)生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，對各種慢性病有著較強的防御意識，從而促進預(yù)防醫(yī)學(xué)與成長教育相結(jié)合，提高全民自我保護意識。

2.5 提倡個性化防控

當今醫(yī)學(xué)已進入一個嶄新的時代，即以預(yù)警、預(yù)防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫(yī)學(xué)時代，它代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標和最高階段[6]。在基層，要大力提倡對個人進行慢性病的規(guī)范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進行建檔、防治、隨訪和轉(zhuǎn)診等一系列服務(wù)。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。

2.6 建立慢性病電子檔案

政府應(yīng)組織研發(fā)統(tǒng)一的慢性病防控管理系統(tǒng)，配備計算機，使基層衛(wèi)生防控機構(gòu)能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據(jù)檔案記錄，及時掌握和了解區(qū)域居民慢性病防控的效果，并及時進行防控方案的調(diào)整。同時，定期對居民進行健康普查，通過健康普查來增強居民的自我保健意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效地預(yù)防與控制慢性病的發(fā)生。

2.7 提高監(jiān)測職能質(zhì)量

慢性病監(jiān)測需要長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集、核對、分析疾病的動態(tài)分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實施、評價和調(diào)整預(yù)防疾病的相關(guān)政策、采取干預(yù)措施提供基礎(chǔ)資料。因此，各級衛(wèi)生機構(gòu)要認識監(jiān)測的重要性，明確慢性病的界定標準，注重監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、完整性和可靠性，使慢性病監(jiān)控工作得以持續(xù)發(fā)展。

2.8 加大防控資金投入

建立國家統(tǒng)一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經(jīng)費供給，并隨著經(jīng)濟的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉(xiāng)差距，并將慢性病納入“新農(nóng)合”補償之中，以分擔(dān)農(nóng)民的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.9 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

慢性病作為多因素復(fù)雜性疾病，與環(huán)境、個人習(xí)性有著密切關(guān)系。如通過控制飲食、加強運動和戒除吸煙等干預(yù)措施，可預(yù)防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡開展愛國衛(wèi)生運動，保證清潔整齊的居民生活環(huán)境。全民要加強鍛煉身體，工作中勞逸結(jié)合，飲食中注意營養(yǎng)搭配，遠離煙酒，保持健康的生活心態(tài)[8]。

3 結(jié)語

面對基層衛(wèi)生機構(gòu)慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴重的災(zāi)難和巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。

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第5篇：慢性病干預(yù)方案范文

【關(guān)鍵詞】慢性疾病管理；健康教育模式；社區(qū)

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多種因素長期作用引起的各類疾病，也是社區(qū)的常見病、多發(fā)病，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等，具有很高的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。誘發(fā)的危險因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習(xí)慣有關(guān)，給患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響，并增加了患者和社會的醫(yī)療費用開支[2]。本次研究對我社區(qū)內(nèi)存在的慢性病管理工作問題進行了總結(jié)和分析，并結(jié)合公共衛(wèi)生的管理考核要求采取了相應(yīng)的解決對策，獲得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。選取本轄區(qū)各社區(qū)于2012年4月～2013年5月就診的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年齡60～86歲，平均年齡68.6歲。所有病例均通過醫(yī)院確診，其中高血壓患者676例，糖尿病患者211例，腦卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性氣管炎47例。實施健康教育前的一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由經(jīng)驗豐富、專業(yè)技術(shù)全面和醫(yī)學(xué)知識熟悉的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師（包括臨床醫(yī)師和護理人員）建立慢性病管理檔案，同時進行統(tǒng)一管理。針對存在的危險因素給予實施針對性的健康教育，定期對患者的情況進行評估，主要包括年齡。收入情況、醫(yī)療開支等，為健康管理提供主要的參考依據(jù)；根據(jù)患者對保健知識的了解程度和疾病類型，給予制定針對性的健康教育方案，可以在社區(qū)內(nèi)舉辦專題宣傳欄、開展慢性病知識講座、發(fā)放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內(nèi)容等方式改善慢性疾病中的存在的危險意識，針對患者提出的慢性病相關(guān)問題給予耐心詳細的解答，并加強宣傳疾病保健知識，進行一對一的個性化輔導(dǎo)[3]。根據(jù)患者的體質(zhì)狀況、飲食愛好制定數(shù)字化、個性化的飲食和運動方案，使患者逐漸形成量良好的運動習(xí)慣和固定的飲食結(jié)構(gòu)，增強患者的機體免疫力，提高生活質(zhì)量。同時醫(yī)護人員需加強與患者之間的溝通交流，提高患者對慢性疾病的防治積極性，針對出現(xiàn)心理問題患者進行有效的心理調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練，讓患者了解綜合治療和長期治療慢性病的有效性，提升患者對治療的信心[4]。

針對糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實施健康教育前后進行問卷調(diào)查，相關(guān)人員負責(zé)進行發(fā)放、回收，并指導(dǎo)患者填寫調(diào)查內(nèi)容。本次研究共發(fā)生1300份問卷，實際回收1300份，回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

