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【關(guān)鍵詞】 急性白血病;早幼粒細胞;維甲酸;三氧化二砷;護理
急性早幼粒細胞白血病(APL)為急性白血病的一種特殊類型,占成人急性髓系白血病的10% ~15%,臨床以嚴重出血為特征,曾是急性白血病最易致死亞型。自從1986年及1992年我國先后應(yīng)用全反式維甲酸(ATRA)和三氧化二砷(As2O3)治療急性早幼粒細胞白血病(APL)以來,APL的完全緩解率(CR)已達85%~90%。觀察了大量病例研究結(jié)果顯示,ATRA合用或不合用化療的CR率已高達92%~95%,5年存活率已達60%~70%[1]。但以上治療方案都未能根除APL白血病細胞克隆。我科從2010年1月至2012年1月采用ATRA聯(lián)合As2O3治療急性早幼粒細胞白血病24例,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料 APL患者24例均為本科住院患者,經(jīng)骨髓形態(tài)學及組織化學染色檢查確診,符合血液病診斷標準[2]。其中初治22例,復(fù)發(fā)2例;男14例,女10例;年齡16~60歲。所有患者按FAB分型均為M3a。發(fā)病時血常規(guī):白細胞0.41~8.26×109/L,血紅蛋白50~116 g/L,血小板7~76×109/L,骨髓異常早幼粒細胞比例0.58~0.96。6例患者合并凝血異常, 4例患者治療前已有感染發(fā)熱,所有患者治療前無肝腎功能及心電圖異常。
1.2 治療方法 ATRA 25 mg/m2d分2~3次口服;As2O30·1%注射液10 ml加入0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注,維持3~4 h,同時應(yīng)用保肝藥,直至完全緩解。治療過程中監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標,當白細胞>10×109/L時,加用柔紅霉素30~40 mg/m2d連用3 d;血紅蛋白
1.3 療效判斷標準 根據(jù)張之南主編《血液病診斷及療效標準》進行評價[2]。
2 結(jié)果
2.1 療效 24例患者22例獲得CR,其中2例為經(jīng)ATRA治療后復(fù)發(fā)患者。1例于治療第4天因腦出血死亡。22例患者獲得完全緩解時間為23~33d,平均28.5d。
2.2 白細胞變化 18例(75%)在治療中WBC升至10×109/L以上,最高達22.6×109/L。WBC開始增高的時間為第2~16天,平均10.2 d。加用化療后WBC
2.3 不良反應(yīng) 6例(25%)患者在治療中出現(xiàn)肝功能異常,2例(8.3%)ALT高達423 U/L。出現(xiàn)肝功能異常的平均時間為治療第13.2天(第6~18天)。ALT在As2O3減半量或停藥并靜脈滴注保肝藥后多在1周內(nèi)恢復(fù)正常。3例(12.5%)患者在口服ATRA 3 d后出現(xiàn)頭痛。70%患者有口唇干燥,均無潰瘍。消化道反應(yīng)6例(25%),1例(4.2%)死亡。
2.4 出、凝血改變 7例(29.1%)患者初發(fā)時伴有凝血功能異常,表現(xiàn)為PT、APTT、TT延長、D-二聚體(+)、FIB減少,均在治療第1~7天(平均第5.6天)時恢復(fù)正常。2例(8.3%)出現(xiàn)牙齦滲血、皮膚大片瘀斑,經(jīng)治療后癥狀緩解。1例(4.2%)患者As2O3治療1周內(nèi)因血小板減少,頭痛并發(fā)顱內(nèi)出血死亡。
3 護理
3.1 心理護理 向患者講解三氧化二砷治療白血病的優(yōu)點及可能出現(xiàn)毒性反應(yīng),指導(dǎo)患者學習防止毒副反應(yīng)的方法和自我護理注意點,使患者有充分思想準備和心理調(diào)試能力,正確對待不適。讓患者認識到化療藥物產(chǎn)生副作用同時,已對腫瘤細胞起到殺傷和抑制作用。使用鼓勵性語言,以增強患者治療信心,減少或消除恐懼心理。
