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近來最熱鬧的新聞則是巨頭合并。比如分類信息網(wǎng)站老大58同城與老二趕集的合并，叫車軟件老大滴滴與老二快的的合并，還有剛宣布不久的在線旅游網(wǎng)站攜程與藝龍的合并。
這些合并、并購或合作，多半是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，慢慢地大家也就習(xí)以為常，熟視無睹了。前不久萬科與萬達(dá)正式宣布合作，又引起一片驚呼。
一個是多年住宅地產(chǎn)老大，一個一直是商業(yè)地產(chǎn)霸主。
在“萬萬”沒想到之后，大家很快就想明白了：萬達(dá)在住宅領(lǐng)域一直沒太大建樹，而萬科成名已久；萬科欲轉(zhuǎn)型做商業(yè)地產(chǎn)，卻遲遲沒有拿得出手的項目。雖然都在地產(chǎn)領(lǐng)域，但術(shù)業(yè)有專攻。兩強攜手，優(yōu)勢互補，住宅和商業(yè)都是強項，沒有短板了。住宅帶來客流，商業(yè)做足配套，簡直天生絕配，天下無雙。
還有，萬達(dá)欲轉(zhuǎn)型輕資產(chǎn)，自己主要做商業(yè)運營，把地產(chǎn)部分交給一個可信的合作伙伴，除了萬科，還有更好的選擇嗎？
還有，萬達(dá)萬科攜手，是不是能在拿地時有更大優(yōu)勢呢？
萬達(dá)萬科攜手，說明現(xiàn)在地產(chǎn)市場黃金時代已過，野蠻生長時代結(jié)束，需要精耕細(xì)種，充分發(fā)掘和利用各方資源，另一方面也說明，地產(chǎn)市場逐漸成熟。
成熟市場一般格局清晰，巨頭占據(jù)主導(dǎo)地位，進行理性競爭，不再你死我活、魚死網(wǎng)破，而散兵游勇多半已黯然退場。
這種狀況是消費者之幸。巨頭們由于其強大的實力，和多年運營的經(jīng)驗，能提供較高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)，各種資源能得到最大化利用，不至于浪費。
同時，這里要特別強調(diào)，競爭仍然存在。是巨頭們而不是寡頭，是巨頭們主導(dǎo)而不是寡頭主宰。說白了：沒有形成壟斷。
不能壟斷。
壟斷之下，缺少競爭，寡頭只顧獲取高額利潤，而不考慮客戶利益，甚至也不考慮上下游產(chǎn)業(yè)的利益，從而大大影響社會福利。
在一個發(fā)育良好的市場經(jīng)濟中，壟斷較少發(fā)生，即使發(fā)生，也會有體制和機制進行限制和推動改變。由市場自發(fā)產(chǎn)生的壟斷，往往是短暫的，無法維持，雖然巨頭們一直孜孜以求，但卻一直難以達(dá)成心愿。
原因有兩個。一是如果發(fā)生壟斷，當(dāng)寡頭降低產(chǎn)品和服務(wù)的性價比獲取更高利潤時，行業(yè)的高利潤率就會吸引新的競爭者進入，很快寡頭的市場份額就會下降。二是總有新的技術(shù)和經(jīng)營模式不斷被發(fā)明或發(fā)現(xiàn)，它們沖擊舊的模式，甚至取代舊的模式，以非正面競爭壟斷。
比如滴滴與快的合并，它們的背后站著騰訊與阿里，它們幾乎壟斷了市場。然而，Uber（優(yōu)步）進入中國，專車模式在極短時間內(nèi)迅速形成巨大沖擊，以至于滴滴也要開發(fā)專車業(yè)務(wù)來應(yīng)對競爭。
[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)；頸椎?。唤桓猩窠?jīng)；效果觀察
[中圖分類號] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）04（a）-0025-03
自從Hellinger于1994年首次將經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）用于治療頸椎病以來，PLDD技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不破壞椎體穩(wěn)定性、并發(fā)癥少等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床，本院2010年9月～2012年10月通過PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病患者40例，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選取2010年9月～2012年10月通過PLDD治療伴有交感神經(jīng)癥狀的頸椎病患者40例。入選條件，（1）行頸椎MR或CT檢查顯示存在脊髓受壓，并與臨床癥狀符合；（2）經(jīng)3個月以上保守治療無效或拒絕接受開放手術(shù)者；（3）均伴有交感癥狀存在；（4）排除PLDD手術(shù)禁忌證[1-2]：突出間盤或韌帶鈣化或椎間隙嚴(yán)重狹窄；頸椎間盤髓核脫出、游離；椎體不穩(wěn)或滑脫；合并出血性疾病、心腦等重要臟器功能不全及精神障礙者；頸咽部腫瘤或感染者。本組患者男15例，女25例，年齡33～71歲，平均49.6歲。病史4～120個月，平均18個月。均存在交感神經(jīng)癥狀：頭昏（39例）、頭痛（30例）、惡心、嘔吐及其他胃腸道癥狀（23例）、耳鳴（20例）、視物模糊（16例）、心悸、胸悶、心動過緩或過速及其他心電圖異常（12例）。并伴或不伴有頸肩部疼痛不適，雙上肢疼痛麻木、感覺減退，雙手持物笨拙，Hoffmann sign（+），腱反射亢進等神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病表現(xiàn)。
1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理
1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，雙肩墊縱型輔料，使頭略后仰，方便手術(shù)操作，將克氏針置于頸前，C臂機定位，標(biāo)記手術(shù)間隙，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，左手將氣管、食管向左推移過中線，選取氣管與頸動脈鞘之間的間隙為進針點，在C型臂引導(dǎo)下將穿刺針進入椎間盤側(cè)位像中后1/3～1/4及正位像的1/2處（圖1）。確定位置無誤后，拔出針芯連接三通管，植入光導(dǎo)纖維，以輸出功率8 W并根據(jù)患者椎間盤突出程度及手術(shù)過程中的反應(yīng)確定總能量，一般為300～400 J，術(shù)后頸圍領(lǐng)固定限制頸部活動，并給予地塞米松、甘露醇等對癥治療。術(shù)后頸圍領(lǐng)固定約3周。
1.3 療效評價
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
2 結(jié)果
3 討論
該組40例伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病患者經(jīng)過PLDD治療后34例患者癥狀較前改善效果滿意，6例患者治療效果不佳，總體上來說PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病是積極有效的。PLDD自1986年由Choy DS和Ascher J等[4]首先應(yīng)用于臨床，以其創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)時間短、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點迅速得以開展并取得良好療效，本院采取PLDD治療交感神經(jīng)頸椎病以來取得了良好效果，現(xiàn)將本院在行頸椎PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病中的經(jīng)驗及認(rèn)識總結(jié)如下：
3.1 PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的原理