通過調(diào)查后，社區(qū)慢性病管理中主要存在的危險包括使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，在實施健康教育后，各項危險行為與實施前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1：實施健康教育前后的危險行為改善情況對比（n/%）

3 討論

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病情況及死因譜，積極開展慢性非傳染性級別的監(jiān)測和干預(yù)。尤其重點要掌握轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，篩選重點人群實現(xiàn)專冊管理。建立規(guī)范化的檔案，為健康促進和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)師開展針對性健康教育，提高患者自我保護能力。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，從如何控制危險因素、早診早治和病人的規(guī)范化管理入手，強化社區(qū)的健康教育及慢性病的非藥物干預(yù)措施，以真正保障人民身體健康，提高平均期望生命及生活質(zhì)量。

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。根據(jù)相關(guān)研究證實，針對慢性病患者需在長期內(nèi)要得到相應(yīng)幫助，并提供相關(guān)咨詢服務(wù)、教育服務(wù)和心理支持。若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中給予提供相應(yīng)的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社區(qū)慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結(jié)果顯示，針對社區(qū)慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，給予實施健康教育，且實施后的效果明顯優(yōu)于實施前，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P

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第6篇：慢性病干預(yù)方案范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū) 慢性病 健康管理

中圖分類號:R193 文獻標識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-102-02

為提高居民的健康水平和防治慢性疾病的發(fā)生,減輕因醫(yī)藥費過高所造成的看病難、看病貴這一世界性難題,我國自1997年做出了改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決策,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到了較快的發(fā)展,而慢性病的社區(qū)綜合防治和管理是以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療護理服務(wù)就是強調(diào)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護人員執(zhí)行預(yù)防服務(wù)的主要方式有健康教育、預(yù)防接種、篩檢、周期性健康檢查等。慢性病健康管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側(cè)重點的保健服務(wù)而達到防病目的,照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面,還要對其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會人際關(guān)系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關(guān)因素進行干預(yù)。在這一點上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具有得天獨厚的優(yōu)勢。 從開展慢性病健康管理工作的實際情況看,對防治高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程的進展,起到了一定的積極作用。

1 慢性病健康管理的定義

是根據(jù)個人的健康狀況來進行評價和為個人提供有針對性的健康指導(dǎo)和有針對性的健康教育,促使他們采取行動來促進健康,即根據(jù)個人的疾病危險因素,由醫(yī)生進行個體指導(dǎo),并動態(tài)追蹤危險因素干預(yù)效果。

2 社區(qū)慢性病的健康管理范圍

就是以社區(qū)為單位,以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標,采取有計劃的指導(dǎo)干預(yù),從而降低該病的致傷、致殘率,提高治愈率的一種健康工作方法,慢性病管理的實質(zhì)是三級預(yù)防工作的具體落實,即疾病前的病因預(yù)防,疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護理,預(yù)防殘疾和死亡,綜合康復(fù)和護理。

3 社區(qū)慢性病健康管理實施步驟

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進行了健康篩查,并建立了健康檔案。

3.1 收集轄區(qū)內(nèi)60歲老年人健康信息并建立健康檔案:責(zé)任醫(yī)生按要求填寫個人及配偶的一般情況(性別、年齡等) 、同居三代家庭成員、目前健康狀況和家族史、生活方式(膳食、體力活動、吸煙、飲酒等) 、醫(yī)學(xué)體檢(身高、體重、血壓等)和實驗室檢查(血脂、血糖)等情況。

3.2 對轄區(qū)內(nèi)60歲老年人進行健康評估:根據(jù)所收集的個人健康信息,對個人在一定時間內(nèi)健康狀況,進行發(fā)生某種疾病或健康危險性評估。

3.3 制定危險因素干預(yù)規(guī)劃:根據(jù)每個家庭健康檔案提供的健康信息和實驗室檢查的數(shù)據(jù),制訂控制危險因素發(fā)展的健康干預(yù)計劃,幫助個人采取行動,矯正不良生活方式,合理用藥,控制危險因素。

4 社區(qū)慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。若達到上述目的必須開展如下行動計劃:

4.1 開展健康教育是重要手段:責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況,制定健康教育計劃,對象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通過健康教育和健康促進,使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責(zé)任感,改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式,正確地認識、評價和關(guān)心自己的健康問題,了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,熟悉其主要危險因素及后果。學(xué)會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活,糾正不良生活習(xí)慣和用藥習(xí)慣,發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素,保持良好的穩(wěn)定情緒,逐步建立有利于健康的行為和科學(xué)的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科學(xué)的用藥以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)的基本措施。

4.2 適當增加運動是必要防治措施:對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病患者來說,適量運動是非常必要的,運動促進機體新陳代謝,增強心肌活力,維持各種器官的健康,運動可加速脂肪代謝速度,降低體內(nèi)膽固醇的含量,可以降低過重的體重和保持正常體重,在增加運動的同時要注意慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式,盡量避免因運動量過大而造成對慢性病患者傷害。