(1)教學對象是大一新生。大一學生主要學習的是《大學英語》、《高等數(shù)學》、《計算機基礎(chǔ)》等通識教育課程,接觸的第一門專業(yè)課程就是《工程管理概論》。《工程管理概論》一般安排在大一下學期。作為學生入校后的第一門專業(yè)課程,勢必在整個專業(yè)教學體系中起著重要的先導(dǎo)作用,引導(dǎo)完全外行的學生認識工程、工程管理和工程管理專業(yè),清楚地了解工程管理的專業(yè)特點、專業(yè)內(nèi)容,培養(yǎng)其專業(yè)興趣,明確專業(yè)學習目的,為今后的大學學習做出合理的安排和考慮,甚至對將來的就業(yè)和執(zhí)業(yè)也會形成初步的思考。
(2)涉及知識面廣,概括性強。由于"工程管理"本身是一門交叉學科,涉及工程技術(shù)、管理、經(jīng)濟和法律等專業(yè)知識,而《工程管理概論》課程主要介紹工程、工程管理和工程管理專業(yè)的相關(guān)知識。該課程針對工程管理專業(yè)的特點,歸納了工程管理專業(yè)的各相關(guān)知識,課程涵蓋內(nèi)容多,涉及知識面廣,包括工程材料、工程結(jié)構(gòu)、工程施工、工程力學等工程技術(shù)知識,包括計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督等管理職能在工程項目中的應(yīng)用,包括工程項目建設(shè)和運營過程中涉及的經(jīng)濟知識、法律知識、計算機技術(shù)和現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用,此外還包括學習方法建議、執(zhí)業(yè)資格認證制度與就業(yè)領(lǐng)域等相關(guān)知識,綜合性很強,教學具有一定的難度。
(3)團隊教學模式。正是由于《工程管理概論》課程涉及知識面廣、概括性強的特點,同時考慮到計算機技術(shù)、工程技術(shù)和管理知識以及相關(guān)法律政策等知識的更新,在《工程管理概論》課程教學中,改變了如其他專業(yè)課程中只有一位教師單獨授課的教學模式,而是采用由工程管理各主要研究領(lǐng)域的幾位專任教師合上該門課程的團隊教學模式,即《工程管理概論》課程不同章節(jié)按照授課教師的專業(yè)特長分別由不同專業(yè)領(lǐng)域的教師授課,讓更多專業(yè)教師及早介人培養(yǎng)學生。這樣,既提高了學生學習的興趣和積極性,使學生提前熟悉和了解本專業(yè)教師的專業(yè)領(lǐng)域和教學風格,而且更重要的是,團隊中的各任課教師對自己專業(yè)領(lǐng)域有較高的造詣,能夠?qū)⑸婕暗膶I(yè)知識的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢傳授給學生,同時通過對講授知識的合理安排也一定程度上避免了與后續(xù)專業(yè)課程的重復(fù)。
(4)課時安排少。新的人才培養(yǎng)方案中,《工程管理概論》教學總學時只有16學時,時間很短,而內(nèi)容較多,如何在教學計劃中合理安排課程知識結(jié)構(gòu),并注重前后知識的銜接,是一個需要重點解決的問題。
2構(gòu)建《工程管理概論》課程體系
根據(jù)工程管理專業(yè)人才培養(yǎng)方案的調(diào)整,《工程管理概論》課程的總學時由以前的32學時減少到16學時,因此教學計劃也應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整。根據(jù)《工程管理概論》課程的特點,構(gòu)建了新的課程體系,以滿足課程的教學目標和要求。
(1)導(dǎo)論,包括工程和管理兩大內(nèi)容。其中工程的基本概念包括工程的起源與發(fā)展、定義、分類、工程系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、工程相關(guān)學科專業(yè)的結(jié)構(gòu)和工程相關(guān)企業(yè)和建筑業(yè)。管理的基本概念包括管理的起源與發(fā)展、定義及基本職能。重點知識是工程的定義、分類和系統(tǒng)結(jié)構(gòu),管理的基本職能,同時了解工程在國民經(jīng)濟和社會生活中的地位。宜安排2個學時。