由于頸椎間盤突出、退變及頸椎不穩(wěn)等因素，造成對周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心嘔吐、胸痛胸悶、眼澀發(fā)干、記憶力減退等癥狀。PLDD是利用激光可以使髓核瞬間汽化從而降低椎間盤內(nèi)壓力，椎間盤回縮減少對周圍組織及神經(jīng)的壓迫，一定程度上促進交感神經(jīng)功能正?；M而達(dá)到緩解癥狀的目的。同時激光的熱效應(yīng)，可以使周圍血管擴張，減少炎癥因子的釋放，減少對交感神經(jīng)的刺激，也在一定程度上達(dá)到緩解患者交感神經(jīng)癥狀的目的。大成俊夫[5]指出激光與組織接觸產(chǎn)生光熱反應(yīng)，形成外層溫度低于40℃的光生物學(xué)的活性化反應(yīng)層，主要作用是溫?zé)嵝?yīng)，以及血管擴張、炎性物質(zhì)減少、自主神經(jīng)功能的恢復(fù)以及免疫功能的提高等共同作用，達(dá)到恢復(fù)交感神經(jīng)功能的目的。
3.2 手術(shù)節(jié)段的選擇
應(yīng)選擇椎間盤突出較大、存在髓核變性的椎間盤，當(dāng)存在神經(jīng)根受壓癥狀時應(yīng)緊密結(jié)合查體與影像學(xué)檢查，治療受壓神經(jīng)根所在間盤。PLDD治療應(yīng)以單間盤為主，當(dāng)影像學(xué)檢查存在多間盤突出、查體出現(xiàn)Hoffmann征（+）、四肢麻木、無力，感覺減退等支持多階段受累的情況時可進行多間盤治療。同時要要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌證。
3.3 評價方法的選擇
對頸椎病所伴發(fā)的交感神經(jīng)癥狀的評價主要以患者的主觀意見為主，因此本研究在選擇收集資料方法時，應(yīng)選擇簡單易懂、便于患者理解的方法，NRS評分能將患者的主觀癥狀進行量化，可操作性強，符合要求。交感神經(jīng)型頸椎病所表現(xiàn)出來的一系列癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此可將患者日常生活受影響的程度作為指標(biāo)進行評價，選擇Williams療效評定標(biāo)準(zhǔn)可對臨床的治療效果進行評估，既對患者手術(shù)前后癥狀的改善率進行了量化，又對一系列交感神經(jīng)癥狀對患者功能影響進行評價。兩者結(jié)合可對手術(shù)前后患者狀況進行綜合評價。
3.4 PLDD治療的優(yōu)越性及實際操作中存在的問題
PLDD技術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療的觀點，相比于開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小，不破壞脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后臥床時間短、康復(fù)快等優(yōu)點。Sherk HH等[6]對PLDD術(shù)中進行熱傳導(dǎo)實驗，術(shù)中椎體邊緣、纖維環(huán)、脊髓測溫，最高溫度42℃，遠(yuǎn)低于造成組織變性損傷的60℃[7]，可見PLDD技術(shù)是一種相對安全的技術(shù)。同時，激光間斷發(fā)射、不斷抽吸汽化產(chǎn)物，可提高PLDD的安全性。Choy DS[8]總結(jié)了750個節(jié)段PLDD治療結(jié)果，術(shù)后并發(fā)癥低于1%。但仍有可能發(fā)生諸如椎間盤炎、神經(jīng)熱損傷、血管損傷、終板損傷等手術(shù)并發(fā)癥。主要原因是由于未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、穿刺部位靠近神經(jīng)根、血管或終板。我們在實際手術(shù)操作中采取以下措施避免手術(shù)并發(fā)癥：（1）嚴(yán)格無菌手術(shù)操作；（2）C型臂X線機確定穿刺部位（側(cè)位像中后1/3～1/4及正位像的1/2處）；（3）根據(jù)患者椎間盤突出程度及患者對疼痛的耐受度選擇合適的輸出功率；（4）保持手術(shù)入路的暢通，確保減壓后氣體能夠及時排除，形成椎間盤內(nèi)負(fù)壓；（5）及時抽吸髓核燒灼后殘渣，術(shù)后椎間盤內(nèi)注射地塞米松有助于消除炎癥反應(yīng)。通過以上措施可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，同時，Schenk B等[9]認(rèn)為，激光輸出總能量是決定髓核組織汽化量大小的主要因素，因此在實際操作過程中要把握好手術(shù)激光輸出總能量。
PLDD治療交感神經(jīng)型頸椎病，國內(nèi)外相關(guān)報道不多，本組經(jīng)過治療，術(shù)后及術(shù)后3個月患者交感神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后3個月患者交感神經(jīng)癥狀較術(shù)后并無明顯改善，長期療效仍需進一步隨訪觀察。PLDD作為新技術(shù)符合微創(chuàng)外科觀念，在治療交感神經(jīng)型頸椎病方面療效顯著，具有良好應(yīng)用前景。
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關(guān)鍵詞：靜脈留置針；并發(fā)癥；預(yù)防；護理
1靜脈留置針的不良反應(yīng)預(yù)防及護理
1.1嚴(yán)格控制靜脈炎的發(fā)生 靜脈留置針的常見并發(fā)癥為靜脈炎，靜脈炎的高危因素與機械、理化刺激有關(guān)，藥物刺激性強、插管時間長，導(dǎo)管移位均易引 起[1]。許燕等[2]認(rèn)為，靜脈炎發(fā)生的原因是置管部位的不同和輸注高分子液體，與患者的年齡、性別、留置針局部換藥方式，封管次數(shù)、抗生素的使用有關(guān)，建議使用套管針應(yīng)各方面討論與靜脈炎有關(guān)的因素，認(rèn)為靜脈炎只與留置針與管理有關(guān)，與其它因素?zé)o關(guān)，建議在使用靜脈留置針時注意其與金屬頭皮針在血管選擇、穿刺技術(shù)上的不同，注意觀察穿刺部位及靜脈有無異常，減少或避免靜脈炎的發(fā)生。
1.1.1選擇合適的穿刺部位和靜脈 研究結(jié)果表明，穿刺部位和靜脈的選擇與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)。因此，我們建議在穿刺時首先選擇前臂的頭靜脈，其次是貴要靜脈，下肢的大隱靜脈。不論選擇哪個部位，都應(yīng)選用健康的、粗直的、富有彈性的靜脈，注意避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，盡可能從血管遠(yuǎn)端開始。
1.1.2嚴(yán)格無菌操作下置管 穿刺前洗手，皮膚消毒劑一定要待干，使用透明敷料貼覆蓋穿刺口，皮膚消毒范圍應(yīng)大于敷料貼面積。留置針脫出部分切不可再送入血管內(nèi)。
1.1.3保持穿刺部位的清潔干燥 穿刺完畢用無菌透明敷料固定，便于觀察穿刺點及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎，透明敷料更換2次/w，發(fā)現(xiàn)透明敷料松動、卷邊或敷料下有氣泡、水珠等情況，應(yīng)及時更換敷料。
1.1.4正確給藥 嚴(yán)格把握給藥濃度和輸液速度，輸注高濃度大分子溶液如脂肪乳、氨基酸等液體時，應(yīng)減慢速度（0.5～1 mL/min）并給予足夠的稀釋，通常與葡萄糖混合輸注，輸液結(jié)束要用生理鹽水沖洗，然后在用封管液封管。
1.1.5加強置管期間靜脈炎的觀察和護理。
1.1.6加強營養(yǎng)支持，提高機體免疫力，增強集體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥的抗炎能力。
1.2預(yù)防導(dǎo)管堵塞造成導(dǎo)管堵塞的原因比較復(fù)雜，通常都與靜脈高營養(yǎng)輸液后沖洗不徹底，封管液用量不足以及推注速度不當(dāng)，或者可能跟患者的凝血機制異常等有關(guān)。所以我們在臨床當(dāng)中在輸液后要徹底沖洗管道然后正確封管。
1.3液體滲漏 血管選擇不當(dāng)，進針角度過小，固定不牢，患者煩躁不安，外套管未完全送入血管內(nèi)等原因均可以導(dǎo)致液體滲漏?；颊呖梢猿霈F(xiàn)局部疼痛，腫脹等刺激癥狀。為了避免液體滲漏，護士要加強基礎(chǔ)功的練習(xí)，妥善固定導(dǎo)管，囑患者避免過度活動留置針的肢體。同時加強對穿刺部位的觀察和護理。