4.3 定期對社區(qū)居民進行慢性病篩查是降低發(fā)病因素:每年對社區(qū)內(nèi)60歲以上的居民進行體檢,動態(tài)的檢測慢性病的新增人群,及對原先患有慢性病患者進行健康干預(yù)效果的觀察,掌握慢性疾病的發(fā)展狀況,及時跟蹤監(jiān)測病情,監(jiān)測行為危險因素,獲得科學(xué)可靠的信息資源,對病情和危險因素做出及時的評估。及時調(diào)整治療方案,在社區(qū)內(nèi)開展慢性病三級預(yù)防工作。

4.4 提高社區(qū)內(nèi)慢性病患者的自我管理能力是最終結(jié)果:60歲以上的慢性病患者大多數(shù)活動時間是在家庭和社區(qū),通過健康教育和健康干預(yù)能充分發(fā)揮患者的潛能,社區(qū)的責(zé)任醫(yī)生可以幫助他們做好慢性病的自我管理,采用多種形式培訓(xùn)他們掌握自我管理所需知曉的基本知識、技能,讓病人用科學(xué)的方法管理自己,如培訓(xùn)那些有文化的慢性病患者,學(xué)會用正確方法在家中測血壓、測血糖,并做好記錄提供給社區(qū)責(zé)任醫(yī)生,以便指導(dǎo)期調(diào)整用藥防止合并癥的發(fā)生。使慢性病患者能進行有效地自我管理是提高社區(qū)人去控制慢性病發(fā)生發(fā)展的最終結(jié)果。

5 管理體會

5.1 為保障社區(qū)慢性病健康管理應(yīng)建立評估制度:社區(qū)慢性病的健康管理是一個漫長、繁雜、艱苦工作歷程,需要制定一個長期、可行的工作規(guī)劃,并應(yīng)在實施健康改善措施一定時間后,進行效果評價,再根據(jù)評價結(jié)果重新調(diào)整計劃和改善措施,最后達到健康管理的目的。

5.2 社區(qū)慢性病健康管理所管理的是一個綜合的人群,特別是60歲以上的老年人,每一個人都不可能就患有所指定的一個病種,有可能身兼數(shù)個系統(tǒng)疾病,需要整體的的分析慢病篩查提供的數(shù)據(jù),這就需要社區(qū)責(zé)任醫(yī)生具備全科醫(yī)療專業(yè)知識,而我們現(xiàn)有的責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護士不具備這樣全面的醫(yī)療水平,為完成社區(qū)慢性病健康管理急需一個全科團隊通力合作,才能把社區(qū)慢性病健康管理工作真正落到實處。

第7篇：慢性病干預(yù)方案范文

關(guān)鍵詞 社區(qū)居民 慢性病 分析 控制

隨著近年來國家經(jīng)濟的飛速發(fā)展，國家綜合實力的迅速提升，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)亦取得了長足發(fā)展，居民的疾病譜也發(fā)生了根本變化，一些慢性非傳染性疾病發(fā)病率開始攀升，已經(jīng)成為全球各個國家重大的社會問題，甚至成為考驗政府工作能力的重要表現(xiàn)。據(jù)報道，我國因患慢性疾病死亡占總死亡率的70%［1］。目前不少國家都已提倡慢性病應(yīng)以預(yù)防為主、以社區(qū)為主的早期防控模式開展，亦取得了較大成績。我國目前正面臨醫(yī)改的重要時刻，社區(qū)醫(yī)療被提到了重要議事日程，受到國家高度重視。筆者通過對近年開展的社區(qū)居民健康檔案建立過程中收集的資料分析當?shù)鼐用竦穆圆“l(fā)病情況，以探討今后應(yīng)采取的有效防控措施，為慢性病的防治提供參考。

資料與方法

對象為羅定市羅城社區(qū)35歲以上常住居民。

方法：根據(jù)羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。

疾病判斷標準：高血壓參照中國高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內(nèi)服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據(jù)中國肥胖問題工作組的最新體質(zhì)指數(shù)（BMI）標準，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續(xù)或累積≥3個月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時進食等行為。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進行統(tǒng)計學(xué)分析，患病率及百分構(gòu)成比用趨勢X2>/sup>檢驗，以（P＜0.05）為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況：經(jīng)統(tǒng)計，羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區(qū)居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學(xué)以下929人（11.5%），小學(xué)2065人（25.6%），中學(xué)4251人（52.7%），大學(xué)及以上822人（10.2%）。

各種慢性病患病情況：從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，羅城社區(qū)35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。

表1 羅城社區(qū)居民主要慢性病患病情況

不同年齡居民慢性病危險因素分布，見表2。

不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現(xiàn)上升趨勢，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

討 論

本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，羅城社區(qū)35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發(fā)病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區(qū)研究報道的相當。本次研究還顯示本地區(qū)>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國內(nèi)一些研究報道，可能與我院加強了對60歲以上老人免費體檢而導(dǎo)致部分有癥狀老人積極參與有關(guān)。但高血壓已被醫(yī)學(xué)界公認為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應(yīng)加強對社區(qū)高血壓患者的排查，按要求對>35歲居民實行首診測血壓，對發(fā)現(xiàn)的患者進行社區(qū)跟蹤隨訪，并教育其對該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。