(2)工程管理概述,內(nèi)容包括工程管理的基本概念、工程管理的歷史沿革和主要發(fā)展趨勢、工程管理的行業(yè)特點和參與主體、建設(shè)項目的生命周期和建設(shè)程序。將"工程管理的主要發(fā)展趨勢"和古代、近代、現(xiàn)代的工程管理發(fā)展放在一起,使學生對工程管理的整個發(fā)展及特點有個全面的了解和把握,并形成對比,加深認識,同時對將來的專業(yè)研究有個初步的思考,激發(fā)專業(yè)學習興趣。重點知識是工程管理的定義、內(nèi)涵、特點,工程管理的職能和主要任務(wù),工程管理的建設(shè)程序和生命周期,同時了解并熟悉其他內(nèi)容。宜安排2個學時。
(3)工程管理專業(yè)人才培養(yǎng)和教學體系,內(nèi)容包括工程管理專業(yè)發(fā)展沿革、工程管理專業(yè)培養(yǎng)目標、教學體系與教學安排、主要課程課程設(shè)置以及學習方法建議。在講解這一章的內(nèi)容時,尤其要注意和實際情況結(jié)合起來。比如教育部在2012年《普通高等學校本科專業(yè)目錄》中對"工程管理"的專業(yè)代碼、專業(yè)方向和學士授予類型做了相應(yīng)的調(diào)整:專業(yè)代碼改為120103;將房地產(chǎn)開發(fā)與管理、工程造價從工程管理專業(yè)中分離出來,這樣工程管理專業(yè)涉及的專業(yè)方向就縮小了;工程管理專業(yè)依據(jù)各學校的情況可選擇授予管理學或者工學學士學位,因此培養(yǎng)目標、教學體系與主要課程應(yīng)結(jié)合新的專業(yè)目錄以及學校制訂的新的工程管理專業(yè)人才培養(yǎng)方案進行講解。同時在這一章中還應(yīng)介紹工程管理"四個平臺"體系結(jié)構(gòu)及其構(gòu)建的必要性,避免下一章各個專業(yè)教師分別講授各平臺知識的孤立、零散,有助于學生全面了解專業(yè)課程體系。此外,"學習方法建議"這一部分知識也是必需的,首先學好公共基礎(chǔ)課程和專業(yè)基礎(chǔ)課程,注重技術(shù)、經(jīng)濟、管理和法律各方面知識的融合,同時增強專業(yè)實踐技能的培養(yǎng),使學生樹立正確的學習觀,遵循學習規(guī)律,掌握有效的學習方法。宜安排2個學時。
(4)工程管理的四大支撐平臺,分為技術(shù)平臺、管理平臺、經(jīng)濟平臺和法律平臺,具體包括技術(shù)平臺涉及的工程力學、工程材料、工程結(jié)構(gòu)、工程施工等知識;計劃、協(xié)調(diào)、組織、控制和監(jiān)督等管理職能在工程項目中的應(yīng)用;工程項目的經(jīng)濟性和適用性;我國工程相關(guān)法律體系,如與工程相關(guān)的重要法律、重要法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范,工程管理體制和制度等。重點知識是工程管理專業(yè)的工程技術(shù)平臺、管理平臺、經(jīng)濟平臺和法律平臺體系結(jié)構(gòu)及各自發(fā)揮的作用,即必要性。對后續(xù)會涉及到的專業(yè)課程,如工程力學、工程結(jié)構(gòu)、工程材料等,只強調(diào)課程設(shè)置的目的和作用,盡量避免知識的重復(fù)。宜安排8個學時,每個平臺2個學時。
(5)工程管理執(zhí)業(yè)資格認證制度與擇業(yè)導(dǎo)向,內(nèi)容包括工程管理執(zhí)業(yè)資格認證制度、工程管理行業(yè)人才的需求、工程管理行業(yè)擇業(yè)導(dǎo)向。重點了解和把握工程管理相關(guān)執(zhí)業(yè)資格的類別及資格認證的主要程序,工程管理專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)職位的基本情況和主要要求等。通過了解工程管理的人才需求和執(zhí)業(yè)資質(zhì)制度,有助于加強學校專業(yè)教育與市場需求和人才要求的有機結(jié)合,有助于學生把握就業(yè)的主動性,以提高將來畢業(yè)后適應(yīng)市場需求的能力。宜安排2個學時。