1.4皮下血腫 多數(shù)原因由于護士穿刺技術(shù)不熟練，或操之過急有關(guān)系。因此要求穿刺護士加強基本功的練習(xí)，在穿刺時要動作輕巧，熟練，提高穿刺的成功率，從而減少皮下血腫的發(fā)生。
2討論
①護士要具有高度的責(zé)任心、較強的業(yè)務(wù)素質(zhì)。②在穿刺前做好解釋工作，取得患者的配合。③操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，選擇合適的血管，掌握正確的穿刺技術(shù)。④密切觀察病情變化注意留置針的穿刺部位有無紅腫，有無滲出，腫脹。有無脫落等情況，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。⑤掌握正確的封管技術(shù)，封管液的劑量和濃度，每次輸液結(jié)束都要用生理鹽水沖管，防止發(fā)生靜脈血栓。
綜上所述，由于靜脈留置針的優(yōu)越性，所以在我國逐漸取代了頭皮鋼針。正確掌握靜脈留置針的應(yīng)用與護理變的尤其重要。為患者提供安全舒適的護理，減輕了患者的痛苦，同時也提高了護理工作效率。
參考文獻(xiàn)：
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這是一種惡性病，正如它的名字一樣，得病的人像被冰雪凍住?；疾〉娜藛适魏涡袆幽芰?，但這個過程不是迅速的，而是身體一部分、一部分地萎縮和無力。今天是腿，明天是手臂，后天到了手指，連控制眼球轉(zhuǎn)動的微小肌肉也不例外。最終等待他們的是呼吸衰竭。
由于感覺神經(jīng)并未受到侵犯，因此這種病并不影響患者的智力、記憶及感覺。像人們熟知的一論物理學(xué)大師、科學(xué)巨匠霍金、美國著名棒球明星Luo Gehrig就是“漸凍人”。該病發(fā)病率為4/10萬，多發(fā)生在40歲以后，目前人類對于此病知之甚少。既查不到任何發(fā)病原因，也沒有辦法治療，患者的平均存活時間，只有3年。
醫(yī)學(xué)界對致病原因并不十分了解，5%的病例可能與遺傳及基因缺陷有關(guān)；另外有一部分是環(huán)境因素，如重金屬中毒、鉛中毒；不過90%的病例都是原發(fā)性，也就是不明原因。也有人認(rèn)為造成運動神經(jīng)萎縮的主要原因，是細(xì)胞內(nèi)的麩胺酸無法代謝，堆積在運動神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生毒性，造成神經(jīng)細(xì)胞的縮萎。
臨床表現(xiàn)
按臨床癥狀大致可分為二型。
以四肢侵犯開始：首先是四肢肌肉某處開始萎縮無力，然后向他處蔓延，最后才產(chǎn)生呼吸衰竭。
以延髓肌肉麻痹開始：在四肢動作良好之時，就出現(xiàn)吞咽、講話困難的現(xiàn)象，很快地進展成呼吸衰竭。
1.癥狀開始期：罹病初期，可能手無法握筷，或走路會無緣無故跌倒；有的是由聲音沙啞開始， 無任何明顯癥狀。此時需由神經(jīng)肌肉科醫(yī)師作肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、核磁共振等必要檢查，以確定診斷。
2.工作困難期：已明顯肢體無力，甚至萎縮，生活尚能自理，但在職場上則已出現(xiàn)障礙。此時需要適度休息，以免病情加重。
3.生活困難期：病程進入中期，手或腳，或手腳同時已有嚴(yán)重障礙，生活無法自理，可能也無法行走、穿衣、拿筷，且口齒不清。
4.吞咽困難期：進入中末期，四肢幾乎完全無力，說話嚴(yán)重障礙，進食時容易嗆到，有些需通過胃管喂食，否則易導(dǎo)致吸入性肺炎。
5.呼吸困難期：呼吸肌已受影響，呼吸困難，患者可能臥床，需使用呼吸機，有些患者會住進呼吸治療中心或選擇居家照護，有些則接受安寧團隊的服務(wù)。
治療方法
藥物治療：運動神經(jīng)元疾病目前還沒有有效的治療方式，只有針對多種可能致病原因開展綜合治療。多種針對ALS疾病不同方面的治療組合包括：抗谷氨酸藥物、神經(jīng)保護劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、對癥治療和干細(xì)胞基因治療等。核準(zhǔn)使用于治療ALS的藥物僅有Riluzole（利魯唑），臨床試驗已經(jīng)證實Riluzole可以延長ALS患者達(dá)3至6個月的生命，它的作用主要是延緩疾病的惡化，而不是根治ALS。此外，也有試驗顯示維他命E可以延緩疾病惡化，但是并不會延長病患生命。除了這些藥物治療外，一些物理治療、水療及安寧護理對患者都有所幫助。
物理治療：維持較好的肌力與動作能力，并在身心舒適的狀況下，保持日常生活功能的獨立，以提升生活質(zhì)量。如果已有一部份功能喪失了，在盡量保持獨立的原則下，在治療師的專業(yè)判斷下，也可以考慮利用輔具來代償和幫忙，例如，走不動了可以用拐杖，甚至輪椅來代步。
關(guān)鍵詞：市政工程 檢查井質(zhì)量通病預(yù)防措施
中圖分類號： TU99 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：
引言：由于在城市建設(shè)中，路面上的各種檢查井周邊存在施工攤鋪不勻、壓實度不夠等問題，以致在車輛荷載及雨水反復(fù)作用下，經(jīng)常會出現(xiàn)井周下陷、路面開裂、井圈破裂等現(xiàn)象，對行車舒適度和行車安全產(chǎn)生了很多不利影響。
1.明確檢查井的范圍與管理單位職責(zé)
一般所說的市政工程檢查井包括供水、排水、燃?xì)?、電力、照明、通信、供熱、?shù)字電視、交通信號、數(shù)字城管、視頻監(jiān)控、消防等城市地下基礎(chǔ)設(shè)施的各類檢查井、閥門井、碰頭井、排氣井、觀察井、雨水井和用于清掏、清淤、維修等各類作業(yè)井。市政道路檢查井管理實行產(chǎn)權(quán)單位管護和所在區(qū)域管理部門監(jiān)督相結(jié)合的原則。檢查井的產(chǎn)權(quán)單位是檢查井管理維修的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)所屬產(chǎn)權(quán)檢查井的日常巡視檢查、安全管理、檢修維修等工作。
2.認(rèn)真分析檢查井通病原因
2.1從施工工藝來看，標(biāo)準(zhǔn)不高。 在檢查井施工過程中，由于為磚砌，此種情況下導(dǎo)致大型機械無法對井身周邊進行壓實，不得不采取人工夯實，而人工夯實的隨意性較大，往往會形成壓實死角，影響壓實度。其次是受檢查井所使用的磚及砂漿等材料強度所限，加之若砂漿砌筑不飽滿，在車輛的反復(fù)荷載下導(dǎo)致井身下沉。檢查井砌筑時，基礎(chǔ)墊層厚度、強度符合標(biāo)準(zhǔn)要求，而且采用的紅磚、水泥等質(zhì)量不合格，砌筑時又不按照規(guī)范要求進行操作，基礎(chǔ)厚度不夠；砌筑砂漿不飽滿、質(zhì)量不合格砂漿與磚砌體結(jié)合不好，灰縫不密實、不飽滿、井室內(nèi)抹面厚度不一、不均勻、不平整。抹面砂漿與墻體結(jié)合不好造成裂縫、空鼓、脫落、降低了檢查井整體強度，使井室在雨、污水的腐蝕下失去強度，造成井室坍塌、下沉。在行車荷載作用下，基礎(chǔ)斷裂致使井室下沉破碎，導(dǎo)致檢查井周圍路面下沉、龜裂。
2.2從檢查井基礎(chǔ)工程來看，基礎(chǔ)不牢。一般檢查井井身采用磚砌工藝，路基則采用砂礫土填筑，在車輛的反復(fù)荷載影響下，檢查井和路基必然形成不均勻變形，路基強度相對檢查井較低，變形量大，導(dǎo)致井身下沉，輕微的下沉在 車輛不斷的行駛沖擊下，久而久之形成比較嚴(yán)重的塌陷。施工過程中雖采用素混凝土作為檢查井基礎(chǔ)，但在井身砌筑完成后再澆筑混凝土，其并沒有全部坐落在剛性混凝土基礎(chǔ)上，無法起到擴散應(yīng)力的作用。檢查井支線管接設(shè)時沒按規(guī)范要求進行施工。井室支線管接設(shè)施接口處處理不當(dāng)， 井周圍回填不密實， 會沒按要求操作， 支線管埋深不合理， 在車輛行駛過程中被壓壞斷裂、 破碎， 造成井墻破碎。