本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險因素，所以在慢性病的防治上應(yīng)加強社區(qū)管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要認真履行職責(zé)，加強對社區(qū)患者的健康教育及指導(dǎo)，要用一些鮮活病例指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣。許多患者在早期往往不重視，導(dǎo)致了溫水煮青蛙效應(yīng)，到嚴重時已經(jīng)出現(xiàn)多器官病變，難以治療，給國家和家庭帶來沉重負擔(dān)。為此，筆者建議：①積極爭取政府重視；政府職能部門應(yīng)充分掌握慢性病的發(fā)病情況，制訂長遠的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)費中拿出一部分資金來免費為地區(qū)群眾制定一套可行的體檢方案，一個可以加快落實國家推行的基本公共衛(wèi)生項目的實施，另一個又推動了群眾到社區(qū)建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數(shù)據(jù)可靠真實。②明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險因素，提高人群的健康水平和生活質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中亟需解決的問題［6］。所以衛(wèi)生管理部門應(yīng)合理制定社區(qū)慢性病管理考核標準及考核工作要點，使慢性病防治工作得到逐步規(guī)范化、系統(tǒng)化、常態(tài)化，落實對患者的隨訪工作，并加強督導(dǎo)。③加強社會健康知識教育；政府應(yīng)從多層面積極推行相關(guān)疾病的健康知識宣傳教育，包括電視，播放一些簡短的防病公益廣告；報紙、網(wǎng)頁、短信、橫幅、標語，在社區(qū)建立宣傳長廊等，均可以收到良好效果。通過知識的傳播，引導(dǎo)群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實是知道飲酒、吸煙等不良行為是對身體有害，但因為沒有急性危害，導(dǎo)致意識不高。所以，慢性病的防治應(yīng)以公共衛(wèi)生觀念為主，貫徹落實預(yù)防為主的原則，全人群干預(yù)，高危人群重點干預(yù)，患者進行隨訪管理相結(jié)合，以健康促進為手段，才會獲得防治效果，達到促進人群健康的目的。

參考文獻

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2 中國高血壓防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:14.

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第8篇：慢性病干預(yù)方案范文

關(guān)鍵詞 用藥依從性；影響因素；藥學(xué)服務(wù)；調(diào)查；社區(qū)

中圖分類號：R95 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0007-03

Investigation on the medication compliance and relevant influence factors among the chronic elderly patients with multi-diseases in community

LI Xuqin1， LUO Xiang1， LI Yao1， HUANG Wenting1， MA Xiuqiang2（1.Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Department of Statistics of Second Military Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the medication compliance and relevant influence factors among the elderly patients with multi-chronic diseases in Zhenxin Community of Jiading District， Shanghai. Methods： A total of 398 cases of chronic diseases aged from 60 to 75 years in 15 neighborhood committees in Zhenxin Community were selected with cluster sampling method and the drug compliance was investigated among them. Results： The medication compliance rate was only 37.19% in 398 elderly patients. Factors of gender， age， education， the knowledge of disease， understanding of the importance of medication and the hazard caused by poor compliance， drug categories， the number of dosage forms， medication way and adverse event had a certain impact on medication compliance of the patients. Conclusion： There are many factors that affect the medication compliance of the elderly patients with chronic diseases. It is necessary to construct the corresponding mode of pharmaceutical intervention to carry out rational drug use education for the patients in community， guide patient medication and establish the drug calendar and other measures so as to improve patient medication compliance， promote rational drug use and improve drug treatment effect so that the patients get satisfactory treatment.

KEY WORDS medication compliance； influence factor； pharmaceutical service； investigation； community

目前我已逐漸進入老齡化社會，老年人在生理、心理和社會適應(yīng)性方面的功能和狀態(tài)逐漸減弱，甚至出現(xiàn)障礙[1]。社區(qū)老人的慢性病主要以高血壓和糖尿病為主，且很多老人同時罹患這兩種疾病。慢性病的防治主要從生活方式干預(yù)及藥物治療上著手，降壓藥和降血糖藥物可使絕大多數(shù)患者的血壓、血糖降至正常。但在醫(yī)療實踐過程中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年患者的血壓、血糖控制率和達標率都較低，除與醫(yī)師診治方案有關(guān)外，還與患者用藥依從性有較大關(guān)系。因此，對社區(qū)慢性病老年患者用藥依從性及影響因素進行深入研究有重要意義。本研

究通過問卷調(diào)查，了解社區(qū)多病種慢性病老年患者的用藥依從性現(xiàn)狀，并分析影響用藥依從性的因素，為進一步提高多病種慢性病老年患者用藥依從性及藥物治療效果提供參考。

1 對象與方法

1 . 1 對象

采用整群抽取方法，抽取上海市嘉定區(qū)真新地區(qū)15個社區(qū)內(nèi)，同時罹患多種慢性病的老人為調(diào)查對象。入選標準為：年齡60～75歲、繳納并享受居民城鎮(zhèn)醫(yī)保、至少須同時患有高血壓和糖尿病、符合原發(fā)性高血壓和2型糖尿病診斷標準并自愿加入本研究者。排除標準：排除腎性高血壓、其他原因?qū)е碌难獕寒惓＜?型糖尿??；年齡過大、認知不清、管理狀況差；無醫(yī)保、用藥不固定；重癥和終末疾病者。