3《工程管理概論》課程體系改革中的幾點建議
(1)教學內(nèi)容的講解中,首先要注重基本概念的講解?!豆こ坦芾砀耪摗氛n程的教學目標主要是為學生提供工程管理的基本概念和方法,初步樹立專業(yè)思想,激發(fā)專業(yè)學習興趣,建立熱愛工程管理專業(yè)的感情和對工程管理行業(yè)的責任心,為今后積極主動地學好專業(yè)課程和培養(yǎng)自主學習的能力打下思想基礎(chǔ)。在課程的講解中,對涉及的專業(yè)術(shù)語和概念盡量以科普教育的言簡意賅的教育方式進行講解,對概念進行形象化的講解。其次注重專業(yè)課程的地位和作用的講解。對工程管理專業(yè)教學體系中的主要課程以及四大平臺涉及的后續(xù)專業(yè)課程,比如技術(shù)平臺涉及的工程施工、工程力學、工程結(jié)構(gòu)等專業(yè)知識進行介紹時,一般僅限于對其在整個專業(yè)課程體系中的地位、作用及其有別于其他課程的特殊性加以介紹,不涉及這些課程的具體內(nèi)容,注重與這些后續(xù)專業(yè)課程之間的交叉和銜接,避免內(nèi)容的不必要的重復(fù)。再次就是注重四大平臺結(jié)構(gòu)的介紹和融合。工程管理專業(yè)理論及技術(shù)體系的一個顯著特點,就是專業(yè)知識體系是由工程技術(shù)、管理、經(jīng)濟和法律四個平臺的理論及實踐知識構(gòu)筑而成。在教學計劃安排中分別由四位專業(yè)教師講解,分別孤立地講解,必然會造成學生知識的零散和孤立,因此在工程管理專業(yè)教學體系這一部分知識講解中,應(yīng)同時介紹這四大平臺結(jié)構(gòu)、四大平臺體系在工程管理中的重要作用。四大平臺分別介紹完之后,根據(jù)課堂安排,進一步介紹四大平臺體系的相互融合關(guān)系,使學生了解其相互聯(lián)系和區(qū)別,以加強學生對工程管理專業(yè)教學體系的全面了解和把握。最后是注重專業(yè)知識的更新,注重對工程管理未來發(fā)展趨勢的介紹。專業(yè)知識更新迅速,作為專業(yè)引導(dǎo)課程,需及時將專業(yè)的最新發(fā)展狀況介紹給學生,使學生清楚地了解本專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀和未來趨勢,以調(diào)動學生學習的積極性和主動性,引導(dǎo)學生積極思考,自主學習。同時提醒學生通過網(wǎng)絡(luò)等其他方式進一步了解工程管理的現(xiàn)狀發(fā)展,探索專業(yè)未知領(lǐng)域,以激發(fā)學生專業(yè)學習熱情。
(2)加強團隊教師的交流。由于團隊的專業(yè)教師中,最少的教師只負責2學時的教學,而最多的也只講解4學時。各專業(yè)教師分別講授各自部分內(nèi)容,有可能造成對學生的過程管理和平時成績的考核不統(tǒng)一或不連貫,也不利于對學生的了解和熟悉,因此應(yīng)加強團隊教師的相互交流。可利用專業(yè)教研活動或其他方式,召開《工程管理概論》任課教師交流會,共同交流確定教學計劃的安排,相互了解學生的學習情況、管理情況和考核情況,相互了解具體的教學內(nèi)容。在引用典型案例或身邊案例教學時,應(yīng)分別從不同知識角度加以分析,盡量避免知識的重復(fù)。
(3)教學方法和教學手段上,注意可操作性及先進性?!豆こ坦芾砀耪摗方虒W中宜采用多種教學方法和手段組織教學活動,如案例教學、多媒體及網(wǎng)絡(luò)輔助教學、"討論式"教學等。既可以市場為導(dǎo)向,依托實際工程項目,也可以國內(nèi)外工程管理領(lǐng)域具有代表性的典型案例教學為切入點,進行案例教學;既可以采用工程錄像、幻燈片、圖片等教學手段在課堂上進行講授,也可以課后對學生進行總結(jié)、輔導(dǎo)和答疑,還可以給學生提供一些網(wǎng)絡(luò)教學資源,供學生自學,以全面、深入地了解專業(yè)知識。