2.3從環(huán)境影響來看，大量積水影響很大。積水是導(dǎo)致路基下沉的主要原因，而檢查井往往是積水進入路基的重要通道，從而引起路基和檢查井的下沉，甚至導(dǎo)致路面的破損或造成其他安全隱患。路基壓實度越高，因沉降造成的變形就越小，而井身周邊因為各種原因可能造成壓實度不高，因而水的滲入所造成的沉降變形會很大。井身內(nèi)壁防水不嚴(yán)密、井身和管道的連接存在空洞和井蓋安裝時所留下的縫隙是水滲入路基的主要原因。
2.4從工程材料來看, 檢查井質(zhì)量不合格。一般來講，井蓋、井蓖均采用鑄鐵，而有些施工單位為了減少工程成本使用的井蓋不滿足承重要求 ，在行車荷載的作用下易破碎、擾動， 嚴(yán)重影響交通和道路外觀質(zhì)量。復(fù)合材料檢查井蓋品種及配方多．有鋼纖維混凝土、玻璃鋼、再生樹脂、硅塑復(fù)合材料、聚合物基復(fù)合材料、高分子復(fù)合材料等。由于研制時間較短。加上生產(chǎn)工藝不太成熟，生產(chǎn)廠家多，市場競爭激烈．商家為了利潤經(jīng)常偷工減料。以次充好。鋼纖維混凝土井蓋和再生樹脂復(fù)合材料井蓋的研究開發(fā)相對比較早．已有了相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。可以指導(dǎo)國內(nèi)相應(yīng)復(fù)合材料井蓋的生產(chǎn)，保證了井蓋的質(zhì)量和市場競爭的秩序。但玻璃鋼等井蓋暫無行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，無法統(tǒng)一衡量和評價不同企業(yè)的井蓋質(zhì)量。另外由于復(fù)合材料檢查井蓋可在生產(chǎn)過程中進行著色，所以使用者很難通過外觀及手感等簡單方法檢查判斷其質(zhì)量的好壞。因此復(fù)合材料檢查井蓋質(zhì)量難以控制，穩(wěn)定性差。
3.切實采取有效措施，解決檢查井通病
3.1加強對檢查井的基礎(chǔ)施工。檢查井的地基必須符合設(shè)計或施工規(guī)范要求，在天然地基上施工時不得擾動原狀土，在軟弱地基上施工時必須先進行處理，使地基達(dá)到設(shè)計承載力，以保證檢查井施工的質(zhì)量。待地基整平壓實后，先澆筑素混凝土底板，其強度等級不應(yīng)小于C15，厚度不小于15cm，寬度大于井身 10cm以上為宜，而后方可進行井身施工。在檢查井地基整平壓實及混凝土底板澆筑過程中，嚴(yán)禁帶水作業(yè)，若在雨季等雨水不可避免的條件下施工時應(yīng)在基礎(chǔ)以外設(shè)置排水溝及集水井，及時排水，保證施工質(zhì)量。
3.2加強對檢查井井身施工。 若條件允許，應(yīng)優(yōu)先考慮采用預(yù)制混凝土檢查井，其能有效減少施工周期，并提供高強度的井身結(jié)構(gòu)，施工時隨路基的填筑不斷加高直至設(shè)計高程；若采用磚砌工藝，砌筑前先將磚充分潤濕，砂漿標(biāo)號不低于M7.5，每層磚的砌筑砂漿應(yīng)填充飽滿，檢查井高度以道路基層底部高程為準(zhǔn)。若檢查井有管道接入，在管道與井身連接處必須將縫隙填充嚴(yán)密，防止漏水、滲水，對于直徑大于300mm的管道，須在接口外砌筑磚圈加固，防止?jié)B水。檢查井內(nèi)外壁必須在填筑路基前粉刷1：2防水水泥砂漿，厚度不得小于2cm，對于接縫、管口等位置需要重點處理。嚴(yán)禁先施工管道后砌筑檢查井或者先施工檢查井再澆筑混凝土底板。
3.3要加強對檢查井周邊路基回填和壓實 。對于檢查井周邊，選擇合適的回填材料和壓實方法是關(guān)鍵。當(dāng)每層路基填筑壓實后，由檢查井周邊向外反挖50cm，然后采用粗砂、石粉或直徑不大于3厘米的碎石回填并立式?jīng)_擊夯壓實，壓實度不小于95%。
3.4要加強對檢查井井圈施工。為了使檢查井井蓋和井身能夠很好的連接共同受力，在井身頂部設(shè)置井圈，采用C50鋼纖維速凝混凝土澆筑。井圈高度一般與水泥穩(wěn)定層或者二灰層厚度相同即可。施工時在井口安放一塊直徑稍大的厚鋼板（或其他承重物）蓋住井口，當(dāng)做臨時井蓋，并做好標(biāo)記，與道路的二灰層或水泥穩(wěn)定層一并攤鋪碾壓，防止出現(xiàn)壓實壓實死角。待養(yǎng)護期到后反挖，取出臨時鋼板井蓋，澆筑井圈。
3.5加強對檢查井井蓋安裝工藝的設(shè)計。井蓋安裝和瀝青路面的攤鋪要配合完成。一般瀝青道路面層分為兩層或三層，可利用臨時鋼板（或其他承重物）覆蓋井蓋與道路一并攤鋪碾壓，然后根據(jù)井蓋大小反挖，再進行井蓋安裝，安裝完成后填充壓實周邊。為減小因井蓋與井座受車輛碾壓沖擊所產(chǎn)生的噪聲，在安裝井座時，可將檢查井蓋的鉸接端平行安裝在與車輛前進相反的方向。在井蓋四周拉四條十字交叉線，找出井蓋的縱坡和橫坡，使其與路面保持一致，找準(zhǔn)后固定，以此為基準(zhǔn)調(diào)整高程。在上層瀝青攤鋪前調(diào)整好井蓋的最終高程，以便一次壓實。
3.6加強對原材料的選擇。凡使用于檢查井砌筑的原材料在滿足設(shè)計要求的同時，指定質(zhì)量合格的井蓋、井蓖廠家，并采用球墨鑄鐵法式防盜井蓋，復(fù)合雨水井篦，其優(yōu)點是壽命長、 噪音低， 堅固耐用，不易丟失，承受荷載力強，外型美觀等優(yōu)點。從而減少井蓋、 井篦的丟失和破損。
3.7要加大加強對檢查井日常維修養(yǎng)護力度， 每天由專業(yè)隊伍配合市政所對市政設(shè)施進行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報并進行處理。市政維修單位接到通知后及時進行修復(fù)，白天 2小時內(nèi)補齊，夜間 l 小時內(nèi)補齊，從而確保行人與車輛的安全，對于需要維修的窨、 雨井我們接到報修單后在當(dāng)日修復(fù)， 杜絕隔夜現(xiàn)象。
結(jié)語：綜上，本文通過市政工程檢查井質(zhì)量通病的成因、表現(xiàn)進行分析，提出的較為詳細(xì)的防治措施，對于提高市政道路工程建設(shè)水平將起到較好的指導(dǎo)作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]田志剛. “檢查井周邊路面破損下陷的防治”
1 臨床資料
2008年1月-2010年3月,我科應(yīng)用中心靜脈置管病例120例,其中男66例,女54例;年齡35~85歲,平均年齡65歲,均為外周靜脈穿刺困難或者需要長期靜脈輸液及營養(yǎng)治療患者。其中多數(shù)采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下中心靜脈穿刺置管,少數(shù)上述靜脈穿刺困難患者采用股靜脈穿刺置管。導(dǎo)管留置時間最短7天,最長放置30天。其中2例在導(dǎo)管留置過程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞,2例導(dǎo)管脫出,其余均保存導(dǎo)管至患者出院,另外有5例導(dǎo)管穿刺局部出現(xiàn)紅腫,給予換藥處理后消失,未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。
2 護理體會
2.1 防止導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管較常見的并發(fā)癥, 置管時間越長, 堵塞的可能性越大。導(dǎo)管堵塞主要由兩方面因素所致:一是由于輸注高價營養(yǎng)液后導(dǎo)管沖洗不徹底、導(dǎo)管內(nèi)遺留物殘存;二是由于導(dǎo)管打折扭曲、輸液速度過慢等原因?qū)е卵悍戳髦翆?dǎo)管內(nèi)、纖維蛋白形成和藥物沉淀。預(yù)防措施主要有:(1)輸液過程中加強巡視,防止輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固,導(dǎo)致堵管。(2)掌握正確的封管技術(shù):每天液體輸完后,應(yīng)采用正壓封管法封管,即用0.1%肝素液封管,推注速度宜慢,以減少對血管壁的沖擊力,邊推注邊退出針頭,使封管液充滿整個管腔。(3)每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管,起到清潔導(dǎo)管內(nèi)壁作用。(4)自中心靜脈導(dǎo)管采血非常便捷,但采血后,一定用生理鹽水徹底沖管,以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)。(5)做好管道日常維護,每班交接病人導(dǎo)管的長度、敷料情況、是否打折、通暢等。一旦出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r,應(yīng)先檢查是否輸液管及導(dǎo)管打折,或?qū)Ч懿糠置摮?用注射器回抽若仍不通暢,則拔管。應(yīng)避免硬性沖洗導(dǎo)管,造成導(dǎo)管內(nèi)血栓被過多地注入右心系統(tǒng),導(dǎo)致肺梗塞,甚至腦梗死,危及生命。