1 . 2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）患者一般情況

包括患者的性別、年齡、文化、體質(zhì)指數(shù)、配偶、職業(yè)、居住、子女及家庭經(jīng)濟收入，用藥類別、品種數(shù)、┬汀⒎絞膠推蕩巍

（2）用藥依從性判別

采用5個問題的量表[2-3]考察慢性病患者用藥依從性。分別為：①能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服藥？②能否按照醫(yī)生要求的量服藥？③能否按照醫(yī)生要求的時間服藥？④自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)生的要求長期服藥從不間斷？⑤自從診斷為該疾病以來，您能否按照醫(yī)生的要求服藥從不擅自增加或減少藥品品種？

采取賦分制（根本做不到=1分；偶爾做到=2分；基本做到=3分；完全做到=4分）進行定量測評?？偡帧?5分判定為依從性佳，否則為依從性不佳。

（3）依從性可能影響因素

從患者人口社會學(xué)特征、健康信念、患者關(guān)懷指標、社會環(huán)境、藥物治療特征等方面考察慢性病患者用藥依從性的影響因素。

1.2.2 資料收集方法

本次調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生、藥師與慢性病老年患者預(yù)約后上門，當場進行問卷調(diào)查。問卷填寫通過自評和訪談形式完成，填寫完畢當場對不合格的問卷進行修正。共發(fā)放問卷420份，有效問卷398份，有效率94.76%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計采用SAS 9.4軟件，用藥依從性影響因素分析采用Logistic回歸分析，擬合的為用藥依從率不佳的概率模型，變量篩選方法為逐步回歸法，入選標準為0.10，剔除標準為0.15。

2 結(jié)果

2 . 1 一般資料分析及用藥依從性評估

本次調(diào)查的398例研究對象中，男性176例，女性222例，平均年齡（67.0±4.5）歲，其中60～65歲130例，66～70歲137例，70～75歲131例；體重正常158例，超重176例，肥胖64例；無配偶63例，有配偶335例；文化程度小學(xué)以下64例，初中171例，高中/中專110例，大專及以上53例；職業(yè)工人212例，行政干部/教師40例，專業(yè)技術(shù)人員83例，其它63例；非獨居365例，獨居33例；無子女11例，有子女387例；月經(jīng)濟收入低于3 000元208例，3 000～4 000元132例，大于4 000元58例。用藥依從性佳的患者148例，依從率為37.19%。

2 . 2 用藥依從性影響因素

對398例被調(diào)查老年患者的用藥依從性進行單因素分析，結(jié)果顯示，患者性別、年齡、文化程度、對疾病重視程度、對用藥的重要性及不按醫(yī)囑用藥的危害性了解程度、藥品類別數(shù)、用藥劑型數(shù)、用藥方式數(shù)和藥品不良事件等因素對患者用藥依從性有一定影響，見表1。

3 討論

我國城市化和老齡化進程不斷加快，慢性病已逐漸取代急性傳染病成為導(dǎo)致人類傷殘和死亡的首要疾病，其發(fā)病率持續(xù)上升[4]。社區(qū)老年人往往患有多種慢性疾病，聯(lián)合用藥現(xiàn)象普遍，而且需要長期、甚至終身服藥以控制病情，因此用藥依從性的質(zhì)量直接影響治療方案和治療效果。用藥依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度[5]，本次調(diào)查結(jié)果顯示社區(qū)多病種慢性病老年患者用藥依從性較低，僅為37.19%。

3 . 1 影響用藥依從性的因素

3.1.1 患者人口學(xué)特征

女性用藥依從性不佳的概率是男性的2.25倍，這可能與女性和男性的性格差異有關(guān)。隨著年齡的增長，疾病困擾、生活壓力大以及心理狀態(tài)不佳等因素都會導(dǎo)致老年女性的記憶力下降，因此老年女性患者發(fā)生少服、漏服甚至誤服的現(xiàn)象顯著增加[6-7]。大專及以上組用藥依從率最高，初中及以下組最低，受教育程度越高的患者越重視對醫(yī)學(xué)知識和藥物知識的學(xué)習(xí)，有助于提高其用

藥依從性。

3.1.2 患者健康信念

患者對疾病越重視、對用藥重要性了解程度越高、對不按醫(yī)囑用藥危害性越了解，用藥依從性就越高。當患者對自己的健康足夠重視時，就會主動了解和掌握相關(guān)疾病的用藥知識，同時根據(jù)治療方案遵醫(yī)囑正確服用藥物。

3.1.3 藥物治療特征

老年患者常常罹患多種慢性病，聯(lián)合用藥現(xiàn)象普遍，藥物類別、劑型、用藥方式越多，他們的用藥依從性就越低。同時，老年人可能因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，當病情減輕或好轉(zhuǎn)時會擅自減量或停藥；尤其是曾經(jīng)歷過藥品不良事件的患者，依從性比未發(fā)生過藥品不良事件的患者差。