2.2 預(yù)防感染 中心靜脈置管感染是引起醫(yī)院感染的重要途徑。導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素主要有: 病人自身因素、插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長、導(dǎo)管因素、治療過程被污染、敷料特性等, 但來自皮膚的致病菌是感染的重要來源。污染的細(xì)菌要經(jīng)皮膚沿導(dǎo)管通道移行至導(dǎo)管尖端并容易釋放入血管造成菌血癥或膿血癥。在應(yīng)用深靜脈置管的過程中,要將消毒隔離工作和無菌操作列為護理的重點。護理人員在護理時應(yīng)加強換藥,每天用碘伏消毒導(dǎo)管入口處及周圍皮膚并更換敷料,同時注意清除穿刺點、固定縫合處及皮膚上的異物,保持局部清潔干燥,出現(xiàn)潮濕、污染或局部紅腫、滲出等異常,及時更換。外部導(dǎo)管及肝素帽用無菌紗布包裹,固定于胸壁上。達(dá)到治療目的后,應(yīng)及時拔除靜脈導(dǎo)管,因?qū)Ч芰糁脮r間過長,可能增加局部或全身感染的機會,另外各連接處也應(yīng)常規(guī)消毒。
【關(guān)鍵詞】監(jiān)護環(huán)境 負(fù)性影響 護理對策
近年來危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展非常迅速。在我國一般地市級醫(yī)院都設(shè)有ICU科室，每個?？瓶剖乙捕荚O(shè)有危重患者監(jiān)護病房。這些病房配備有較先進的監(jiān)護和搶救設(shè)備，使各科室病區(qū)內(nèi)病情危重，需嚴(yán)密觀察病情變化、監(jiān)測各項生命體征的患者能夠得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)監(jiān)測和及時的治療與護理，最終有利于提高患者的搶救成功率和疾病康復(fù)水平。但是，監(jiān)護環(huán)境存在的一些負(fù)性影響因素，也會給患者的疾病康復(fù)和醫(yī)護人員的治療搶救工作帶來不利的影響，影響重癥監(jiān)護的最終效果。以下就監(jiān)護環(huán)境中存在的負(fù)性影響因素及所應(yīng)采取的相應(yīng)護理措施進行探討，以期有助于護理人員共同提高對危重癥監(jiān)護患者的護理水平。
1 監(jiān)護室環(huán)境存在的負(fù)性影響因素
1.1 物理環(huán)境的負(fù)性影響因素
1.1.1 聲音 主要包括監(jiān)護儀器的監(jiān)護提示聲，突發(fā)的或偶發(fā)的監(jiān)護儀報警聲，各種儀器的搬動安裝聲，工作人員的對話、操作、走動及開關(guān)門聲，醫(yī)生間隔查房詢問病員聲，病區(qū)中監(jiān)護室所處的地理位置周圍來源的聲音等等。在監(jiān)護病房內(nèi)由于儀器提示音的加入，環(huán)境的噪聲強度可達(dá)45～80dB，而超過60dB就會使患者感到煩躁不安，降低其對疼痛的耐受閾值，影響患者的正常生活、休息及睡眠。
1.1.2 光線 白天監(jiān)護室內(nèi)較暗的光線，夜間監(jiān)護室內(nèi)較亮的光線；烤燈刺眼的光線；每日應(yīng)用紫外線燈的消毒照射等光線的不良刺激，時間如果較長，會改變患者的睡眠形態(tài)，給患者造成不舒適感。
1.1.3 空氣的溫度、濕度、清潔度 溫度、濕度、清潔度的監(jiān)測設(shè)備和記錄的不完善；空調(diào)的功能不能很好地滿足監(jiān)護室環(huán)境溫度的調(diào)整；監(jiān)護室空氣的細(xì)菌含量檢測不能及時準(zhǔn)確；監(jiān)護室內(nèi)出入人員較混雜，不能夠?qū)嵤┹^好的清潔隔離措施；通風(fēng)對流的環(huán)境設(shè)計和設(shè)備的配置缺陷，空氣凈化設(shè)備、設(shè)施的缺乏等不僅會造成監(jiān)護室的溫度、濕度、空氣的清潔度的不適當(dāng)而影響患者病情的恢復(fù)，還會增加患者呼吸道感染和有創(chuàng)傷口感染的危險性。
1.2 心理環(huán)境的負(fù)性影響因素
1.2.1 來自于工作人員的影響 長期從事監(jiān)護室工作的護士相對心理穩(wěn)定性較低，敏感性及緊張性較高。個別醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)不高，對各種監(jiān)護搶救儀器的使用和調(diào)整不熟練，對監(jiān)護儀器顯示的數(shù)據(jù)不能夠正確分析，在搶救危重病員時表情緊張，腳步慌亂，問答不確定，驚呼隨口而出，這些都會給患者心理上造成不信任感、緊張感和不安全感。醫(yī)護人員的注意力往往被監(jiān)護儀所引導(dǎo)，關(guān)注的常常是患者的疾病和損傷，談?wù)摰耐ǔＪ遣∏?，較少同患者溝通交流，會使患者感到醫(yī)護人員更關(guān)心的是他們身旁的儀器而不是患者本身。
1.2.2 來自于監(jiān)護室環(huán)境的影響 對監(jiān)護室環(huán)境感到陌生，對擱置于監(jiān)護室的各種監(jiān)護儀器、搶救儀器感到陌生、緊張，對各種加之于身的監(jiān)護儀器感到陌生，產(chǎn)生緊張和恐懼，對各種侵入性操作感到不安和恐懼。
1.2.3 來自于其他危重病員的影響 同病室的患者或相鄰床位的患者病情的持續(xù)惡化時、病情突然出現(xiàn)變化進行搶救時、搶救無效或患者死亡時等都會給同病室的其他患者造成憂郁和悲觀的負(fù)性心理影響。同病室患者存在的性別差異，在接受某些治療或檢查時，如果醫(yī)護人員不能夠充分重視和滿足患者保護個人隱私的心理需求，人性化關(guān)懷意識不足等原因，都會引起患者內(nèi)心的尷尬、窘迫和心理緊張。
1.2.4 來自于患者家屬的影響 由于患者家屬陪伴對探視陪護時間的安排不滿和不理解，在疾病嚴(yán)重性和處理的迫切性問題上患者家屬和醫(yī)護人員存在認(rèn)識上的差異，在患者家屬與患者交流后，引起患者對醫(yī)務(wù)人員的不滿、誤解，甚至產(chǎn)生疑問和不信任，導(dǎo)致患者的不安全感。
1.3 監(jiān)護室生理環(huán)境和治療操作的負(fù)性影響因素
1.3.1 侵入性操作帶來的生理損傷 如：氣管切開、氣管插管、鼻飼、保留深靜脈穿刺、中心靜脈壓的測量、導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作都會給患者造成不同程度生理上的損傷和不適。侵入性護理操作是使患者感染的主要原因之一，同時還有潛在的并發(fā)癥危險，如：動、靜脈炎，動、靜脈血栓，皮下出血，創(chuàng)口滲血等。
1.3.2 血壓持續(xù)監(jiān)測袖帶的壓力刺激 如果監(jiān)測時間間隔太短、袖帶包裹過緊等會給患者造成不適，有時還會導(dǎo)致袖帶包裹部位出現(xiàn)皮下淤血點。進行血壓監(jiān)測的上肢靜脈回流不良，如果還有靜脈通道建立在該側(cè)，則不僅會影響靜脈輸液的速度，同時，在血壓監(jiān)測時引起靜脈血向輸液管內(nèi)的回流還會引起輸液針頭的堵塞等不良后果，以至于需要重行靜脈穿刺操作，給患者帶來不必要的痛苦。
2 護理對策
2.1 保持監(jiān)護室良好的物理環(huán)境
2.1.1 保證監(jiān)護環(huán)境的安靜
首先，ICU病區(qū)應(yīng)該選擇設(shè)置成一個獨立的病區(qū)，遠(yuǎn)離周圍的嘈雜病區(qū)環(huán)境；病區(qū)內(nèi)的危重癥監(jiān)護病房也應(yīng)有較好的隔音措施；病室的門窗不僅要有良好的隔音效果還要有緩沖關(guān)閉碰撞時的隔墊。