3 . 2 構(gòu)建相應(yīng)藥學(xué)干預(yù)模式，提高用藥依從性

3.2.1 成立自我管理小組，加強與患者及家屬的溝通

依靠社區(qū)志愿者成立自我管理小組，每月至少集中活動1次，活動對象包括患者及其家屬。每次活動時，設(shè)置一個用藥主題，藥師需同時到場，針對患者及其家屬提出的用藥問題現(xiàn)場作答。

3.2.2 建立微信群，利用信息化平臺開展合理用藥宣教

社區(qū)都配備有志愿者，應(yīng)充分發(fā)動志愿者建立社區(qū)―藥師微信群，患者可以在群內(nèi)咨詢問題，也可以把合理用藥知識、不良事件的處理方式等發(fā)到群里供其他患者一起學(xué)習(xí)。

3.2.3 成立以藥師為主體的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團隊，提供連續(xù)藥學(xué)服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需成立以藥師為主體的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團隊，為慢性病患者建立藥歷。藥歷是藥師客觀記錄患者用藥歷史、為患者提供具體個體化服務(wù)的重要依據(jù)和必備資料[8]，藥歷能如實報告藥物療效，尤其能將每位患者使用各N藥物后的療效、副作用等情況及時準確的反映，便于藥師更好地指導(dǎo)臨床用藥，防止用藥事故的發(fā)生，使患者在藥物治療前、中、后都可享受到連續(xù)的、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

社區(qū)多病種慢性病老年患者用藥依從性差的影響因素較多，構(gòu)建相應(yīng)的藥學(xué)干預(yù)模式，以提高老年患者用藥依從性，促進合理用藥，改善藥物治療效果，以期進一步改善老年患者的身體健康。

參考文獻

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第9篇：慢性病干預(yù)方案范文

一、組織建設(shè)

1、成立監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心、縣級以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導(dǎo)組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)任組長。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防保科科長任主任。

2、成立監(jiān)測業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組。由各縣（市）疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？?、慢病科等監(jiān)測業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預(yù)防控制中心分管主任任組長，業(yè)務(wù)科長任副組長。

3、建立三級慢性病監(jiān)測報告網(wǎng)絡(luò)。由疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會計組成。

二、職責(zé)分工

衛(wèi)生行政部門：慢性病監(jiān)測工作在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，衛(wèi)生行政部門要組織部署項目實施方案，要協(xié)調(diào)公安、統(tǒng)計等相關(guān)部門配合做好項目實施，負責(zé)該項工作的協(xié)調(diào)、支持及人員經(jīng)費落實保障，并組織有關(guān)專家對項目進行督查、評估工作。

疾控中心：各級疾病預(yù)防控制中心是慢性病監(jiān)測工作的技術(shù)指導(dǎo)機構(gòu)。要設(shè)置專門崗位，負責(zé)慢性病監(jiān)測工作的組織實施、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制和日常管理。

市疾控中心的具體任務(wù)為：

1.制定、修訂*市慢性病監(jiān)測工作規(guī)范、質(zhì)控方案、評價方案、漏報調(diào)查方案等。制定慢性病監(jiān)測質(zhì)量控制計劃，組織定期質(zhì)控檢查和漏報調(diào)查；

2.根據(jù)各級各類機構(gòu)慢性病監(jiān)測工作人員的技術(shù)需求，制定培訓(xùn)計劃，并組織培訓(xùn)；

3.負責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，赴現(xiàn)場督導(dǎo)，了解檢查慢性病監(jiān)測工作開展情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題；

4.收集、匯總、審核各地數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)庫資料上報省疾病預(yù)防控制中心。撰寫年度分析報告及相關(guān)動態(tài)分析報告，報市衛(wèi)生行政部門，并反饋有關(guān)基層單位；

5、協(xié)助市衛(wèi)生局組織的項目實施情況督導(dǎo)和評估工作。

縣（市）疾控中心具體任務(wù)：

1.組織和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病病例登記和報告；

2.負責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的慢性病例報告，負責(zé)審核、整理、錄入、轉(zhuǎn)卡、分析，并按本規(guī)范統(tǒng)計要求按時編制各類統(tǒng)計報表上報，并反饋有關(guān)基層單位；

3.按照有關(guān)規(guī)定，對各種慢性病病例原始資料、統(tǒng)計資料等相關(guān)資料進行管理和保存；

4.對轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例報告工作進行督導(dǎo)、質(zhì)控和考核。定期與公安、統(tǒng)計等管理部門核對相關(guān)資料，組織實施漏報調(diào)查；

5.對臨床、防保等各類人員進行技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；

6.負責(zé)每年到公安和/或統(tǒng)計部門獲取出生人數(shù)和統(tǒng)計報表，向婦幼部門獲取出生人數(shù)。

醫(yī)療機構(gòu)：各級各類醫(yī)療機構(gòu)是慢性病病例報告和統(tǒng)計工作的業(yè)務(wù)執(zhí)行單位，要建立健全慢性病監(jiān)測報告管理制度，明確相關(guān)科室職責(zé)，指定專人負責(zé)全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網(wǎng)絡(luò)直報等工作，并進行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、個體醫(yī)具體任務(wù)：

1、收集院內(nèi)慢性病病例的個案信息，填報《發(fā)病報告卡》，進行網(wǎng)絡(luò)直報；

2、對轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例個案進行核實，對填報不全的《發(fā)病報告卡》，入戶調(diào)查；

3、收集轄區(qū)內(nèi)《發(fā)病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預(yù)防控制中心；

4、定期匯總慢性病病例資料；

5、做好原始《發(fā)病報告卡》的保存與管理。

縣級以上醫(yī)療機構(gòu)具體任務(wù)：

1、收集本院慢性病病例個案信息，如實填報《發(fā)病報告卡》；

2、負責(zé)本院的醫(yī)生填寫《發(fā)病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網(wǎng)絡(luò)直報；

3、有計劃地對院內(nèi)相關(guān)人員進行培訓(xùn)；

4、做好原始《發(fā)病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；

5、應(yīng)遵照本規(guī)范建立健全醫(yī)院慢性病病例登記報告管理制度，定期開展自查。

三、工作內(nèi)容

對監(jiān)測區(qū)的常住人口進行慢性病監(jiān)測，并在監(jiān)測區(qū)開展居民漏報調(diào)查和醫(yī)院漏報調(diào)查。

四、責(zé)任報告人

監(jiān)測區(qū)內(nèi)縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)和監(jiān)測點內(nèi)的各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)、個體醫(yī)等為責(zé)任報告人，按照衛(wèi)生行政部門的要求內(nèi)容進行報告。

五、報告對象

新診斷病人報告各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）病例。

以往診斷病人報告在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，并且確診時間在本規(guī)范實施時間*年1月1日以后的（*，*，*三個監(jiān)測區(qū)以往診斷病人報告在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，并且確診時間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。

漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例報告醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應(yīng)及時填寫發(fā)病報告卡補報。通過慢性病現(xiàn)患調(diào)查或當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門在普查、篩查、健康檢查時發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)勸其及時去醫(yī)療機構(gòu)診治。

六、報告程序

各級醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）4種需報病的病例，均應(yīng)填寫相應(yīng)的發(fā)病報告卡，在24小時內(nèi)由醫(yī)療機構(gòu)防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。監(jiān)測區(qū)內(nèi)的個體醫(yī)、村衛(wèi)生室等發(fā)現(xiàn)上述需要報卡的病例，應(yīng)向所轄的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）報告，由街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）負責(zé)該項工作的人員核對發(fā)病報告登記，如為未報病例應(yīng)面訪核實后填寫報告卡，分別登記到上述相關(guān)登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片?？h（市）疾病預(yù)防控制中心收到上報的慢性病發(fā)病報告卡后，按戶籍地址將卡片進行整理后分發(fā)給各監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，各監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道防保醫(yī)生核實戶籍與卡片內(nèi)容后登記入相關(guān)登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預(yù)防控制中心。縣（市）疾病預(yù)防控制中心對卡片進行審核、剔重后，將卡片內(nèi)容錄入計算機，向*市疾病預(yù)防控制中心報出月報表、發(fā)病個案數(shù)據(jù)庫，同時向同級衛(wèi)生行政部門上報相關(guān)報表與簡報。對屬于本省其他監(jiān)測區(qū)定期寄至相應(yīng)監(jiān)測區(qū)所轄縣（市）疾病預(yù)防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預(yù)防控制中心根據(jù)戶籍地址，分發(fā)給監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，經(jīng)監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道防保醫(yī)生核實戶籍、卡片內(nèi)容后登記到相關(guān)登記冊，并將卡片數(shù)據(jù)庫反饋所轄縣（市）疾病預(yù)防控制中心。

死亡補報病例：各縣（市）疾病預(yù)防控制中心負責(zé)慢性病發(fā)病報告的專業(yè)人員應(yīng)定期與死因系統(tǒng)核對，發(fā)現(xiàn)存在上述四種慢性病的死亡病例應(yīng)按要求登記到《浙江省監(jiān)測區(qū)死亡核對發(fā)病情況登記表》，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道分類整理后反饋基層。各級醫(yī)院防保人員在收集、審核《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》和疾病預(yù)防控制中心反饋表時，發(fā)現(xiàn)因上述4種慢性病導(dǎo)致死亡的病例時應(yīng)及時核對《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，發(fā)現(xiàn)未報病例應(yīng)及時與主管的臨床醫(yī)師聯(lián)系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時向縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師在調(diào)查死亡原因過程中，如發(fā)現(xiàn)不一定是上述四類慢性病直接導(dǎo)致死亡的病例，應(yīng)及時核實，若為需要報告的病例應(yīng)及時補填慢病發(fā)病卡和上述相關(guān)登記冊，同時向縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。

醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員補填發(fā)病報告卡；居民漏報病例由所轄地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員補填發(fā)病報告卡。補卡后補登記到相應(yīng)的《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發(fā)病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心報出卡片。