其次，醫(yī)護人員在監(jiān)護室應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕；查房時語言盡量簡短，語調(diào)柔和親切，聲音的高低以患者可以清楚地聽到為標(biāo)準(zhǔn)，不要過大，以免打擾其他患者；培養(yǎng)監(jiān)護室護士良好的專業(yè)素質(zhì)，遇到問題或緊急情況時要能保持沉著冷靜，語調(diào)平靜，表達(dá)清楚，切忌驚呼和大聲慌張的問答。
第三，做好患者家屬的探視宣教工作；在探視時間內(nèi)囑其不要大聲喧嘩，走路時腳步放輕穩(wěn)；取放用物時盡量請工作人員幫助，以免打翻物品發(fā)出意外聲響。
第四，監(jiān)護儀聲音的設(shè)置應(yīng)視患者的病情需要而定；有些監(jiān)護指標(biāo)的上下限也要視個體實際需要設(shè)定，以免因上限指標(biāo)過低或下限指標(biāo)過高引起儀器經(jīng)常地出現(xiàn)報警聲。
2.1.2 減少監(jiān)護環(huán)境的視覺刺激
首先，監(jiān)護室的自然采光要好，要有明亮的窗戶和可以調(diào)節(jié)控制光線的窗簾；每張病床都有自己的床頭燈和日光燈，床單位之間要有活動隔簾，在不需要光照或?qū)庹盏膹娙跤胁煌枨髸r，可以隨時調(diào)節(jié)床單位的光線。
其次，在床單位之間設(shè)置活動隔簾，有助于保護患者的個人隱私，創(chuàng)造屬于患者個人的治療空間；在對病情危重的患者進行搶救時，隔簾還可以減少對其他患者的心理刺激。
2.1.3 減少監(jiān)護室環(huán)境的嗅覺刺激 對有高熱、大量盜汗、各種滲出較多、大小便不能控制等情況的患者，尤其要注意及時更換床單被服，以免發(fā)出異味，給患者帶來生理和心理上的不適。保證每天的室內(nèi)空氣的通風(fēng)換氣，保持空氣的清新。
2.1.4 監(jiān)護室要配備基本有效并可調(diào)控的溫度濕度調(diào)節(jié)設(shè)施或設(shè)備 調(diào)節(jié)監(jiān)護室的溫度和濕度，在不同的時間、季節(jié)、氣候等條件下都能讓患者處于一個相對恒定溫度的舒適的環(huán)境中。盡量減少人員出入，進出人員必須更換工作服和拖鞋。
2.2 建立監(jiān)護室良好的心理環(huán)境
2.2.1 患者的心理護理要有良好的溝通 心理護理可以選擇在做治療或觀察病情的時間進行，對患者的態(tài)度要做到一視同仁，在不影響患者休息的情況下，通過良好的服務(wù)態(tài)度、崇高的職業(yè)道德和扎實的專業(yè)素質(zhì)，為患者提供可以信賴的護理治療工作，得到患者的信任，以此作為建立良好護患關(guān)系的基礎(chǔ)?？赏ㄟ^語言解釋、安慰或行為上表達(dá)關(guān)心理解的適當(dāng)方式來進行心理護理，引導(dǎo)患者的心理變化朝積極的正常化的方向發(fā)展。
2.2.2 對患者家屬的心理護理必須建立在相互尊重理解的基礎(chǔ)上進行 患者家屬對患者病情的關(guān)心和焦慮心情都是一樣的。對患者家屬的心理護理的切入點應(yīng)在于讓患者家屬相信醫(yī)護人員同他們一樣都在為患者的康復(fù)做最大的努力，并且應(yīng)用精湛的專業(yè)技術(shù)和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度為每一位患者服務(wù)。以期得到患者家屬的信任、理解和合作，在需要共同合作的問題上達(dá)成共識，共同為患者的康復(fù)創(chuàng)造有利條件。
2.2.3 護理人員的心理調(diào)節(jié) 護士長應(yīng)采取適當(dāng)措施減輕護士的心理壓力，減少工作失誤，提高工作效率。愛護關(guān)心護士的需要，進行及時有效的溝通，對于工作出色的護士給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)和精神獎勵，保持護士良好的工作狀態(tài)、穩(wěn)定的情緒，才能提高監(jiān)護室護理質(zhì)量的績效。
2.3 減少治療操作環(huán)境給患者帶來的負(fù)性生理影響
2.3.1 減少醫(yī)源性感染機會 病房環(huán)境的墻面、地面、空氣、設(shè)備、用物、床單位等要定期進行消毒。醫(yī)務(wù)人員的手的消毒處理是預(yù)防醫(yī)院性感染的有效途徑。監(jiān)護室內(nèi)設(shè)有洗手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員在進行了診斷、治療、操作、護理后，在接觸其他患者前可以對手清洗，減少手部的帶菌量，必要時可戴手套進行診療。
2.3.2 提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) 在護理管理中要制定出相應(yīng)的護士培訓(xùn)計劃、目標(biāo)及考核項目，進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，定期考核，使護士對于各項工作制度和監(jiān)護常規(guī)能夠做到“人人掌握，規(guī)范落實”。護士專業(yè)素質(zhì)的提高，對于需要密切觀察生命體征變化的患者，能夠給予及時有效的護理。對需要血壓監(jiān)測的患者，時間間隔的設(shè)置要合理，血壓監(jiān)測最好不要在有靜脈通道的肢體上測量；對安置的引流袋、引流瓶、吸引器等要及時準(zhǔn)確地記錄，進行更換時，嚴(yán)格按照相應(yīng)的操作要求進行，以免引起感染或其他不良的并發(fā)癥。有較多滲出的傷口敷料，要及時給予換藥。做好口腔護理、皮膚護理、晨晚間護理和其他基礎(chǔ)護理工作，指導(dǎo)或協(xié)助給予有效的功能鍛煉和指導(dǎo)，保證患者對舒適、整潔和安全的需要。
2.3.3 嚴(yán)格無菌操作程序 盡量采用一次性治療物品。保持靜脈穿刺通道的通暢，減少穿刺次數(shù)，嚴(yán)格在無菌操作技術(shù)下使用一次性靜脈留置針，可以減少靜脈穿刺造成的感染幾率，減少帶給患者的生理痛苦和感染機會。各種侵入性保留置管必須要有明確的時間標(biāo)記，以便及時更換導(dǎo)管和穿刺部位。
2.4 各種搶救物品的管理合理有序 設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，每日進行檢查，班班交接，及時補充，隨時處于備用狀態(tài)。保證所配置備用物品的基數(shù)充足，功能完好。
3 小結(jié)
危重癥監(jiān)護室的工作對護士在生理素質(zhì)、心理素質(zhì)、一般工作能力及專業(yè)核心能力等方面均有較高的要求。對醫(yī)護人員院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)十分重要，樹立院內(nèi)感染監(jiān)控意識，主動遵循感染控制措施，培養(yǎng)一批高素質(zhì)高能力的?？谱o士，提高監(jiān)護室護士的專業(yè)素質(zhì)，是提高監(jiān)護室護理整體質(zhì)量的前提要求。院內(nèi)感染的預(yù)防重于治療，全體醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，盡可能減少有創(chuàng)診療措施，規(guī)范抗生素的使用，加強對長期住院患者的護理工作。護理人員必須掌握各種監(jiān)護儀器的調(diào)控操作和使用注意事項以及病情變化的基本指標(biāo)和臨床癥狀，要善于發(fā)現(xiàn)監(jiān)護環(huán)境中存在的各種負(fù)性影響因素并及時運用相關(guān)知識給予合理有效的解決。在實際工作中，深入強化職業(yè)道德教育、素質(zhì)教育、能力培養(yǎng)，提高護士整體素質(zhì)水平，創(chuàng)造良好的監(jiān)護環(huán)境，減少監(jiān)護環(huán)境中存在的負(fù)性影響因素，為危重患者提供積極有效的高質(zhì)量的護理服務(wù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]馬敏，侯蘭珍.監(jiān)護設(shè)備對病人造成醫(yī)源性損傷的預(yù)防.山西護理雜志，1996，13(3)：113-114.
關(guān)鍵詞：市政道路；檢查井；井蓋周邊病害；防治措施
中圖分類號：U41 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：
1 引言
目前，我國城市化建設(shè)突飛猛進，隨著城市規(guī)模的不斷擴大，市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)必須同步進行，才能得到相應(yīng)的完善。道路是城市的動脈，與人口狀況、工商經(jīng)濟乃至社會形態(tài)均有密切的關(guān)系。在城市道路中，隨處可見檢查井井蓋周邊有裂縫、坑槽等現(xiàn)象，這不僅影響道路的整體性，更影響整個城市的美觀；也影響道路行車的舒適性，常常因此引起行使車輛跳車，同時也影響了行車速度；最重要的是影響道路交通的安全性，井周破損嚴(yán)重形成路面的障礙，在行車中常會出現(xiàn)車輛急?；蚨汩W，從而引發(fā)交通事故。
2 檢查井井蓋周邊病害原因分析
導(dǎo)致城市道路瀝青混凝土路面檢查井損壞的原因錯綜復(fù)雜。同種病害可能是由不同的原因造成的，它受交通、氣候、材料、施工、養(yǎng)護等諸多因素綜合作用的影響，經(jīng)過長期的檢查與分析發(fā)現(xiàn)，檢查井及其周邊路面病害產(chǎn)生的原因主要可歸納為幾個方面：
2．1 自然沉降
我國的檢查井主要以剛性材料為主，比如磚砌井、砌塊井或鋼筋砼現(xiàn)澆井等，抗壓性能比較好，而道路的路基幾乎全都是由自然方和回填土所組成的，以剛性材料為主的井在可塑性較強的土路基中，長時間的受到雨水或地下水的侵蝕以及無數(shù)次的凍融，從而形成了不均勻的沉降，反射到面層上就會形成井周邊路面的龜裂、沉陷。
2．2 施工不當(dāng)
在施工過程中，由于施工管理人員的質(zhì)量意識不強，技術(shù)水平有限，未能嚴(yán)格按照規(guī)范進行操作，導(dǎo)致檢查井強度質(zhì)量不能滿足要求。此外，檢查井的施工開挖工作面過于窄小，而在施工結(jié)束土質(zhì)回填過程中直接將土翻人，并沒有嚴(yán)格按照規(guī)定分層回填夯實，同時夯實機器無法正常工作，人工操作又無法保證回填土壓實度，不能滿足壓實的要求，這些原因均會導(dǎo)致后期井邊周圍路面的不均勻沉降。
2．3 交通因素
檢查井在施工完成后與路面總會有一定的高差，當(dāng)車輛荷載經(jīng)過時，井蓋不僅要承受車輛的自重，還要承受由于井座與路面物理高差而產(chǎn)生的沖擊力，同時會在井蓋及周邊產(chǎn)生應(yīng)力集
中及應(yīng)力重分布，在井蓋周邊產(chǎn)生較大的剪切應(yīng)力，這樣就會加劇井蓋的下沉，而剪切力也會造成周邊路面的開裂。隨著近年城市人口、車輛的不斷增多，大量載重、超重汽車更成了道路中檢查井井蓋所面臨的挑戰(zhàn)，井蓋周邊要承受高于設(shè)計荷載數(shù)倍的重量，這就更加劇了井蓋周邊瀝青混凝土路面的破壞。
2．4 養(yǎng)護不周
在后期的管理與維護過程中，由于長期排水不暢、淤泥累積，當(dāng)暴雨來臨時，可能會堵塞管道而導(dǎo)致污水由井口外溢，浸泡路面。此外，井周邊路面有小破損沒及時處理，進一步會影響到井周邊的回填土，加速了檢查井和路基的不均勻沉降。
3 病害的防治處理措施
城市道路的檢查井，不論雨水檢查井還是污水檢查井，以及電力電信等其他管線設(shè)施的檢查井，是城市道路設(shè)施中的重要組成部分。隨著城市道路施工技術(shù)和施工工藝的不斷改進，以及新材料的不斷涌現(xiàn)，對城市道路的施工質(zhì)量和整體美觀提出了新的更高要求。
3．1 提高設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)
在嚴(yán)格符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，再根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w的實際情況做出調(diào)整。要從長遠(yuǎn)的角度考慮，對當(dāng)?shù)匚磥淼慕煌?、氣候等多種因素進行預(yù)測。由于大部分道路中間主要用來行駛車
輛，荷載比較大，在設(shè)計時可以盡量避開行車道而將其設(shè)置在人行道或綠化帶中。．此外選用砌井材料時，盡量避免使用紅磚，首先紅磚的生產(chǎn)就是一種環(huán)境污染，要從根源治理就必停止使用紅磚；其次，紅磚跟砌塊和混凝土相比強度較差。井外壁50~100 cm范圍內(nèi)要采用摩擦角大、透水性好的砂石材料，進行分層回填。道路結(jié)構(gòu)層部分改用現(xiàn)澆混凝土井筒等。
3．2 加強施工管理
首先，施工人員在施工過程中要嚴(yán)格按照《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》(GB50268—20o8)的要求進行施工。確保施工所用材料的質(zhì)量符合規(guī)范要求，在供貨商提供各種原材合格證書的前提下，必須進行抽樣送檢，待試驗室檢驗合格后方可開工使用。在施工過程中，要確保砌井和回填時的工作面，遇到軟土地基時采取挖除后換填沙土材料或水泥混凝土等高強材料，確保井室的基礎(chǔ)坐落在堅實的土基上，降低不均勻沉降的可能性。在回填過程中，要控制好回填料的質(zhì)量，采用摩擦角大、透水性好的砂石材料進行分層回填，每層厚度15—25 cm，并采用沖擊的方式進行夯實，確保夯實后與周邊成型后的土路基高度基本相同。
在面層施工開始時，要先用鋼板將井掩蓋并做記號，待首層水穩(wěn)層攤鋪過后開始挖井，井坑深度為挖出回填時的骨料為止，井坑的直徑至少要大于設(shè)計井內(nèi)徑的100 cm以上，然后采用混凝土進行現(xiàn)澆井筒。攤鋪第二層水穩(wěn)層時也采用以上方法，逐層澆筑混凝土井筒。井蓋的厚度一般是10 cm，所以在澆筑第二層井筒時要稍比水穩(wěn)層高出2 am左右，最后在攤鋪完細(xì)粒式瀝青面層時，用2 cm左右的水泥砂漿找平井蓋。按以上方法施工可確保井蓋周圍不會有明顯下沉，可大量減少井周邊路面的龜裂及沉陷。
3．3 新材料的替換和使用
使井蓋周邊路面產(chǎn)生龜裂及沉陷等諸多因素中，井蓋的材質(zhì)也起了決定性作用。井蓋使用不當(dāng)會增加井座破損率，進而引起瀝青混凝土出現(xiàn)松動、開裂，導(dǎo)致井蓋周邊的路面過早破壞。近年來有許多新型的井蓋產(chǎn)生，可能由于價格較高或是施工工藝較復(fù)雜大都還沒有得到廣泛應(yīng)用。其中有一種叫可調(diào)試防沉降、防盜井蓋，它的設(shè)計比較適合舊路改造或是井蓋周邊路面養(yǎng)護?？烧{(diào)試防沉降、防盜井蓋的工作原理是：井蓋與井室的連接改為軸承式，來自上部的壓力被分散到道路的結(jié)構(gòu)層上，可使井體所承受的荷載減少80％以上。它的施工工藝較快捷，便于在道路養(yǎng)護施工中使用。比如無需預(yù)制大型混凝土底座，井蓋可將荷載轉(zhuǎn)移到路面結(jié)構(gòu)層上，井蓋可與瀝青路面一同碾壓，確保路面平整，施工快捷，一次性施
工完畢，無需放路障進行養(yǎng)護，可立即開放交通，降低了對交通的影響。
3．4 加強后期的管理與維護
市政部門應(yīng)聯(lián)合交警嚴(yán)查并限制超載車輛的通行，確保荷載在井蓋所能承受的范圍之內(nèi)。同時，應(yīng)定期檢查巡視，及時發(fā)現(xiàn)井蓋周邊出現(xiàn)的問題，并盡快采取補救措施。
3.4.l.檢查井井室底板一般為鋼筋混凝土底板．為避免偏心荷載導(dǎo)致檢查井基礎(chǔ)受力的不均勻(減小不均勻沉降)，靠近井筒一側(cè)(轉(zhuǎn)角處為兩傭)的檢查井底板伸出井壁的寬度應(yīng)大于其它側(cè)底板伸出井壁的長度。