病例隨訪：監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員對本監(jiān)測區(qū)內(nèi)糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進行1次隨訪，各縣（市）疾病預(yù)防控制中心應(yīng)每年年底組織人員對隨訪情況進行調(diào)查。要求監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員將隨訪情況登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，如病人死亡應(yīng)在原發(fā)卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪結(jié)果上報所在縣(市)疾病預(yù)防控制中心。縣(市)疾病預(yù)防控制中心審核、匯總后，將隨訪結(jié)果錄入慢性病發(fā)病數(shù)據(jù)庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發(fā)病隨訪結(jié)果匯總表》及追蹤隨訪結(jié)果分析報告上報同級衛(wèi)生行政部門和*市疾病預(yù)防控制中心，并向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)測點反饋。

七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點

1、急性心肌梗死、腦卒中

發(fā)病統(tǒng)計：急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第2次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發(fā)病28天后無新的發(fā)作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發(fā)作28天后無新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管?。?/p>

死亡統(tǒng)計：急性心肌梗死死亡發(fā)生在急性發(fā)病28天以內(nèi)的為急性心肌梗死死亡，在發(fā)病28天以后的（如無再次急性發(fā)作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發(fā)生在發(fā)病28天以內(nèi)的為腦卒中死亡，在發(fā)病28天以后死亡的（如無再次急性發(fā)作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關(guān)則均按其它主要死亡原因統(tǒng)計。

2、惡性腫瘤

填報對象：經(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)檢查、手術(shù)及其它專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾?。┐_診的；對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例；對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。

填報時，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應(yīng)注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，應(yīng)分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶的，只需報原發(fā)部位。

八、報告時限

月報:各級醫(yī)院防保人員收集《糖尿病發(fā)病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病報告卡》和《腫瘤發(fā)病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預(yù)防控制中心上報，報告時限為次月5日前；縣（市）疾病預(yù)防控制中心由專業(yè)人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數(shù)據(jù)清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預(yù)防控制中心報告月報表和監(jiān)測質(zhì)量反饋表。

年報:縣（市）疾病預(yù)防控制中心將經(jīng)過核對、訂正后的準確數(shù)據(jù)按病種分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、分月、分年齡性別、分職業(yè)進行統(tǒng)計匯總，填寫統(tǒng)計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預(yù)防控制中心報出報表和計算機數(shù)據(jù)庫，同時向同級衛(wèi)行政部門報告相關(guān)報表與簡報，并將結(jié)果反饋給鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院。

九、制度保障

（一）加強人員培訓(xùn)

從事慢性病發(fā)病報告工作的人員要具備一定的基礎(chǔ)知識，必須經(jīng)過培訓(xùn)。各級疾病預(yù)防控制中心每年定期組織對轄區(qū)內(nèi)從事慢性病監(jiān)測工作人員進行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，提高工作質(zhì)量，并進行考核。

（二）建立例會制度

市、縣（市）疾病預(yù)防控制中心定期召集轄區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)進行慢性病病例報告收集和工作研討會；

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期召集轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生召開慢性病病例報告收集、填寫、審查會；縣（市）疾病預(yù)防控制中心輪流參加各鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道會議；各醫(yī)院定期召開慢性病病例報告討論會，提高《發(fā)病報告卡》完整率、準確率、及時率，在工作開展的第二年要求責(zé)任報告人報卡的完整率、準確率、及時率要求達到95%以上，醫(yī)院漏報率控制在5%以內(nèi)。

（三）加強管理與核查

各級醫(yī)療機構(gòu)與疾病預(yù)防控制中心要加強對主要慢性病發(fā)病報告工作的領(lǐng)導(dǎo)，要落實分管領(lǐng)導(dǎo)和管理科室，配備專兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內(nèi)容。

（四）開展考核督導(dǎo)

市、縣（市）疾病預(yù)防控制中心每年2次對市、縣級醫(yī)院進行慢性病醫(yī)院漏報調(diào)查，從中發(fā)現(xiàn)漏報情況，按照《居民漏報調(diào)查方案》每3年1次對監(jiān)測點居民開展居民漏報調(diào)查，以校正慢性病發(fā)病報告率等；每年1次抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病監(jiān)測報告工作質(zhì)量；定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)。*市疾病預(yù)防控制中心對各縣（市）疾病預(yù)防控制中心的慢性病病例報告和統(tǒng)計工作依據(jù)質(zhì)量標準等有關(guān)要求進行督導(dǎo)。市衛(wèi)生局將于每年適時組織項目實施情況的考核、評估，結(jié)果納入各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局綜合目標考核內(nèi)容。

十、數(shù)據(jù)整理分析和信息

各縣（市）疾病預(yù)防控制中心負責(zé)監(jiān)測的工作人員，使用浙江省下發(fā)的監(jiān)測管理軟件將個案數(shù)據(jù)錄入計算機，并進行匯總分析，及時上報*市疾病預(yù)防控制中心?？h（市）疾病預(yù)防控制中心根據(jù)本縣（市）人群的出生率、粗發(fā)病率、標化發(fā)病率、生存率等統(tǒng)計資料，完成分析報告，上報同級衛(wèi)生行政部門和*市疾病預(yù)防控制中心，同時反饋給各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院。