3.4.2.檢查井地基應(yīng)特別考慮井筒處地面括荷載對基礎(chǔ)產(chǎn)生的附加應(yīng)力，地基同一高度處修正后的承載力應(yīng)高于相應(yīng)道路地基的承載力。當(dāng)檢查井井室很小時應(yīng)加大檢查井井底板平面尺寸，以減小基底應(yīng)力，與路面有相同的沉降。
3.4.3．檢查井井室蓋板應(yīng)具有一定厚度．檢查井蓋板的設(shè)計應(yīng)滿足承載能力和裂縫控制的要求，對撓度有更嚴(yán)格的要求。一般情況下，蓋板只要具有一定剛度(厚度)即可避免其固有頻率與其所受車輛前中后輪對蓋板受迫振動頻率接近產(chǎn)生的不利影響。
3.4.4．加強路面井蓋的穩(wěn)定構(gòu)造，井蓋支座下部設(shè)置鋼筋混凝土井圈，鋼筋混凝土井圈與井蓋支座采用可靠的螺栓連接(如圖9)，或?qū)⒕w支座與鋼筋混凝土井圈澆注成整體(如圖10，柔性材料抗壓強度應(yīng)低于道路結(jié)構(gòu)層抗壓強度)。井圈外邊直徑一般不宜小于井筒外徑+600n蚰，井蓋支座下部井圈厚度不宜小于150r舯，井圈混凝土強度不應(yīng)小于c30，一般應(yīng)滿足抗凍要求。在施工要求時間緊時．現(xiàn)澆鋼筋混凝土井圈混凝土應(yīng)采用早強快硬混凝土。井圈下部伸出井筒部分應(yīng)填適量環(huán)狀倒三角形c15混凝土肥槽。該措施一方面有利于道路井蓋的穩(wěn)定，另一方面也有利于路面荷載作用到井蓋后比較均勻的分散。
3.4.5．檢查井井筒宜采用模塊井筒或鋼筋混凝土井筒，這樣井筒周圍土體容易壓實，不容易存在死角。施工中所選井蓋應(yīng)確保蓋座之間在使用過程中接合嚴(yán)密，又便于開啟，這有利于減小井蓋受沖擊時對其周圍維護結(jié)構(gòu)的不利影響。
3.4.6．應(yīng)選用易壓實、內(nèi)摩擦角較大的土回填．以增大土體與檢查井間的相互作用，同時施工中應(yīng)精細(xì)施工，嚴(yán)格控制，確?；靥蠲軐嵍群途w安裝質(zhì)量滿足設(shè)計要求。
4 結(jié)束語
實際工程中，檢查井常見病害是多種原因共同作用的結(jié)果，病害原因比較復(fù)雜，本文從檢查井病害結(jié)構(gòu)性原因、施工類原因和材料原因進行分析，據(jù)此從地基基礎(chǔ)、檢查井底板尺寸、蓋板剮度、回填土質(zhì)量及施工控制、井蓋穩(wěn)定構(gòu)造等方面提出了處理措施，希望對今后檢查井的設(shè)計和施工起到一定的參考作用。
參考文獻(xiàn)
[1]秦善勇.劉艷萍.城市道路路面檢查井及井周病害原因和防治措施分析[J].科技傳播2010(17).
一、現(xiàn)代化發(fā)展視角下的企業(yè)成本管理
依照當(dāng)前階段來看，我國企業(yè)正處于轉(zhuǎn)型期，隨著市場化的要求，做好成本的管理日漸成為企業(yè)生存和發(fā)展的重要依托和支撐，企業(yè)的成本與經(jīng)濟效益關(guān)系密切，也是企業(yè)利潤空間拓展的重要路徑。企業(yè)的成本管理主要包括成本的規(guī)劃、計算、控制和業(yè)績評價四個方面，其中，成本規(guī)劃是開展其他工作的核心?，F(xiàn)代化發(fā)展視角下的企業(yè)成本管理必須從四個方面著手，為企業(yè)創(chuàng)造更大的經(jīng)濟效益。
二、實現(xiàn)現(xiàn)代化企業(yè)成本管理控制新策略
（一）精兵簡政，實現(xiàn)擇優(yōu)式的人力資源管理
要想使企業(yè)的管理成本得到有效的控制，就必須注重企業(yè)的人力資源管理，人力資源管理部門作為企業(yè)的重要部門之一，關(guān)乎著企業(yè)的發(fā)展，對企業(yè)良好發(fā)展具有重要的作用。所謂的精兵簡政，就是通過對各部門的了解與分析，對其有關(guān)的管理、工作能力的進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)度，減少相關(guān)部門人數(shù)的同時，提高員工的工作能力和綜合素質(zhì)，節(jié)省企業(yè)一部分開支，使員工的工作效率得到了提高。通過這樣的方式，不僅加強了管理能力，也使企業(yè)的經(jīng)濟效益得到了顯著提高。比如，企業(yè)可以把一些關(guān)聯(lián)密切的部門合并到一起，也可以把那些工作相對輕松的部門予以合并，同時還可以采取競爭上崗和裁員的方式方法，注重對能力突出員工的培養(yǎng)，既可以提高員工的工作能力，又能為那些業(yè)務(wù)能力好的員工提供良好的平臺，使員工的能力得到施展的同時，又為他們提供更好、更長遠(yuǎn)的發(fā)展機會，更為其薪金待遇提高提供路徑。人資管理是成本管理的重要方面，需要得到重視。
（二）實現(xiàn)現(xiàn)代信息科學(xué)化的企業(yè)財務(wù)管理
隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息化技術(shù)應(yīng)用于我們生產(chǎn)、生活的各個領(lǐng)域，要想實現(xiàn)對企業(yè)的現(xiàn)代化的管理，必須運用信息化技術(shù)對企業(yè)成本進行管理，使企業(yè)的成本管理與控制走向數(shù)字化。財務(wù)管理工作是企業(yè)管理的重中之重，其包括貨幣資金的核算、往來結(jié)算、工資核算以及貨幣資金收支的監(jiān)督等等方面，所有重要信息、數(shù)據(jù)都是財務(wù)管理的范疇，由此可見，對于企業(yè)的財務(wù)管理方面，實行現(xiàn)代化的信息管理非常有必要。關(guān)于財務(wù)的工作方面，為了使企業(yè)財務(wù)管理更加透明化、清晰化，有關(guān)的財務(wù)工作人員，可以將整理、統(tǒng)計的繁瑣、復(fù)雜的數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)變成那些既簡單又明了的數(shù)據(jù)進行信息化存儲，既優(yōu)化了企業(yè)的財務(wù)管理質(zhì)量，又控制了企業(yè)的成本。加之，做好精兵簡政的實施，使企業(yè)在人員、物資以及成本各方面都得到了有效的控制，使企業(yè)逐步邁向現(xiàn)代化管理的正軌，為企業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展指明了方向與道路。
（三）新型管理人才和現(xiàn)代化高素質(zhì)員工的培養(yǎng)和引進
當(dāng)前的市場競爭日益激烈，一個企業(yè)要想在激烈的競爭中脫穎而出，必須依靠人才，必須加大?θ瞬諾吶嘌?力度。廣大員工是企業(yè)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。企業(yè)要想使員工的各方面能力和素質(zhì)得到提高，就必須注重對員工有效管理，加大其專業(yè)的培訓(xùn)。關(guān)于培訓(xùn)方面，企業(yè)需要支出一部分的費用，從短期內(nèi)看似對企業(yè)的發(fā)展有一定影響，增加了其成本支出，但是，從企業(yè)的長遠(yuǎn)利益來看，只有員工通過培訓(xùn)，其業(yè)務(wù)能力和水平才能夠得以提高，才能夠?qū)ζ髽I(yè)的生產(chǎn)水平和經(jīng)濟效益產(chǎn)生促進作用。作為企業(yè)，要通過提高對員工的培訓(xùn)與管理，注重選拔那些各方面能力都比較突出的員工作為企業(yè)的儲備人才，要充分提高對他們的重視，加大對人才的培養(yǎng)，從員工的角度進行問題的解決，讓職工能夠真正融入到企業(yè)發(fā)展之中，為企業(yè)創(chuàng)造更多的效益。此外，企業(yè)要想更加長遠(yuǎn)的發(fā)展，就必須注重人才的引進，尤其是高端人才的引進。一個企業(yè)要想走得更加長遠(yuǎn)，就必須注重對高端人才的引進，提高對人才的要求，提高人員的門檻標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路，這是由當(dāng)前市場競爭決定的。